抗心律失常药.

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1 抗心律失常药

2 正常心律 窦房结 心房肌 房室结 浦氏纤维 心室肌 离子通道的活动 自主神经控制 正常AP的控制

3 心律失常 arrhythmias 定义：心动节律和频率的异常 缓慢型 异丙肾上腺素或阿托品 作用于离子通道 作用于受体 类型 快速型

4 一、正常心肌电生理 1. 心肌细胞膜电位 静息膜电位，内负外正 — 85mV AP 2.快反应和慢反应电活动
快反应细胞：工作肌和传导系统细胞 除极:Na+内流 慢反应细胞：窦房结和房室结 除极:Ca2+内流 　　　　　　　　　 －40 ~ -70

5 vmax 快反应细胞 1 2 3 ERP 4 APD 静息膜电位 -90mv K+ K+ K+ 膜内- 膜外+ Cl- Na+ Na+
3 vmax ERP 4 APD 静息膜电位 -90mv K+ K+ K+ 膜内- 膜外+ Na+ Cl- Na+ Ca2+

6 窦房结 2 3 -40 4 -80 慢反应细胞

7 3.膜反应性 膜电位水平与其所激发的AP 0相上升最大速率(Vmax)之间的关系 决定传导速度的重要因素 4.有效不应期（effective refractory period,ERP） 从除极到引起细胞对刺激发生可扩布AP的时间间隔 膜电位需恢复到-60～-50mV

8 心律失常发生的电生理学机制 （一）冲动形成异常 1．自律性异常 4相自动除极加快 K+外流减少 最大舒张电位减小 失K+ 阈电位增大
1．自律性异常 　 异位起搏点自律性增加 4相自动除极加快 K+外流减少 最大舒张电位减小 失K+ 阈电位增大

9 2．后除极与触发活动 后除极 A.早后除极 ( early afterdepolarization,EAD) 2或3相 　Ca2+内流增多 B.迟后除极 ( delayed afterdepolarization,DAD) 4相 　Ca2+过多诱发Na+短暂内流 触发活动（triggered activity） 一个AP中继0相除极后所发生的除极 后除极引起的异常冲动发放

10 A 早后除极与触发活动 B 迟后除极与触发活动
70/min 80/min A 早后除极与触发活动 B 迟后除极与触发活动

11 （二）冲动传导异常 1．折返激动 （reentry） 冲动经曲折的环行通路折回原处并再次激动而反复运行的现象

12 A A B B C C 1．正常冲动传导      ２．单向阻滞和折返

13 折返激动形成条件 A.解剖学及生理学上具有环行通路 B.单向传导阻滞 C.折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外

14 类型： 单次折返 早博 多次折返 阵发性室上性或室性心动过速 单个微折返同时发生 心房或心室扑动、颤动

15 抗心律失常药基本药理作用 （一）降低自律性 （二）减少后除极与触发活动 （三）改变膜反应性而改变传导性
（四）改变ERP及APD终止及防止折返

16 （一）降低自律性 1.抑制快反应Cell 4相Na+内流 抑制慢反应Cell 4相Ca2+内流 2.促进K+外流增加最大舒张电位 3.延长APD

17 （二）减少后除极与触发活动 1.减少早后除极 钙拮抗药 2.减少迟后除极 减少细胞内钙的蓄积 钙拮抗药 抑制一过性钠内流 钠通道阻滞药

18 （三）改变膜反应性而改变传导性 1.增强膜反应性 加快传导，取消单向阻滞 促K+外流药：苯妥英钠 2.减弱膜反应性
减慢传导，变单向阻滞成双向阻滞 抑Na+内流药：奎尼丁

19 （四）改变ERP及APD，终止及防止折返

20 作用机制 及分类 （一）阻滞钠通道 （二）阻断心脏β受体 （三）延长复极过程 APD及ERP （四）阻滞钙通道 一、Ⅰ类——钠通道阻滞药
2.ⅠB类 轻度阻滞：利多卡因 3.ⅠC类 明显阻滞：氟卡尼、 普罗帕酮 二、Ⅱ类——β受体阻断药 代表药：普萘洛尔 三、Ⅲ类——钾通道阻滞药 代表药：胺碘酮 （一）阻滞钠通道 （二）阻断心脏β受体 四、Ⅳ类——钙拮抗药 代表药：维拉帕米 （三）延长复极过程 APD及ERP （四）阻滞钙通道

21 常用抗心律失常药 一、ⅠA类药——适度阻滞钠通道 适度减少除极时Na+内流 降低0相Vmax 延长复极过程，以延长ERP更显著

22 奎尼丁（quinidine） 药理作用 浦肯野纤维 /工作肌 1．降低自律性 减少Na+内流 2．减慢传导速度 降低0相Vmax 抗胆碱作用
药理作用 浦肯野纤维 /工作肌 1．降低自律性 减少Na+内流 2．减慢传导速度 降低0相Vmax 抗胆碱作用 3．延长不应期 减少K+外流 延长ERP和APD 4．对植物神经的影响 抗M胆碱受体和抗α受体 5.对心电图

23 临床应用 广谱 最重要的转律药 转律前:+强心苷减慢心室频率 转律后:维持窦性节律

24 不良反应 1.金鸡纳反应 胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振 中枢神经系统：耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥及谵妄
2.过敏反应：血管神经性水肿、血小板减少等 3.心血管毒性：低血压、室内传导阻滞 4.奎尼丁晕厥：iv异丙肾上腺素、乳酸钠 血K+

25 普鲁卡因胺（procainamide） 药理作用特点： 对心肌的直接作用<奎尼丁 无明显抗担碱和阻断α受体作用
室性心律失常>奎尼丁

26 ⅠB类药——轻度阻滞钠通道药 轻度阻滞钠通道 轻度降低0相Vmax 抑制4相Na+内流 促K+外流，缩短复极过程，以缩短APD更显著
降低自律性

27 利多卡因lidocaine 药理作用 作用于希-浦系统 抑制Na+内流，促进K+外流 1.降低自律性 浦肯野纤维
1.降低自律性 浦肯野纤维 2.传导速度 细胞外高K+时减慢传导 3.缩短不应期 相对延长ERP

28 临床应用 窄谱：室性心律失常 首选药：急性心梗致室性心律失常 强心苷、外科手术引起的室性心律失常 特别适用于危急病例

29 苯妥英钠（phenytoin sodium）
仅作用于希-浦系统 对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞 加快强心苷中毒后0期去极化 首选药：强心苷中毒所致心律失常

30 美西律（mexiletine 慢心律） 与利多卡因相似 口服维持利多卡因疗效 妥卡尼（tocainide） 口服
用于强心苷中毒和心梗引起的室性心律失常 苯妥英钠

31 （三）ⅠC类药物——重度阻滞钠通道 明显阻滞钠通道 显著降低0相Vmax 减慢传导速度明显 对复极过程影响很少

32 普罗帕酮（propafenone,心律平）
明显降低自律性，减慢传导>奎尼丁 延长APD、ERP<奎尼丁 阻断β受体 不良反应 胃肠道症状， 引起折返:减慢传导>延长ERP 临床应用 限用于危及生命的心律失常

33 二、Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断药 阻断β受体 阻Na+内流 缩短复极过程

34 普萘洛尔 药理作用 1．降低自律性 明显降低儿茶酚胺所致的迟后除极幅度 2．传导速度
血药浓度 ＞100ng/kg，明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度 3. 不应期 对房室结ERP有明显的延长作用 作用基础：1、3

35 临床应用 不良反应 与交感神经兴奋有关的各种心律失常 室上性心律失常： 房颤、房扑及阵发性室上性心动过速 与强心苷合用以控制心室率
由焦虑或甲亢等引发的室性心律失常 不良反应 致窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭 影响脂代谢和糖代谢 反跳

36 三、III类药——延长APD的药物 选择性地延长APD，主要延长心房肌、心室肌和浦肯野纤维细胞的APD和ERP，较少影响传导速度

37 胺碘酮（amiodarone） 药理作用 1．自律性 阻滞Na+、K+、Ca2+通道及拮抗β受体 2．传导速度 减慢房室结和浦肯野纤维
2．传导速度 减慢房室结和浦肯野纤维 3. 不应期 明显 阻滞Na+、K+、Ca2+通道

38 临床应用 各种室上性和室性心律失常 预激综合征 不良反应 窦性心动过缓 甲亢或低下 引起肝炎 震颤及皮肤对光敏感，局部灰蓝色 引起间质性肺炎，形成肺纤维化

39 索他洛尔（sotalol） 选择性阻断Ikr，强效β受体阻断药 降低自律性，减慢房室结传导：阻断β受体 明显延长APD及ERP：阻断Ikr

40 四、Ⅳ类药 —— 钙拮抗药 阻滞钙通道 抑制依赖于Ca2+的动作电位 减慢房室结的传导速度

41 维拉帕米 1．自律性 2．传导速度 窦房结和房室结 3. 不应期 延长慢反应动作电位的ERP，延长其恢复开放所需时间 4. 抗α受体及扩张动脉

42 临床应用 药物相互作用 首选药物：静注治疗房室结折返所致的阵发性室上性心动过速 尤其是伴高血压、冠心病者 不与β受体阻断药合用
与地高辛合用增加其血药浓度

43 快速型心律失常的药物选用 1．窦性心动过速：β受体阻断药或维拉帕米 2．房颤或房扑： 转律用奎尼丁，预防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔。 3．房早：普萘洛尔 4．阵发性室上性心动过速：维拉帕米 5．室早：普鲁卡因胺、丙吡胺、急性心梗宜用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠 6．阵发室性心动过速：利多卡因 7．室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺