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重症肺炎治疗进展 金华医学院 龚国良.

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1 重症肺炎治疗进展 金华医学院 龚国良

2 界定标准(CAP或HAP) 意识障碍。 呼吸频率>30次/分。
PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,须行机机械通气治疗。 血压<90/60mmHg。 胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大等于或>50%。 少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

3 主要病原菌变迁 社区获得性肺炎(CAP):肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。
医院获得性肺炎(HAP):多重耐药的绿脓杆菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或其他严重耐药的肠杆菌属细菌。

4 常见耐药菌 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) 青霉素中介耐药的肺炎链球菌(PISP) 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE) 产ESBL的肺炎克雷白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌(对青霉素及第1、2、3代头胞菌素类抗生素耐药) 产AmpC酶的肠杆菌属(如阴沟肠杆菌)、弗劳地拘橼酸杆菌、铜绿甲单胞菌属(对头酶素、第2、3代头胞菌素、单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药) 易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌 耐万古霉素肠球菌(VRE) 对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌

5 病原学诊断 标本:咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等。 • 痰标本:采集——用抗生素前、嗽口、 深部咳痰
• 痰标本:采集——用抗生素前、嗽口、 深部咳痰 送检——尽快,不得超过2h 实验室处理——以合格标本接种于培 养基 • 检测结果判断

6 抗生素治疗新策略 最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略 1. 在获得培养结果之前,早期给予广谱抗生素
最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略 在获得培养结果之前,早期给予广谱抗生素 联合治疗,并要求覆盖所有可能的致病菌。 一旦获得细菌学诊断,这种超广普治疗方案 应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱 的抗生素治疗。 抗生素应用干预策略 抗生素序贯疗法

7 抗菌治疗疗程 应个体化,其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。
一般建议疗程: 流感嗜血杆菌 天; 肠杆菌科细菌和不动杆菌 天; 军团菌、支原体 天; 铜绿假单胞菌 天; 金葡菌 天

8 抗菌治疗后评价和处理 初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1.治疗有效:体温下降,呼吸道症状也 可有改
善。白细胞恢复和X线病灶吸收 一般出较迟 。 有效者:仍维持原有治疗(不一定考虑痰 病原学检查结果如何) 2.治疗无效:初始治疗72小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。

9 治疗无效的原因和处理: 1. 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理: 结合痰培养结果并评价其意义,调整抗 菌药物, 并重复病原学检查 2. 特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子虫等) 处理:重新分析有关资料并进行相关检查, 明确诊断,调整治疗方案 3. 出现并发症(如脓胸)或存在影响疗效的宿 主因素(如免疫损害) 处理:进一步检查和确诊,进行相应治疗 4. 非感染性疾病误诊为肺炎

10 重症肺炎治疗中的几个问题及对策

11 ESBL问题 ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第1、2、3代头孢菌素不敏感。

12 对策: •• 开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLs的检测工作。 •• 合理使用抗生素,尤其要合理使用、严格控制第3代头孢菌素及其他广谱ß-内酰胺类抗生素的应用。 •• 治疗:碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的抗生素

13 细菌生物被膜问题 • 细菌一旦形成生物被膜后,对多种抗生素耐药。 • 生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。
• 细菌一旦形成生物被膜后,对多种抗生素耐药。 • 生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。 易形成生物被膜的细菌:绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。 易形成生物被膜病的宿主:支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化

14 防治措施: •• 使用抗感染导管,可预防生物被膜的形成。 •• 14、15圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。 •• 对已形成的稳态的生物被膜,需用能穿透生物被膜的抗菌药物,如:氟喹诺酮类、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。

15 AmpC酶问题 多重耐药,AmpC酶对头霉素、第2、3代头孢菌素、单环类的氨曲南、酶抑制剂等耐药。
治疗: 避免使用第2、3代头孢菌素。碳青酶烯类和第4代头孢菌素(头孢砒肟)有效。

16 其他 MRSA和MRSE:多重耐药。治疗用万古霉素 嗜麦芽窄食假单胞菌:多重耐药,包括泰能。治疗用特美汀、SMZ、环丙沙星
耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)和青霉素中介耐药的肺炎链球菌(PISP):对青霉素耐药或中介耐药。PISP所致肺炎用大剂量青霉素治疗;PRSP可用头孢曲松、头孢噻肟、泰能、头孢吡肟、氟喹诺酮类和万古霉素治疗。

17 临床病例

18 患者郑某,女,64岁,家庭妇女。住院号41538,于2000年11月26日入院。
主 诉:发热、咳嗽5天,进行性呼吸困难1天。 现病史:患者5天前受凉后发热,T39°c,伴咳嗽,无 痰,乏力,摄胸片未发现异常,在当地县医 院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草 +感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸 困难,并进行性加重,摄胸片发现“两下肺炎” ,改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无 效而转我院。有糖尿病史20年。 入院时体检:意识模糊,T39.8°c,呼吸40次/分,BP 80/40mmHg, 唇绀,两肺湿罗音。心率126次 /分,律齐,无病理性杂音。腹部无殊。

19 <接上页> 痰涂片:革兰氏阴性杆菌 血常规:白细胞 24.1×10^9/L,粒细胞 96.6%。
动脉血气:PH 7.513, PCO2 18.5, PO2 54mmHg HCO mmol/L, SaO2 82.4% ( PO2/FiO2=108mmHg)

20 胸 片(2000年11月21日)

21 胸片(2000年11月25日)

22 问题1:该病人的诊断是什么?

23 诊断:重症CAP并发ARDS 诊断依据: 1. 急性起病,高热伴咳嗽5天,进行性呼 吸困难1天。 2. 意识模糊,呼吸频率40次/分,两肺湿 罗音,BP 80/40mmHg。 3. PaO2 54mmHg , PaO2/FiO2=108 4. 胸片:两侧肺炎,多肺叶受累。

24 问题2:选用何种抗生素治疗?

25 泰能+左氧氟沙星 理由: 1.患者系重症肺炎 2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌 3.曾用头孢他定(第三代头孢)治疗72h 无效,考虑细菌耐药(产ESBL或AmpC 酶)

26 治疗经过 11月26日:泰能+左氧氟沙星 机械通气+抗休克+营养支持 痰培养、血培养
11月30日:神志清,T38.6°C左右,咽拭子涂片见白色念 珠菌,考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌 感染可能,改用特美汀+氟康唑 12月1日: 痰培养:嗜麦芽窄食单胞菌 12月5日: T37.2°C,两肺湿罗音明显减少,撤呼 吸机 12月10日:痊愈出院。

27 胸片(2000年12月5日)

28 胸片(2000年12月9日)

29 结 论 早期、及时、正确的诊断,可提高重症肺炎的治愈率。 对重症肺炎的最初经验性治疗应采取“猛击”,可降低死亡率。
结 论 早期、及时、正确的诊断,可提高重症肺炎的治愈率。 对重症肺炎的最初经验性治疗应采取“猛击”,可降低死亡率。 合理应用抗生素,采取抗生素应用干预策略,是降低细菌耐药率的重要措施之一。

30 谢谢大家!


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