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病例讨论二 第一组.

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1 病例讨论二 第一组

2 1 本病最初的诊断与依据 诊断:肠热症(沙门菌属感染)
依据:高热(40.5℃),伴腹痛,腹胀便秘,无恶心、呕吐(可排除食物中毒),全身乏力,神清、表情淡漠,消瘦,重听;右胸前皮肤有数个淡红色皮疹,压之退色(玫瑰疹),肝肋下1.5cm,剑突下2cm,质软有轻度触痛,脾肋下2cm(肝脾重大); WBC:3000/mm³,中性占56%,淋巴占38%,单核占6%,未见嗜酸性粒细胞(外周白细胞下降,嗜酸性粒细胞减少),

3 1 本病最初的诊断与依据 第一次肥达反应结果:TO 1:160,TH 1:80, PA 1:20 ,PB 1:20
O抗体与H抗体凝集效价均超过正常值(效价随病程延长而逐渐上升4倍以上,有诊断意义 )

4 血常规正常数值 白细胞计数(WBC) [正常参考值] 成人:4×109-10×109/L( /mm3)。 新生儿:15×109-20×109/L( /mm3)。

5 血常规正常数值 白细胞分类计数(DC) [正常参考值] 中性秆状核粒细胞: (1%-5%)。 中性分叶核粒细胞: (50%-70%)。 嗜酸性粒细胞: (0.5%-5%)。 淋巴细胞: (20%-40%)。 单核细胞: (3%-8%)。

6 临床意义 嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒早期、长期使用肾上腺皮质激素后
淋巴细胞增高见于传染性淋巴细胞增多症、结核病、疟疾、慢性淋巴细胞白血病、百日咳、某些病毒感染等。 淋巴细胞减少见于淋巴细胞破坏过多,如长期化疗、X射线照射后及免疫缺陷病等。

7 肥达反应  常用肥达(Widal)氏反应。即用已知的伤寒杆菌O、H抗原和甲、乙型副伤寒杆菌的H抗原与待检血作定量凝集试验。根据抗体含量多少及其增长情况,辅助临床诊断肠热症。 肠热症常由伤寒杆菌,甲、乙型副伤寒杆菌引起,故通常采用上述三种菌的抗原进行试验。有的地区可由丙型副伤寒杆菌引起,应增添丙型副伤寒杆菌H抗原作试验。

8 肥达反应 1.正常抗体水平:正常人因隐性感染或预防接种,血清中可含有一定量抗体,其效价随各地区情况而不同。一般说来,O凝集价≥1:80、H凝集价≥1:160、PA和PB≧1:40时才有诊断价值。 2.动态观察:判断肥达氏反应结果须结合临床症状、病期等。单次凝集效价增高,有时不能定论。如间隔数天重复采用,若效价随病程延长而逐渐上升4倍以上,有诊断意义。

9 肥达反应 3.O与H抗体在诊断上的意义:患肠热症后,O与H抗体在体内的消长情况不同。LgM型O抗体出现较早,持续时间仅半年左右,消失后不易受伤寒、副伤寒杆菌以外细菌的非特异性抗原刺激而重新出现。lgG型H抗体出现较晚,维持时间可长达数年,消失后易受非特异性抗原刺激而短暂地重新出现。因此,①若H、O凝集效价均超过正常值,则感染伤寒、副伤寒的可能性大;②H与O效价均低,则患肠热症的可能性甚小;③若H效价高而O不高,可能系预防接种或非特异性回忆反应;④如O效价高而H不高,可能是感染早期或其他沙门氏菌感染(肠炎杆菌与伤寒杆菌有共同O抗原)引起的交叉反应。

10 2 本病的发病机制 细菌到达小肠后,穿过肠粘膜上皮细胞侵入肠壁淋巴组织,经淋巴管至肠系膜淋巴结及其他淋巴组织并在其中繁殖,经胸导管进入血流,引起第一次菌血症。此时相当病程的第1周,称前驱期。 细菌随血流至骨髓、肝、脾、肾、胆囊、皮肤等并在其中繁殖,被脏器中吞噬细胞吞噬的细菌再次进入血流,引起第二次菌血症。此期症状明显 ,持续时间较长。

11 3 为何血培养阴性? 可能是:①发病早期曾用大量或多种抗生素治疗;②患者免疫功能低下③采血时间不同,肥达反应的阳性率不同(发病第一周为50%,第二周为80%,第四周为90%以上)     

12 如何进行病原学检查? 一)常规检查  血白细胞大多为3×109/L~4×1/L,伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失,后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%,绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

13 如何进行病原学检查? (二)细菌学检查  ①血培养是确诊的论据,病程早期即可阳性,第7~10病日阳性率可达90%,第三周降为30%~40%,第四周时常阴性;②骨髓培养阳性率较血培养高,尤适合于已用抗菌素药物治疗,血培养阴性者;③粪便培养,从潜伏期起便可获阳性,第3~4周可高达80%,病后6周阳性率迅速下降,3%患者排菌可超过一年;④尿培养:病程后期阳性率可达25%,但应避免粪便污染;⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

14 4-1两次肥达反应结果说明什么? 判断肥达氏反应结果须结合临床症状、病期等。单次凝集效价增高,有时不能定论。如间隔数天重复采用,若效价随病程延长而逐渐上升4倍以上,有诊断意义。 患肠热症后,O与H抗体在体内的消长情况不同。LgM型O抗体出现较早,持续时间仅半年左右,消失后不易受伤寒、副伤寒杆菌以外细菌的非特异性抗原刺激而重新出现。lgG型H抗体出现较晚,维持时间可长达数年,消失后易受非特异性抗原刺激而短暂地重新出现。

15 4-2该患者除做肥达反应,还可做何检查? 分离培养与鉴定 :血液应先接种胆汗肉汤增菌;粪便和经离心的尿沉渣可直接接种肠道杆菌选择性培养基。37℃经18~24小时培养后,挑选无色半透明的不发酵乳糖的菌落涂片、染色、镜检,并接种双糖含铁或三糖含铁培养基。疑为沙门氏杆菌时,作生化反应和玻片凝集试验鉴定。

16 4-2该患者除做肥达反应,还可做何检查? 快速诊断法:近年来应用葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等方法,检测患者血清或尿液中伤寒杆菌、副伤寒杆菌的可溶性抗原,协助临床早期诊断肠热症。


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