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第十二章 乳房疾病病人的护理.

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1 第十二章 乳房疾病病人的护理

2 课堂目标: 掌握 急性乳房炎的病因与身体状况的评估、预防措施与护理要点;乳房癌病人的身体状况评估、转移征象的观察、并发症的护理以及术后康复指导;乳房良性肿瘤的鉴别。 熟悉 乳房癌的病理分型、术后并发症的观察与护理、功能锻炼的方法。 了解 乳房疾病的不同致病因素、临床特点、预后及治疗原则。

3 第一节 急性乳房炎病人的护理 第二节 乳房癌病人护理 第三节 乳房良性肿瘤病人的护理

4 第一节 急性乳房炎病人的护理 概述 急性乳房炎是指乳房的急性化脓性感染,多发生于产后哺乳期的妇女,尤以初产妇多见,好发于产后3~4周。
病因 哺乳期妇女产后抵抗力下降 乳汁淤积 乳头破损和细菌侵入有密切关系 致病菌 金黄色葡萄球菌,少数为化脓性链球菌 临床主要表现 局部炎性肿块

5 病理 细菌从乳头入侵后沿淋巴管蔓延到乳腺组织及其间的结缔组织,或直接侵入乳管,上行至腺小叶,从而引起急性化脓性感染。
早期为蜂窝织炎样表现,数天后可出现炎性脓肿。表浅脓肿可向外溃破或破入乳管自乳头溢出;深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中,常形成乳房内脓肿、乳晕下脓肿或乳房后脓肿,感染严重者,可并发脓毒症。

6 主要临床表现 局部:红、肿、热、痛 硬块→波动感(脓肿形成) 全身:中毒症状(寒战/高热、败血症、 WBC升高)

7 护理评估 健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查 治疗要点与反应

8 治疗原则 控制感染、排空乳汁。 未形成脓肿之前:局部热敷、药物外敷或理疗、应用抗菌药物。 脓肿形成后:行脓肿切开引流术。

9 护理诊断及合作性问题 急性疼痛 与乳房肿胀、感染、脓肿切开引流有关。 体温过高 与炎症反应有关。 知识缺乏 缺乏哺乳期乳房保健知识。

10 护理措施 一般护理 ●进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物,保证足量水分的摄入。 ●注意休息,适当运动、劳逸结合。
●加强哺乳期乳房的清洁护理,提高抗感染和修复能力。 病情观察 ●定时监测生命体征,观察局部炎性肿块有无改变。 ●了解白细胞计数及分类变化,必要时作细菌培养及药敏试验。

11 治疗配合 ●防止乳汁淤积 ●促进局部血液循环 ●控制感染 ●对症处理 ●切口护理

12 ●解释疼痛及不能有效母乳喂养的原因,消除病人的思想顾虑,保持心情舒畅。 健康指导
心理护理 ●解释疼痛及不能有效母乳喂养的原因,消除病人的思想顾虑,保持心情舒畅。 健康指导 ●指导产妇正确晡乳 ●保持乳头和乳晕清洁 ●纠正乳头内陷 ●处理乳头破损 ●预防或及时治疗婴儿口腔炎症

13 护理评价 病人乳房疼痛及高热是否缓解;切口引流是否通畅;是否掌握了正确哺乳及排空乳汁的方法;能否积极主动配合治疗及护理。

14 概述 第二节 乳房癌病人护理 乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。
第二节 乳房癌病人护理 概述 乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。 发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10%。是女性恶性肿瘤的第一位。男性乳房癌的患病比例仅在1%以下。

15 病理 非浸润性癌:包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者,不在此列)。此型属早期,预后较好。 早期浸润性癌:包括早期浸润性导管癌(癌细胞突破管壁基底膜,开始向间质浸润),早期浸润性小叶癌(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜,开始向间质浸润,但仍局限于小叶内)。此型仍属早期,预后较好。 浸润性特殊癌:包括乳头状癌,髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润),小管癌(高分化腺癌),腺样囊性癌,粘液腺癌,大汗腺样癌,鳞状细胞癌等。此型分化一般较高,预后尚好。 浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌,浸润性导管癌,硬癌,髓样癌(无大量淋巴细胞浸润),单纯癌,腺癌等。此型一般分化低,预后较上述类型差,且是乳腺癌中最常见的类型,占80%,但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 其他罕见癌

16 转移途径 直接浸润:可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等周 淋巴转移:可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。
围组织,严重时使癌块固定于胸壁。 淋巴转移:可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。 血行转移:乳癌经血运向远处转移者,多发生在 晚期最常见的远处转移依次为肺、骨、 肝。

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19 护理评估 健康史 月经史及生育史:月经来潮较早或绝经期愈晚的妇女,乳癌的发生率较高;不育或30~35岁以后妊娠的妇女,乳癌的发生率较高。
家族遗传史:乳癌在家族中的多发性已被证实,母系有乳癌史的妇女,乳癌的发生率较一般人群高1倍。 雌激素水平:雌激素的活性与乳癌的发生有很大关系。乳癌多发生在40—60岁绝经期前后的妇女,更年期妇女的卵巢功能逐渐减退,致使垂体前叶的活动增强,使肾上腺皮质产生雌激素〔雌酮(E1)具有明显致癌作用。60岁以后,肾上腺皮质又可分泌较多的雄激素。这些激素的变化都可以引起乳房腺体上皮细胞的过度增生。 不良饮食习惯:高脂饮食、吸烟、饮酒也是诱发乳癌的重要因素。

20 身体状况 特点:为无痛、单发的小肿块,质硬,表面不光滑,与周围组织分界不清,不易推动。
◆乳房肿块 特点:为无痛、单发的小肿块,质硬,表面不光滑,与周围组织分界不清,不易推动。 好发部位:乳房外上象限(45%~50%)、乳头、乳晕处(15%~20%)或内上象限(12%~15%) 增长:肿块增长速度较快,其变化不受月经周期的影响,肿块增大可侵入周围组织并使乳房的外形变化,可突出于乳房表面。癌块侵及胸大肌筋膜及胸大肌,致使癌块固定于胸壁,不易推动。癌灶侵及皮肤,可延至背部与对测皮肤,形成“铠甲胸”紧缩胸廓,引起呼吸困难。肿块继续增大,使血供相对不足,皮肤溃破,溃疡面易出血,流出恶臭分泌物。

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23 乳头回缩、内陷、扁平:邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩,可将乳头牵向癌肿侧。
◆乳房外形改变 乳房“酒窝征”:累及乳房Cooper韧带,使其短缩而致癌肿表面皮肤凹陷。 乳头回缩、内陷、扁平:邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩,可将乳头牵向癌肿侧。 乳房皮肤呈现橘皮样改变:皮下淋巴管被癌细胞堵塞引起淋巴回流障碍,出现真皮水肿。 卫星结节或条索:晚期癌肿增大与皮肤和胸壁粘连,出现多数坚硬小结。 皮肤溃破而形成溃疡

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26 腋下淋巴转移:患侧腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结肿
◆转移征象 腋下淋巴转移:患侧腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结肿 大,质硬,甚至融合成不规则团块。 肺转移:胸痛、气急。 骨转移:局部疼痛。 肝转移:肝肿大、黄疸等。

27 ◆特殊类型乳房癌 炎性乳房癌:患侧皮肤红、肿、热且硬,癌肿迅速浸润整个乳房,常累及对侧乳房。预后极差,病人常在发病数月内死亡。
乳头湿疹样乳房癌:乳头有瘙痒、烧灼感,之后出现乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿,进而形成溃疡;有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮,病变皮肤较硬,与周围分界清楚。该型恶性程度低,淋巴转移较迟。

28 ◆临床分期 采用国际抗癌协会(UICC)制定的TNM分期方法,将乳癌分为0~Ⅳ期: T(原发癌肿)N(局部淋巴结)、M(远处转移)
Tis:原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)。 Tl:癌瘤长径≤2cm。T2:癌瘤长径>2cm,≤5cm。T3:癌瘤长径>5cm。T4:癌瘤大小不计,但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌),炎性乳腺癌亦属之。 N0:同侧腋窝无肿大淋巴结。N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,尚可推动。N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连。N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移。 M0:无远处转移:M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移。 0期:TisN0M0 I期:TlN0M0 Ⅱ期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0 Ⅲ期:T0-2N2M。,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0 Ⅳ期:包括M1的任何TN

29 心理-社会状况 当一位女性因乳房癌需切除整个乳房时,对其身心的打击是巨大的,加之病人对手术、内分泌疗法、化疗及疗效的担忧,常出现焦虑或恐惧等心理状况,家属尤其是配偶对本病及其治疗、疾病预后的认知程度及心理承受力亦可对病人心理产生较大的影响。

30 辅助检查 ◆影像学检查 ①乳房钼靶X线摄片是目前早期发现乳房癌的最有效方法。 ◆病理学检查 ①活组织检查是确定诊断的可靠方法。
②B型超声检查能提示乳房肿块形态和质地,可显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。 ③近红外线扫描可显示乳房肿块及其周围的血管情况。 ◆病理学检查 ①活组织检查是确定诊断的可靠方法。 ②细胞学检查80%~90%病例可获得较肯定的诊断。

31 治疗要点 第一期乳癌,以改良根治术或单纯全乳腺切除术为主,无须其它疗法。
手术治疗是乳房癌最根本的治疗方法。目前推崇的是以乳癌根治术或改良根治术为主,结合放疗、内分泌疗法、化疗及中医治疗的综合治疗方法。按临床分期,乳癌的治疗方案一般原则为: 第一期乳癌,以改良根治术或单纯全乳腺切除术为主,无须其它疗法。 第二期乳癌,以改良根治术或根治术为宜,癌肿位于内象或中央,或腋淋巴结阳性转移者,应配合术后放疗。雌激素受体(ER)阳性者,配合术后内分泌治疗。 第三期乳癌,以根治术为主,术后配合放疗、内分泌治疗及化疗。内象及中央区癌肿且腋淋巴结(十)者,可考虑行扩大根治术。 第四期乳癌,以姑息性单纯乳腺切除,配合放疗(术前及术后)、内分泌疗法及化疗为宜;已有全身转移者应以内分泌疗法、化疗及中药治疗为主。

32 护理诊断及合作性问题 体象紊乱 与术后身体外观改变、化疗后脱发等有关。 躯体移动障碍 与手术后疼痛、胸肌缺损及瘢痕牵拉有关。
体象紊乱 与术后身体外观改变、化疗后脱发等有关。 躯体移动障碍 与手术后疼痛、胸肌缺损及瘢痕牵拉有关。 潜在并发症 皮瓣坏死、患侧上肢肿胀、感染等。 知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。

33 护理目标 病人情绪稳定,能配合治疗;手术后并发症及治疗的副反应能得到及时预防与护理;患侧上肢逐渐恢复正常活动。

34 护理措施 手术前护理 ◆心理护理: 向病人和家属解释手术的重要性;介绍乳房癌治疗成功的典型病例,说明乳房缺陷可戴成型胸罩弥补,头发脱落在停止化疗后可重新长出或戴假发套等,帮助病人正视疾病,树立信心,积极配合治疗与护理。 ◆呼吸道准备: 加强口腔护理;训练病人腹式深呼吸和有效咳嗽、排痰。 ◆皮肤准备: 按手术的范围准备皮肤,尤应注意腋窝部位皮肤准备。对切除范围大,考虑植皮的病人,需做好供皮区皮肤准备。乳房皮肤有溃疡者,术前每天换药;乳头凹陷者应清洁局部。 ◆特殊准备: 对于妊娠或哺乳期的病人,要及时终止妊娠或立即断乳,以抑制乳房癌发展。

35 手术后护理 ◆一般护理 ◆病情观察 ①生命体征的变化及切口敷料渗血、渗液情况。 ②对扩大根治术后病人注意有无胸闷、呼吸困难。
◆病情观察 ①生命体征的变化及切口敷料渗血、渗液情况。 ②对扩大根治术后病人注意有无胸闷、呼吸困难。 ③观察手术侧上肢皮肤颜色和温度、感觉、运动、有无肿胀等,若皮肤发绀,肢端肿胀、皮温降低、脉搏不清或肢端麻木,应协助医生及时调整绷带的松紧度。 ④观察并记录皮瓣的颜色,有无皮下积液。

36 ◆治疗配合 患肩制动 维持有效引流: 保持引流通畅 观察并记录引流液的颜色、量、性质 更换引流瓶 拔管时机 预防患侧上肢肿胀:抬高患侧上肢
防止皮瓣滑动: 加压包扎 患肩制动 维持有效引流: 保持引流通畅 观察并记录引流液的颜色、量、性质 更换引流瓶 拔管时机 预防患侧上肢肿胀:抬高患侧上肢 按摩患侧上肢或适当运动 勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等 化疗、放疗的护理(参照第九章肿瘤病人的护理 )

37 ◆功能锻炼 手术后24小时内:活动手指及腕部,可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。
术后1~3日:可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼,逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30°,后伸小于15°)。 术后4~7日:病人可坐起,鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等,并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。注意避免上臂外展。 术后1~2周:开始肩关节锻炼,锻炼方法包括手指爬墙运动、转绳运动、举杆运动、拉绳运动等。

38 ◆心理护理 术后继续给予病人及家属心理上的支持。鼓励夫妻双方坦诚相待,正确面对现状;鼓励病人表述手术创伤对自己今后角色的影响,提供改善自我形象的措施或方法。保护病人隐私,不过度暴露手术部位,必要时用屏风遮挡。 ◆健康指导 术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物,坚持康复训练。 术后五年内,应避免妊娠,以免促使乳房癌复发。 介绍义乳或假体的作用和使用方法。 术后病人每月作一次乳房自我检查,并定期到医院复查。

39 乳房检查方法

40 乳房自检方法 步骤 1 步骤 2 步骤 3 步骤 4 面对镜子,双手叉腰,观察双乳房外形、轮廓有无异常。
  面对镜子,双手叉腰,观察双乳房外形、轮廓有无异常。   举起双臂,观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。   右手触摸左乳房上方有无肿块。   右手触摸左乳房内侧有无肿块。 步骤 5 步骤 6 步骤 7 步骤 8   右手触摸左乳房下方有无肿块。   右手触摸左乳房外侧有无肿块。   仰卧平躺,肩部稍垫高,举起右手臂,左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块。   仰卧平躺,肩部稍垫高,举起左手臂,右手触摸左侧腋下、乳房尾叶有无肿块。

41 护理评价 病人情绪是否稳定;患侧肢体有否出现肿胀,有无功能障碍;病人是否掌握患肢功能锻炼的方法。

42 第三节 乳房良性肿瘤病人的护理 乳房纤维腺瘤 好发年龄为20~25岁,多发生于卵巢功能旺盛时期 病因:与雌激素的作用活跃密切相关。
第三节 乳房良性肿瘤病人的护理 乳房纤维腺瘤 好发年龄为20~25岁,多发生于卵巢功能旺盛时期 病因:与雌激素的作用活跃密切相关。 临床表现:多为乳房外上象限单发的肿块,少数为多发。肿块增大缓慢,质似硬橡皮球的弹性感,表面光滑,易于推动,病人常无明显自觉症状。月经周期对肿块大小无影响。乳房纤维瘤虽属良性,但亦有恶变的可能。 治疗原则:手术切除是治疗该病唯一有效的方法。手术切除的肿块必须常规作病理学检查。

43 护理措施 ◆向病人解释纤维腺瘤的病因及治疗方法。 ◆密切观察肿块的变化,指导病人学会自检的方法。明显增大者应尽早手术切除。
◆行手术切除时,妥善保留切除的组织标本,常规送病理学检查。术后保持切口敷料清洁干燥,促进伤口愈合。

44 乳管内乳头状瘤 多见于经产妇,以40~50岁为多。瘤体很小,容易出血,恶变率为6%~8%。
临床表现:主要为乳头溢血性液。肿块不易扪及,如扪及肿块,多为位于乳晕区直径为数毫米的小结节,质软,可推动,轻压此肿块,常可见乳头溢出血性液。 处理原则:手术治疗为主,可行肿块切除或单纯乳房切除,并作病理学检查。

45 护理措施 ◆向病人解释乳头溢液的病因、手术治疗的必要性,减轻焦虑心理。 ◆术后保持切口敷料清洁干燥。 ◆定期复查。

46 乳腺囊性增生病 质的良性增生性疾病。多发生于30~50岁的中年妇女 为乳腺导管及腺泡上皮增生和囊肿形成,是乳腺实
病因:与卵巢功能失调引起的激素分泌紊乱有关。 临床表现:①乳房胀痛,具有周期性,表现为月经来潮前疼痛加重,月经结束后减轻或消失,也可整个月经周期都有疼痛。 ②乳房肿块,一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚,肿块呈结节状或片状,大小不一,质韧,与周围界限不清。少数病人可有乳头溢液。 处理原则:观察和对症治疗,调整卵巢功能。若肿块无明显消退者,或在观察过程中,对局部病灶有恶性病变可疑时,应尽早手术切除肿块并作病理学检查。

47 乳房良性肿瘤鉴别要点 好发年龄 性质 临床表现 治疗原则 乳房纤维腺瘤 20~25 良性生长缓慢,有恶变的可能
多为乳房外上象限单发的肿块。表面光滑,有弹性感,易于推动 手术切除 乳管内乳头瘤 40~50 瘤体小,易出血,有恶变的可能 乳头溢血性液 乳腺囊性增生病 30 ~50 乳腺组织的良性增生,病程较长,发展缓慢,少数可有恶变 周期性乳房胀痛、乳房肿块或弥漫性增厚,少数病人可有乳头溢液。 观察和对症治疗,有恶性病变可疑时,应尽早手术切除肿块

48 护理措施 ◆ 解释疼痛发生的原因,消除病人的思想顾虑,保持心情舒畅。 ◆指导病人用宽松乳罩托起乳房,以减轻疼痛。
◆遵医嘱服用中药调理或其他对症治疗药物。 ◆指导病人观察病情变化,定期复查和乳房自我检查,发现异常及时就诊。

49 思考题 ●张女士,51岁,公司职员,一周前,洗澡时无意发现左乳外上方有一蚕豆大小的肿块,无任何自觉症状,来院就诊。医疗诊断为二期乳癌,拟行乳癌根治术。 (1)提出病人术前主要的护理诊断问题。 (2)简述手术前后的护理措施。 ●刘女士,36岁,主诉双侧乳房胀痛,表现为月经来潮前疼痛加重,月经结束后减轻或消失,触之有弥漫性增厚,诊断为乳腺囊性增生病。护士应如何对其进行健康指导? Questions?


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