注意力不足過動疾患ADHD 台中榮民總醫院精神部 呂明憲 中華民國台灣精神醫學會專科醫師 中華民國台灣兒童青少年精神醫學會專科醫師.

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1 注意力不足過動疾患ADHD 台中榮民總醫院精神部 呂明憲 中華民國台灣精神醫學會專科醫師 中華民國台灣兒童青少年精神醫學會專科醫師

2 甚麼是 ADHD? 所謂的注意力不足過動疾患（Attention Deficit / Hyperactivity Disorder，ADHD），是在兒童期最常出現精神及心理疾患。 以注意力無法持續的集中、過度的活動力、及衝動性為特徵。

3 過動兒症診斷標準 根據美國精神疾患診斷標準(DSM-IV) 符合下列三個層面的問題症狀 不專心、過動、衝動。

4 不專心 (inattentive) 不專心的症狀有六項（或六項以上）持續至少六個月，已達適應不良並且與其發展不相稱
經常無法注意細節如學校作業、工作或其他活動經常粗心犯錯。 在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力。 經常無法專心聽別人對他說話。 經常不能依照指示把事情做完，不能完成學校作業、家事、或工作場所的職責（並非由於對立行為或不了解指示）。 對於規劃工作及活動經常有困難。 經常逃避、不喜歡、或排斥參與需花費精神或全神關注的事（如學校作業或家庭作業）。 經常遺失工作或活動必備之物。 經常很容易受外界影響或分心。 在日常生活經常遺忘事物。 不專心的症狀有六項（或六項以上）持續至少六個月，已達適應不良並且與其發展不相稱

5 過動 （Hyperactivity） 經常手腳亂動或坐不住。 在課堂或其他需要好好坐著時，經常離開座位。
經常過度的奔跑或攀爬尤其是不適當時。 安靜地遊戲或從事休閒活動經常有困難。 經常是處於活躍狀態，或像「不停的馬達」般四處活動。 經常話很多。

6 過動-衝動的症狀有六項（或六項以上）持續至少六個月，已達適應不良且與其發展水準不相稱
衝動 （impulsivity） 經常在問題未說完時即搶答。 需輪流等待時經常有困難。 經常打攪或騷擾別人（如突然介入他人談話及遊戲）。 過動-衝動的症狀有六項（或六項以上）持續至少六個月，已達適應不良且與其發展水準不相稱

7 ADHD分型 過動／衝動型： 注意力缺失型(ADD)： 合併型： 主要為過動和衝動的症狀 主要為注意力不集中的症狀
同時有注意力不集中、過動、衝動的症狀

8 診斷 這些行為障礙要在兩個或兩個以上的不同場所 (如：學校、家裡、工作場所) 持續六個月以上 發病年齡在七歲以前
造成社會、學業、職業功能上的損害 而且又非因其他發展疾患、精神疾病所引起

9 有多少ADHD？ 台灣地區的統計資料 ADHD的兒童性別比例 成人約 2% 約有5%-7%的學齡兒童患有ADHD。
男童 9.2% 女童 2.9% 男童的罹患率為女童的三倍； 男童大多以衝動及過動表現其ADHD症狀，較容易被發現 女童多屬注意力不集中型，比較容易被忽略。 成人約 2% 幼年期發病，會有30%到70%左右持續至青少年及成人。 成人期的ADHD罹患率，無特別地的性別差異。

10 病因 病因仍然不明。 有證據顯示注意力不足過動症可能是大腦的細微功能欠佳的結果 特別在大腦前額葉部份。有可能是先天或後天因素。
大多數病童並沒有顯著的中樞神經系統器質性損傷。 有一些ADHD病童在其病史中曾有： 嚴重的新生兒黃膽或新生兒高熱；難產或早產導致週產期大腦血液循環障礙、產前暴露於毒物，例如多氯聯苯。

11 遺傳因素： 父母可能過去有過動問題 同卵雙胞胎研究與追蹤 目前無具體的結論ADHD會單純地因某種遺傳性而引起。
ADHD同卵雙胞胎間之發病一致性(concordance rate) 遠高於雙卵性雙胞胎等，顯示遺傳在ADHD扮演了些角色。 目前無具體的結論ADHD會單純地因某種遺傳性而引起。

12 神經化學的研究方面 正腎上腺素及多巴胺 血清激素(Serotonine)等
Adrenergic和Dopaminergic systems的dysfunction學說似獲得較多支持。 因為最廣泛地被使用於治療ADHD之中樞神經興奮劑，如Methylphenidate (Ritalin) 都對Norepinephrine及Dopamine有作用 血清激素(Serotonine)等 亦與ADHD有關。 抗憂鬱劑有些對ADHD是有幫忙的

13 臨床病程 嬰幼兒時 可能就會有如對外面的刺激過份敏感，如一點聲音、光線、溫度出現變化就有所反應，在搖籃裡很活躍，睡得較少。
有一些孩子同時表現攻擊性和反抗性。 發展遲緩 可能呈現感覺-運動協調( sensory motor coordination)、語言、需要集中注意之認知功能(例如抽象思考)等障礙。

14 臨床病程 上學以後 ADHD之病程有很大的個別差異性。 早期發現、改善家庭功能、導正其衝動和攻擊性行為、避免學習困難之發生
同儕關係、學業都容易發生適應困難，並導致學習障礙及行為問題。 ADHD之病程有很大的個別差異性。 大部分長大後呈現部分緩解 但可能會有問題的如一些高危險的共病 行為問題多的病童、家庭功能差的預後越不好。 早期發現、改善家庭功能、導正其衝動和攻擊性行為、避免學習困難之發生

15 常與ADHD一併發生的問題？ (共病) 共病(Co-Morbidity） 一個病患同時患有2個以上不同疾病的現象。
臨床上常發現，原本以為患有憂鬱症或學習障礙的孩子，其實同時患了ADHD，甚至有些是因為ADHD才造成後續衍生出來的其他障礙。

16 其他障礙 是否有共病及其症狀，會影響預後 品行或對立行為疾患 抽搐疾患/吐瑞氏症 焦慮性疾患/強迫症
情感性障礙(mood disorders)如憂鬱症及躁鬱症 睡眠疾患 與物質使用有關聯之障礙(substance use related disorders) 人格障礙 是否有共病及其症狀，會影響預後 所以早期發現，正確診斷是成功治療的首要條件。

17 治療 ADHD個案的家長、老師、甚至個案都想了解那一種治療對他們最有效! 這個問題如何來回答呢?

18 處置原則 過動症處置原則 1.適度的藥物輔助治療 2.認知學習: 3.行為心理治療: 4.綜合醫療、家庭與學校 教育,行為及課業指導
良好行為的示範 操作制約, 不定期增強 4.綜合醫療、家庭與學校 一致的愛心

19 兒童及青少年的問題特點 是過程或疾患? 考慮發展及可塑性高 父母、老師、手足、同儕、身體狀況及環境等因素皆會影響

20 ADHD為一種需要多管齊下治療的疾病 國際間多項的研究發現, 對ADHD兒童最有效的治療方法為： 藥物療法與非藥物療法兩者同時 持續性地治療

21 MTA Study 美國國家級的研究 心理衛生研究院（the National Institute of Mental Health）
及教育部（Department of Education） 進行了一項公正大型的權威性研究（MTA： Multimodal Treatment Study of children with ADHD） The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Archives of General Psychiatry, 1999;56:

22 四種治療策略 其研究結果指出： 藥物治療可能可以提供有效的核心症狀改善，讓病童順利地進行後續的行為治療，提高行為治療的成效。
治療效果最好的是，藥物合併行為治療 其次為單純的藥物治療 再其次單用行為治療 效果最不好的是僅止於一般社區門診醫療及追蹤 藥物治療可能可以提供有效的核心症狀改善，讓病童順利地進行後續的行為治療，提高行為治療的成效。

23 治療的程序 為會談、檢查、診斷、訂定及實施治療計畫、評估及調整管理等。 治療 以藥物治療為主
使用行為認知治療、社會技術訓練、家長教育計畫，及家族治療等各種非藥物治療法。 非藥物治療可分為個人治療與團體治療。

24 藥物治療 在接受小兒精神科專業醫師處方後，有70-80%以上的兒童有明顯的好轉。
部分兒童接受藥物治療後，沒有好轉，其主要原因是診斷及藥物使用方式的問題。

25 治療ADHD的藥物 中樞神經刺激劑 抗憂鬱劑 情緒穩定劑 抗精神病藥物 鎮靜劑 自律神經系統藥物 …

26 中樞神經刺激劑（CNS Stimulant）
ADHD 藥物治療 中樞神經刺激劑（CNS Stimulant） 最常使用的藥物 中樞神經刺激劑，或稱為中樞神經興奮劑 作用 使注意力集中提高的神經傳導物質，多巴胺與正腎上腺素更加活躍 亦具有大腦覺醒的效果。

27 第一線用藥 中樞神經刺激劑 第一線治療用藥 治療兒童期ADHD 成人期ADHD 作用迅速 改善症狀的效果明顯 療效以及長期的安全性已被證實
也有70-80%的效果

28 透過神經心理學檢查證實 中樞神經刺激劑可 提升注意力 改善認知性衝動 增進短期記憶 幫助語言性或非語言性學習功能的效果

29 國內目前… 普遍使用的中樞神經刺激劑 甲基酚尼錠 （Methylphenidate，簡稱MPH）：
安全性經過長時間的驗證 可有效地減低過動及衝動 增加注意力、社交技巧、組織能力及情緒控制 對孩子學習上及人際互動上有正面的幫助

30 服藥的困擾? 副作用與因應方案 所有藥物均有副作用 中樞神經刺激劑也有少部分的副作用 大部分只要調整服用劑量與時間

31 復發現象（rebound phenomena）：
短效型MPH(Ritalin利他能) 一天需服用數次(半衰期較短) 服藥間隔中 藥效減退 可能會覺得ADHD的症狀變得更嚴重 未遵守處方服藥時間，或任意停止服藥 可能也會出現。 可考慮使用長效型藥物來避免這種情況

32 長效型緩釋製劑 在校服藥的不方便及隱私性問題 家長也能確保孩子服藥 避免短效型藥物血中濃度忽高忽低的現象
在校一整天學習課業和人際互動能順利進行 避免短效型藥物血中濃度忽高忽低的現象 膠囊的外表有一層MPH包裹，吞下後，表面MPH會馬上溶解，被胃腸吸收而立刻發揮藥效，而後膠囊慢慢地吸收水分，持續逐漸釋放內含的MPH，藥效持續10-12個小時。

33 成長遲緩： 多項研究報告指出服用中樞神經刺激劑與成長遲緩無關。
持續追蹤病患的體重與身高６年的一項長期研究發現，患者並沒有成長遲緩現象。（Vincent，1990） 不會影響成長荷爾蒙的分泌。　

34 藥物濫用危險性： 目前沒有發現因服用藥物而產生藥物濫用的例子。 不得讓他人誤用藥物 且治療後，將來發生藥物濫用的比例反而會顯著減少。
若家人誤用患者的藥物，有可能會產生濫用藥物的症狀 且治療後，將來發生藥物濫用的比例反而會顯著減少。

35 Atomoxetine (Strattera®)
是一種選擇性阻斷腦中presynaptic norepinephrine的藥物。 Atomoxetine 為用於治療 ADHD 的非興奮劑類產品。 明顯改善ADHD患童的核心症狀，主要副作用為胃口不好、想睡。 ATX不會引起或惡化不自主抽搐，適用於伴有合併症或情緒障礙的患童，其療效可以涵蓋晚上症狀的改善 .

36 抗憂鬱劑 使用於 治療藥物 因有明顯的副作用，無法繼續服用中樞神經刺激劑時 中樞神經刺激劑藥效不佳時 有情緒障礙時 有藥物濫用情形時
患有ADHD亦伴隨情緒障礙時、家族病歷中有情緒障礙、抽搐，及妥瑞氏症候群時。 有藥物濫用情形時 治療藥物 三環抗憂鬱劑(TCA)及單胺氧化酵素抑制劑（MAOI） 血清素再吸收抑制劑（SSRI） 其他抗憂鬱藥物

37 抗精神病藥物 治療精神疾病症狀，如妄想、幻覺、攻擊性和衝動性 治療嚴重不安的情況，亦可緩和攻擊性行為。
如患有自閉障礙、腦損傷且發現有ADHD症狀 妥瑞氏症候群（Tourette‘s Syndrome） 發生的肌肉或聲帶的不自主抽搐有效。 傳統抗精神病藥物（Traditional antipsychotic medications）有Chlorpromazine、Thioridazine、Fluphenazine、Haloperidol 等 非典型抗精神病藥物Clozapine 、 Risperidone等。

38 情緒穩定劑 部分為抗癲癇劑可治療 鋰鹽（Lithium carbonate） 躁鬱症（manic-depressive episodes）
攻擊性行為 衝動調節障礙 分裂性感性疾患（schizoaffective disorder） 精神分裂症 （schizophrenia） 鋰鹽（Lithium carbonate） 代表性的情緒穩定劑 對伴隨躁鬱（情緒過度高昂、說話和思緒變得很快、出現過度妄想的症狀）的ADHD有效。

39 其他藥物 降壓舒（Clonidine）或Guanfacine 對神經刺激劑或抗憂鬱劑沒有反應或不適應 對睡眠障礙以及妥瑞症候群病患有用。
缺點 服用後，須經數週才生效。 副作用 白天想睡覺或疲勞。 出現低血壓的現象 服用時 須注意並定期測量血壓

40 家庭和過動兒 藥物可以幫助過動兒的日常生活，比較可以控制一些導致和家長及手足衝突的行為問題，但是消除長期以來的挫折感、責備和憤怒則需要時間?! 解決以及控制他們的注意力和攻擊行為 有時只有過動症的患童需要諮商的支持，但是很多時候，因為這個問題影響整個家庭，所以可能整個家庭都需要幫忙。

41 心理衛生專業人員 家長和孩子雙方面可能需要特別的協助來發展出處理各種行為的技巧，在這樣的情況下，心理衛生專業人員可以提供孩子和家庭的諮商、協助他們發展新的技巧、態度和互動模式。 治療師可以協助幫助家人找出處理干擾行為較好的方法並促進改變，大部分的工作甚至是和父母一起，教導他們處理和改善孩子行為的技巧。

42 行為治療 協助發展出立即且有效的行為。 行為治療 不是幫助孩子了解他或她的感覺或行為，而是直接改變他們的想法和因應的方法，以導致行為的改變。
是實際的協助 幫忙組織困難的工作（organize task）或學校作業 支持 處理很有情緒的事件 自我監督自己的行為 控制憤怒或先想再做 表現被期待的行為 自我讚美或獎勵。

43 心理治療 幫助患者即使患病仍然喜歡和接受他們自己。 在心理治療 說出困擾的想法和感覺 探究對自己不利的行為模式 學習處理情緒的方法。
了解自己可以如何改變或面對疾病較好的因應方式。

44 會談一般原則 暸解、傾聽 如何建議 注視對方、同理、態度語氣和內容並重 不批評、設身處地、尊重 嗯、覆誦 暸解對方是否已準備好
如果…你覺得如何

45 社交技巧訓練 幫助孩子學習好的社會行為模式。

46 社交技巧訓練 討論和示範對發展和維持友誼很重要的適切行為 機會練習 社交技巧訓練協助孩子發展出較好的方法和其他孩子一起玩及工作。
輪流、分享、要求協助、或是對嘲弄的反應。 學習了解別人的臉部表情和聲調。 社交技巧訓練協助孩子發展出較好的方法和其他孩子一起玩及工作。

47 支持團體 協助家長和其他有類似問題及在意他們過動孩子的人們聯繫。 支持團體的成員可規律地聚會 好處 聽過動症專家的演講 分享挫折和成功的經驗
提供治療有效的資訊 好處 和有類似問題的人分享經驗可以讓人們知道他們並不孤單。

48 治療聯盟