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第18章 抗高血压药的临床应用.

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1 第18章 抗高血压药的临床应用

2 第1节 概述 【高血压】 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征,是最常见的心血管疾病
【高血压诊断标准】世界卫生组织建议:成人血压超过140/90 mmHg。

3 【高血压分类】 1.原发性高血压,约占90%,病因因虽未明,主要是在各种因 素影响下,血压调节功能失调所致。 2. 继发性高血压,约占5%~10%,其血压的升高是某些疾病 的一种表现,如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变,嗜铬细胞 瘤、妊娠,或因药物所致等。 【高血压治疗】在进行药物治疗的基础上配合非药物治疗 。

4 一、高血压形成与调节机制 (一)正常血压的形成和影响血压的因素 1. 形成血压的条件: ①循环系统平均充盈压:其大小与血量和血容量有关。
②心脏射血:心室收缩时所释放的能量,一部分用于推 动血液流动,是血液的动能,另一部分形成对血管壁的 侧压构成血流的势能。 ③外周阻力:指小动脉和微动脉对血流的阻力。 2. 生理条件下影响血压的因素: ①心脏每搏输出量;②心率;③外周阻力

5 (二)动脉血压的调节 1. 血压的神经调节 (1)压力感受性反射: (2)化学感受性反射:主动脉体和颈动脉体存在化学感 受器,对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。 (3)中枢缺血反应:

6 2. 血压的体液调节 (1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (2)精氨酸加压素 (3)内皮衍生性舒张因子 (4)内皮素 (5)缓激酞和血管舒张素 (6)心钠素 3. 肾素对血压的调节

7 二、抗高血压药的分类及治疗目标 (一)抗高血压药分类 1. 利尿药 (1)噻嗪类和相关药物:氢氯噻嗪、氯噻酮
(2)袢利尿药:呋塞米、依他尼酸 (3)潴钾利尿药:螺内酯、氨苯喋啶 2. 血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利、依那普利、雷 米普利 3. 血管紧张素Ⅱ受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦 4. 钙通道阻滞药:硝苯地平、氨氯地平

8 5. 交感神经抑制药 (1)中枢性降压药:可乐定、α-甲基多巴 (2)神经节阻滞药:美加明、咪噻芬 (3)交感神经末梢抑制药:利血平、胍乙啶 (4)α受体阻断药:哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 (5)β受体阻断药:普萘洛尔、美托洛尔 (6)α、β受体阻断药:拉贝洛尔、卡维地洛 6. 血管扩张药 (1)直接舒张血管药:肼屈嗪、硝普钠 (2)钾通道开放药:二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔 (3)其他:乌拉地尔

9 (二)抗高血压药物的治疗目标 对高血压患者来说,控制血压并不是唯一目标,更重 要的是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器的并发症, 改善患者的生活质量,延长寿命。 高血压的治疗已由80年代的阶梯式的选药方法发展到 90年代的个体化给药方案。

10 第2节 治疗高血压的主要药物 一、利尿药 是治疗高血压的常用药,可单独治疗轻度高血压,也 常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。

11 (一)、噻嗪类(thiazides) 【药理作用及机制】 1. 用药初期:排钠利尿,造成体内Na+、水负平衡,使 细胞外液和血容量减少而降低血压。 2. 长期用药: ①因排钠降低动脉壁细胞内Na+的含量,经Na+- Ca2+交 换,细胞内Ca2+减少。 ②降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性。 ③诱导动脉壁产生扩血管物质。

12 【体内过程及影响因素】 口服生物利用度为60%-90%,tmax1-3h。口服1h产生效应 可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。 【临床应用与评价】 1. 用于高血压治疗,通常小剂量氢氯噻嗪( mg/d) 即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过100mg。 2. 长期单独应用,应与保钾药合用。

13 【不良反应】 1. 电解质紊乱:低血钾、低血镁、低氯碱血症。 2. 潴留现象:高尿酸血症、高钙血症。 3. 代谢性变化:高血糖、高脂血症。 4. 高敏反应:皮疹、光敏性、发热等。 5. 其他:可增高血尿素氮,加重肾功能不良。 【药物剂量与用法】 多与其他降压药合用, mg/d,1-2次口服。小于 25mg/d,对糖耐量与血脂代谢影响较小。

14 (二)袢例尿药 代表药是呋塞米,作用时间短,利尿作用强,不良反应 多,抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象 时,快速控制血压;也可用于具有氮质血症的肾功能不 全高血压患者。

15 (三)潴钾利尿药 常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶,降压作用与噻 嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血 症,不影响血脂。但可致高血钾症,对肾功能受损者不 宜使用,常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同 利尿作用。

16 利尿剂使用注意事项: 1. 临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主,但长期应用易 到致电解质及血脂代谢紊乱,增加尿酸及血浆肾素活性。 高效利尿药不作为轻症高血压的一线药,而用于高血压 危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。 2. 由于排Na+是利尿药降压的重要原因,因此对于患者一 般中度限钠,每天5~8g。适量补钾,每天1~3g。 3. 一般情况下利尿剂使用时,剂量宜小,不宜大,因其 降压效应的曲线较平坦,而其副作用与剂量相关。

17 二、β受体阻断药 β受体阻断药的种类多,降压机制、临床应用及不良 反应相似。其主要差别是对心脏β1受体的选择性,内在
拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的β 受体阻断药具有以下特点:长效、心脏选择性、常用剂 量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩 张作用、不影响脂质代谢。

18 【药理作用及机制】 1. 抗高血压作用: 降压作用强于噻嗪类利尿药。 2. 降压作用机制: (1)中枢性作用 (2)阻断突触前膜β受体 (3)抑制肾素释放 (4)降低心输出量

19 【临床应用与评价】 1. 可单独使用作为降血压的首选药。 2. 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效 较好。 3. 对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。 4. 优点不引起体位性低血压。 5. 根据β受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的 具体情况选用何种β受体阻断药

20 【不良反应和防治】 1. 一般副作用:眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。 2. 心脏抑制作用:严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发 急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异 丙肾上腺素或阿托品拮抗 3.脂质代谢紊乱:长期、大剂量使用时出现。

21 【药物】根据其对β受体选择性不同分为以下三类:
1. β1、β2受体阻断药:普萘洛尔、纳多洛尔 普萘洛尔(propranolol,心得安) 1. 对β1、β2受体无选择性,也无内在拟交感活性。 2. 口服吸收好,首过效应强,生物利用度不高。(40%- 70%在肝脏破坏),t1/2为6h。 3. 常用剂量10-30mg/d,tid。此药开始的用量要求,每次 5-10毫克,1日3次,以后逐渐增加到每日100毫克。但 此药有诱发支气管哮喘等副作用。

22 纳多洛尔(nadolol) 1. 别名萘羟心安,康加多尔。 2. 对β1、β2受体无选择性,也无内在拟交感活性。对 β受体的阻断作用为普奈洛尔的2-4倍。 3. 主要呈现心肌收缩力减弱,心率减慢,心输出量减少, 血压降低和血浆肾素活性降低。 4. 无肝脏首过效应,生物利用度约30%, t1/2为14-24小时, 3-4小时后达血药浓度峰值。 5. 不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。

23 2. β1受体阻断药:阿替洛尔、美托洛尔 阿替洛尔(atenolol) 1. 对β1受体具有较高的选择性阻断作用,无内在活性。
阻断β受体作用强度为普奈洛尔的0.5-1倍。 2. 口服吸收率为46%-62%,首过效应仅0%-10%,生物 利用度为50%-60%。t1/2为6-8h。 3. 对β1受体有选择性阻断,对β2受体作用较弱,但对 哮喘病人仍需慎用。

24 美托洛尔(metoprolol) 1. 无内在活性的β1受体阻断药,对血管和支气管平滑肌 的收缩作用较普奈洛尔弱。 2. 与其他β受体阻断药,中断治疗时一般应在7-10d内逐 渐撤销,尤其对缺血性心脏病患者,骤然停药可使病情 恶化。 3. 对肾脏没有保护作用。长期是使用可使肾功能快速的 下降 。

25 3. α、β受体阻断药:拉贝洛尔、卡维地洛 拉贝洛尔(labetalol) 1. 拉贝洛尔-对α1和β1受体均有竞争性阻断作用,其
中阻断β受体的作用较阻断α1受体强5至10倍。 2. 本药降压作用温和。对心率减慢作用若于普奈洛尔, 降压作用出现较快。使肾血流量增加。 3. 适用于治疗各型高血压,静脉注射可治疗高血压危象。 无严重不良反应。

26 卡维地洛(carvedilol) 1. 选择性阻断α1和非选择性β受体,无内在拟交感活性。 2. 血压下降主要是外周血管阻力下降所致,对心输出量 及心率影响较小。 3. 用于轻、中度高血压,不良反应较少。

27 三、 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、
有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线 降压药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比,接 近利尿剂的降压能力;较受体阻滞剂和利尿剂更能提高 患者生存质量。

28 【药物】卡托普利、依那普利 卡托普利(captopril) 【药理作用及机制】 1、ACEI可通过抑制整体ATⅡ形成,对血管、肾发挥直 接作用;并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而 发生间接作用。 2、ACEI也抑制局部RAAS,使局部生成的ATⅡ减少。 3、减少缓激肽的降解 。

29 【药动学与影响因素】 口服易吸收,空腹服用生物利用度为70%,饭后服用生物 利用度减少至30%-40%。半衰期2小时。 【临床应用与评价】 对决大多数轻、中度高血压有效,特别对正常肾素型及 高肾素型高血压疗效更佳。

30 降压优点: 1. 降压作用强且迅速,适用于各型高血压。 2. 可口服短期或长期应用均有较强的降压作用。 3. 降压谱较广,除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增 多症外,对其他类型的高血压都有效。 4. 能逆转心室的肥厚。 5. 副作用小,不增快心率,不引起直立性低血压。 6. 能改善心功能及肾血流量,不导致水钠潴留。

31 【不良反应和防治】 应用小剂量时(<37.5mg/d),ACEI的不良反应的发生率 很低,剂量过大时,并不会带来更大的降压效果,但副 反应却会随之增加。 1. 低血压(2%):见于开始剂量过大时,应小量开始使用。 2. 咳嗽(5%~20%):为刺激性干咳,常在用药后1周至6 个月内出现。

32 3. 高血钾:可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药,
β受体阻断药及补钾的病人。 4. 对胎儿的影响:对胎儿器官形成的早期(妊娠第一至 第三个月)无致畸作用,但持续应用可造成胎儿死亡。 5. 其他:有血管神经性水肿、肾功能受损,久用可因血 锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等,补充锌 可望克服。故肾动脉狭窄者禁用 。

33 依那普利(enalapril) 【药理作用与机制】 依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制 药,是转换酶抑制剂的前体药,活性代谢产物依那普利 拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用,比卡托普利强10倍, 降压作用慢而持久。

34 【药动学与影响因素】 口服吸收迅速,生物利用度约60%,不受进食影响。 【临床应用与评价】 适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、 恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似,但降 压作用强而持久。

35 【不良反应和防治】 因不含巯基副作用小于卡托普利,以咳嗽、头痛、头晕 较常见,其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血 管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高。

36 四 血管紧张素Ⅱ受体阻断药 氯沙坦(losartan) 【药理作用与机制】 1. 本品为血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)受体AT1亚型拮抗药。
四 血管紧张素Ⅱ受体阻断药 氯沙坦(losartan) 【药理作用与机制】 1. 本品为血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)受体AT1亚型拮抗药。 ATⅡ受体 AT1亚型主要位于血管和心肌组织。 2. ATⅡ受体拮抗药通过阻断ATⅡ与位于细胞膜上的 ATⅡ受体结合,松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐 和水的排泄量、减少血浆容量。 3. ATⅡ受体拮抗药具备ACEI的阻滞AI转换成AⅡ及抑制 ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用。

37 【临床应用与评价】 1. 进食不影响其生物利用度。 2. 可产生ACEI抑制AⅡ所致的副作用,其作用和AⅡ作用 的降低呈非相关依赖性,本品不引起干咳,引发血管神经 性水肿的发生率较低。 3. 长期用药的安全性有待进一步观察。

38 五、钙通道阻滞药 钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道,干扰钙内 流;也可作用于肌浆网上的钙通道,使钙贮存减少,使 心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低,兴奋性减弱,导致 心肌收缩力降低、血管扩张。 钙通道阻滞药是由一大组不同类型化学结构的药物组 成,按化学结构的不同可分为三类如二氢吡啶类,苯烷 胺类,地尔硫桌类。这三类药物基本作用均为抑制钙进 入细胞内,仅作用部位有所侧重而不同。

39 二氢吡啶类选择性作用于血管,抑制钙离子进入血管
平滑肌细胞,间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥 降压作用,是最常用的治疗高血压药物,代表药物为硝 苯地平。 苯烷胺类,地尔硫桌类对血管选择性差,不引起显著 的血压下降,对心脏的窦房结、房室结有抑制作用,易 导致房室传导阻滞,并有负性肌力作用,适用于心率增 快的高血压病人。

40 【药物】 硝苯地平(nifedipine) 【药理作用与机制】 作用于血管平滑肌细胞的L通道,使周围血管扩张,血压 下降。 【临床应用与评价】 用于高血压病或肾性高血压,对重症、恶性高血压或高 血压脑病也有效。还可用于治疗冠心病,尤以冠状动脉 痉挛引起的心绞痛最佳。

41 非洛地平(商品名波依定) 是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用且具轻 微利尿排钠作用的钙拮抗剂,常用剂量为每日1次5~10mg。

42 氨氯地平(商品名络活喜) 1. 新一代二氢吡啶类药,是一种缓释剂,半衰期为35~50小 时,物利用度63%,有吸收慢、持续作用时间长的特点。 2. 对血管组织更具有选择性,几乎无负性肌力和负性频率作 用,且不影响心肌传导系统。 3. 其血管扩张作用是逐渐产生的,故不易出现急性低血压。

43 六 α1受体阻断药 哌唑嗪(prazosin) 1. 近几年被推为第一线降压药物。1受体阻滞剂通过选
择性作用于突触1受体,使阻力血管和容量血管都扩张, 降低心脏前、后负荷,血压下降。 2. 1受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、不同严重 程度高血压的初次治疗。 3. 不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加, 并且首次给药时可出现明显的首剂现象,即体位性低血压。

44 第3节 抗高血压药应用的注意事项 个体化选药 联合用药 避免和减少不良反应 保护靶器官 平稳降压和持之以恒


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