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眩 晕 医科大学附属中医医院内科教研室 林雪.

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1 眩 晕 医科大学附属中医医院内科教研室 林雪

2 一.概述 1.定义:眩,指眼花,晕,指头晕,因临床上头晕与眼花常同时并见,故合称为‘眩晕”。轻者闭目可止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐;汗出等症状。严重者可突然昏倒。 2.别名:在古医籍中,尚有眩冒”、‘头眩”、“头风眩”、“旋运”等,皆为本病之别名。

3 3.历史沿革 (1)《内经》认为,无论虚、实,皆可导致眩晕。在脏腑归属上,《素问.至真要大论》认为:“诸风掉眩,皆属于肝”
在病性归属上,《灵枢.卫气篇》认为:“上虚则眩”。, 在发病原因上,《素问·六元正纪大论》则说“木郁之发……甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆”。这些理论为眩晕病的辨证论治奠定了理论基础。 (2)汉代张仲景在对眩晕病病因病理的认识以及辨证施治上,在《内经》基础上进行了发挥,他认为痰饮是眩晕发病的原因之一。’ (3)唐代,对眩晕病的病因病机分析、辨证施治、饮食宜忌等都有了较为详细的论述。在前人对本病认识的基础上,王焘于《外台秘要》一书中记述了治疗“头风眩方”九首,“头风旋方”七首。他还提出了本病患者在饮食上要忌食猪肉,冷水,生菜、桃李、海藻等物,对本病在生活调养上也有一定参考意义。

4 (4)宋代以后,对眩晕病的病因、症状和治疗等又进行了许多补充。严用和于《重订严氏济生方·眩晕门》中第一次指出外感风、寒、暑、湿,皆可导致眩晕,但严氏所论外感病证中,“眩晕”其实是作为一个症状出现的,也就是说‘眩晕”并非主要证候,当需识之。从严氏所制的治眩晕方剂来看,如阳虚中寒入脑方、中暑眩晕方等,也很能说明这一点。但是,严氏提出的“七情内伤”致眩说,即补充了前人之未备,又符合医疗实践。宋《圣济总录》认为:由于风邪入中,干忤经络,使五脏六腑精气不能上养诸窍,遂可致眩。 (5)金代的刘完素和张子和对本病也有论述。刘氏从五运六气的太过不及提示了眩晕病的发病原因,为我们临床诊治此病提供了一定的理论依据。张子和《儒门事亲》主张痰实致眩的。他所使用的吐法治眩也是独具慧眼的。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说,除痰火外,丹溪亦阐述了淫欲过度,吐衄崩漏等因虚致眩的机理。

5 (6)明·虞抟《医学正传·眩晕》观体质而辨治的思想,虽不能尽概眩晕病之全,但也能为我们对本病的论治提供一定的参考依据。这个时期的周之干着重从五脏虚弱论述眩晕病的发病。在治疗上,他主张脾虚者用四君子汤加半夏、天麻,肾虚者用六味汤加人参,血虚火升而晕可用芎归芍药汤,肝木无制而晕则用黄芪建中汤以助气血生化之源。在因虚致眩的论述和治疗上,周氏是比较全面的,并有一定的突破,为后世对本病虚证的诊治提供了有益的辨证思路和治疗方法。 (7)张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上,对下虚致眩作了论述。在本病的认识上,景岳总结得非常全面。张氏以阴阳为纲,论述眩晕病的成因病理,又以阴阳互相依存的原理确定对本病的治疗方法,实是难能可贵。其中最有益的提示是,“伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根’。从这个角度出发,在临证之时,不仅要着眼于病变局部,而且还要考虑到人体是一个有机整体。他在强调“虚’的同时,并不忽视致病原因及其病理产物的消除。总之,这个时期的医家对本病的症、脉、治及理、法、方药治疗的认识已进一步完善。

6 (8)到了清代,对本病的认识更加全面,直至形成一套完整的理论体系。李中梓在《证治汇补》中将本病分门别类,其论述亦较精当。从病因到外候,由病理至方药,他都作了阐述。其中的“鹿茸肾气丸”治疗肾气衰弱所致的眩晕,又补出了前人之所未备。何梦瑶、沈金鳌两家着重强调“风火相煽”导致眩晕的理论,罗国纲则从虚论治,它法只为治标。林佩琴指出由风火所致眩晕的治疗与一般外感风火“大异”,此论把内生的病理的“风、火”与外感六淫之风、火区别开来,施以不同的治法,实为本书之精当之处,清末医家如唐容川、雷大震、怀抱奇、程曦等,对本病均有较好的论述。 总之,关于对本病理法方药的认识,以《内经》、仲景学说为源,历代渐有发展,使其日趋完善。

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8 4.讨论范围: 本篇所讨论的仅是内伤引起的眩晕西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合症,神经衰弱等病,临床表现以弦晕为主要症状者,可参照本病进行辨证论治。

9 二.病因病机 1.病因 (1)情志所伤 恼怒过度,导致盱气郁结,化火上逆,或伤肾阴,阴虚阳亢,忧思伤脾,气血乏源,日久清窍失养,均可发生眩晕,同时气郁化火生痰,上蒙清窍亦可致眩 (2)饮食所伤 饥饱失宜,过食寒凉,损伤中气,气血生化乏源,遂致清窍失养而眩晕。如果脾胃运化功能失常,则聚水生痰,上蒙清窍亦可致眩。在辨饮食所伤时,需考虑体质因素,一般瘦而黄者多阴血虚,胖而白者多气虚痰湿。 (3)失血 外伤、吐衄、崩漏、便血或新产之后出血过多等,均可直接引起气血虚弱而致眩晕。正如龚廷贤在《寿世保元·眩晕》中所说;“吐衄崩漏,肝家不能收摄荣气,使诸血失道妄行,此眩晕之生于血虚也”。 (4)劳倦过度 劳倦过度或不时御神,或淫欲过度,房室不节,损伤肾精,精气不足髓海空虚面眩。除了上述原因外,汗,吐、下太过以及痰饮、病后调养失当等,亦可导致眩晕。

10 2.病机 上述原因引起眩晕,临床发病以虚者居多。其次,由于痰浊阻遏,或化火上蒙,亦可形成眩晕。现归纳如下: (1)肝阳上亢
素体阳盛之人,肝阳偏亢,亢极化火生风,风升火动,上扰清窍,则发为眩晕,若长期忧郁恼怒,盱气郁结,郁久化火;使肝阴暗耗而阴虚阳亢,风阳升动,上扰清窍,而致眩晕,如肾阴素亏或纵欲伤精,肝失所养,以致肝阴不足,阡阳上亢,发为眩晕,此所谓“水不涵木’是也。 (2)气血亏虚 久病不愈,耗伤气血,或失血之后,虚而不复,或思虑劳倦,使脾胃虚弱而气血生化乏源,以致气血两虚,气虚则清阳不展,血虚则脑失充养,皆能导致眩晕。

11 (3)肾精不足 肾为先天之本,藏精生髓,聚髓为脑。所以脑为髓海而赖肾精充养。若先天不足,禀赋虚弱而后天又失于调摄,肾精尔充,或老年肾亏,精虚髓减,或久病伤肾,肾精虚少,或纵欲过度,肾失封藏,以致肾精亏耗,不能生髓充脑,脑失所养,则发为眩晕。 (4)痰湿中阻 脾主运化水谷,又是生痰之源。若嗜酒肥甘,饥饱无常,或思虑劳倦,伤及于脾,使脾失健运,水谷不能化为精微,聚湿生痰,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,蒙闭清窍,发为眩晕。若痰浊郁而化火,痰火上犯清窍,亦可致眩晕加重。

12 总之,在本病的发病机理上,主要是由于情志及饮食所伤、失血、劳倦过度等致病因素的作用,导致机体正气不足。或是脑失所养,或是髓海不足,或是聚湿生痰,皆能导致本病的发生。正虚是本病发生的关键。另外,肝阳上亢导致眩晕的,临床上并不少见,辨证时亦不可忽视。 在本病发展演变上,几个主要的病理方面是统一的,不是孤立的。病情可因人体内外种种因素而相互影响,相互转化。在内在病理相互转化的同时,由于外界因素的影响,如大怒,饮食失节,治疗不当,其基本病理也可发生转化

13 三.辨证施治

14 1.辨证要点 (1)辨发病部位 眩晕虽表现在上,但其病理部位则有不同,就眩晕病的发病部位而言,则以肝、脾、肾三脏失常最为常见。 肝阴不足
肝: 肝阳上亢,有头胀痛,面潮红等兼证。 肝郁化火 痰湿中阻 眩晕头重,兼见呕恶、耳鸣 脾: 兼有食欲不振 气血亏虚 兼见面色咣白,肢体乏力等 肾: 主要表现为肾精不足,多兼有腰疫腿软、耳鸣如蝉等。

15 (2)辨体质: 面白而肥——气虚有痰, 面黑而瘦——血虚有火。 (3)辨虚实:眩晕虽以虚证居多;但挟痰挟火者亦不少见,需辨之: ①病程:新病多实,久病多虚。 ②体质:体壮者多实,体弱者多虚。 ③兼证:呕恶、面赤、头痛且胀多实,体倦、乏力、耳鸣如蝉多虚。

16 2.治疗原则:虚补实泻,调整阴阳。 从阴阳讲,本病的发生多以阴虚阳亢者居多——注意滋阴潜阳。 从虚实讲,虚者以精气居多。 精虚者——填精生髓,滋补肾阴。 气血虚者——益气生血,调补脾胃。 实证以痰火常见。痰湿中阻者——燥湿祛痰。 肝火偏盛者——清旰降火。 虚中挟实,因实致虚者,临证或扶正以驱邪,或驱邪以安正,权衡标本缓急,因机应变。

17 3.证治分类 (1)肝阳上亢 症状及分析: 眩晕耳鸣,头痛且胀——阳亢风动,风火上扰清空。遇劳加重—阳气者,烦劳则张;恼怒加重—干:翠则引动肝阳上冲。面时潮红一肝阳亢盛,邪火上炎。少寐多梦——肝火扰动心神,神不守舍。口苦——肝火上炎,胆汁上逆。舌红苔黄,脉弦细数—肝阳皂奉之征。 治法:平肝潜阳,滋养盱肾 方药:天麻钩藤饮。 方解:天麻驱风潜阳,止目痛,眩晕,钩藤清热熄风,降火,两药平旰潜阳,石决明清肝潜阳,黄芩、栀子清旰泻火,牛膝、桑寄生补益肝肾,茯神、夜交藤养旰血,安心神,益母草清热活血。· 加减:若阴虚较甚,证见舌红少苔、脉弦细数较为瞬摹勤可选加生地,麦冬、玄参、首乌、生白芍等以滋补旰肾之阴。

18 变证 ①肝风内动 本病的肝阳上亢证,最易化火生凤,导致旰风内动,发生中风。轻者表现为手足麻木、肢体震颤、口眼喁斜等,重者则可发为突然昏倒,不省人事,半身不遂,语言不利等。治宜平肝熄风,清热止痉,可用羚羊钩藤汤加全蝎、地龙、蜈蚣、僵蚕等虫类搜风药 ②不寐 若阳亢化火,扰动心神,神不得安则可发生不寐。表现为失眠,性情急躁,目赤口苦等,治宜清肝泻热,佐以安神,可用龙胆泻肝汤加磁石、龙齿等。 总之,对于肝阳上亢型眩晕的辨治,应注意到肝体阴用阳、性刚主动的特点,时时注意阳亢与阴虚的缓急轻重,审其阴阳,辨其虚实,充分体现“善治上者,必求其下”的精神。

19 (2)气血亏虚 症状及分析: 眩晕,动则加剧,遇劳则发——气血不足,脑失所养,劳则气耗,故眩晕加剧。面色咣白,唇甲不华,发色不泽——心主血,其华在面,发为血之余,血虚则失其荣华。心悸失眠——血虚心失其养,心神不宁。神疲懒言,饮食减少——气血虚弱,气虚则失其温运,血虚则失其滋养。舌淡,脉细弱——气血两虚之征。 治法:补养气血,健运脾胃。 方药:归脾汤。 方解:白术健脾,茯苓安神,脾健则气血生化有源,黄芪益气生血,当归补血活血,系当归补血汤,以补气生血,桂圆肉补血养心,人参大补气血,枣仁、远志养血安神,木香调理气机,健运脾胃,甘草调和诸药。 加减;若气虚而卫阳不固,自汗时出者,可加防风、浮小麦以益气固表止汗。若气虚湿盛,伴有泄泻或便溏者,重用茯苓、白术,加薏苡仁,泽泻,炒扁豆,当归炒用。

20 (3)肾精不足 症状及分析: 眩晕、耳鸣、精神萎靡——精虚不能生髓,髓虚不能充脑,脑失所养。失眠、多梦、健忘——肾精不足,不能上济心阴,心肾不交,神不守舍。腰膝酸软——精虚髓减,肾失充养。遗精——肾虚则精关不固。兼证:五心烦热——肾阴偏虚,阴虚则生内热。舌质红、脉沉细数——阴虚内热之征。四肢不温,形寒怯冷——肾阳偏虚,阳虚则失于温养。舌质淡,脉沉细无力——阳虚有寒之征。 治法:补肾填精。偏阴虚者兼滋阴,偏阳虚者兼温阳。、 方药:偏阴虚者——左归丸汤剂,偏阳虚者——右归丸汤剂。 方解:左归丸——熟地、萸肉、山药滋阴补肾,枸杞子、菟丝子补肝肾,鹿角霜助肾气,三药生精补髓,牛膝强肾益精,引药入肾,龟版胶滋阴降火,补肾壮骨。 右归丸——肉桂、附子温补肾阳,杜仲补肾壮阳,强筋健骨,熟地滋阴,山萸肉 涩精,山药健脾,三药补肾,枸杞子,菟丝子补旰肾,鹿角胶助肾气,三药生精补髓,当归补血生精。

21 (4)痰浊中阻 症状及分析: 眩晕、头重如蒙——脾失健运,痰湿上逆,蒙蔽清窍。胸闷,恶心——痰浊中阻,浊气不降,胸阳不展。食少,多寐一痰湿内盛,脾阳不振。舌苔白腻,脉象濡缓——痰湿中阻之征。 治法:燥湿祛痰,健脾和胃。 方药:半夏白术天麻汤 方解:陈皮理气健脾,半夏降逆止呕,二药燥湿化痰,茯苓利水渗湿,白术燥湿利水,二药健脾祛湿,天麻、蔓荆子熄风止眩,、甘草,生姜,大枣健脾和胃,调和诸药。

22 四.转归预后: 1.病情轻者,治疗护理得当,预后多属良好。 2.病重经久不愈,发作频繁,持续时间长,病情重,则难以根治。 3.在发作期间,应密切注意有无神志方面的症状,如有,则应考虑有发生中风的可能。 4.对肝阳上亢及痰浊中阻型眩晕患者,应定期检查血压,以利早发现、早治疗,防止中风。

23 五.预防与调摄 1.气血虚及肾精不足型眩晕患者,宜食营养丰富而易于消化的食物,如蛋,豆,乳等。 2.痰浊中阻型眩晕患者少食肥腻之品。 3.加强体育锻炼,并做到持之以恒。

24 六.小 结 1.眩晕是常见的病证,其发病的原因甚多,除了外感致眩不在本篇讨论范围外,其它致病因素均能引起眩晕。其发病机理虽较复杂,但归纳起来,不外风、火、痰、虚四个方面。 2.临床发病,各种证型既可单独出现,也可相互并见,临床以本虚标实者为常见。关于本病的辨证治疗所需要注意的几个问题,现简述如下: ①注意调旰 本病的发生与肝脏失调关系密切,尤其是旰之阴虚阳亢,极易导致本病的发生,所以在进行辨证治疗时,应密切注意有无肝之病证,或养肝,或平旰,随证施治。 ②强调补虚 因本病大多为本虚标实所致,故在治疗时,需强调补凰除气血虚弱及肾精不足两证需要补虚外,肝阳上亢证和痰浊中阻证亦不可忽视对于补虚的应用,或滋补阡肾之阴,或益气健脾。 ③不忘祛痰,古人有“无痰不作眩”的论述,故在治疗本病时,应注意痰湿。 ④补虚不忘通行“气以通为补,血以和为顺”,故补气血时应注意行气活血。

25 思考题: 1、试述眩晕与中风、痫病的鉴别诊断要点。。 2、简述“五痰补作眩”和“无虚不作眩”的病机含义。

26 谢谢 请各位同学课后注意复习!


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