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Antihypertensive agents

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Presentation on theme: "Antihypertensive agents"— Presentation transcript:

1 Antihypertensive agents
第二十二章 抗高血压药 Antihypertensive agents

2 情景模式,提出问题: 若你是一三甲医院的临床药师,请对下列病例提出合理的给药方案。
【病例介绍】患者,女,36岁,务农,因发现血压高2年,胸闷、心悸1月入院。患者2年前怀孕时发现血压高,最高达200/100mmHg,无头昏、心悸等不适,妊娠六个月自然流产,之后未作正规治疗,血压一直波动在190/100mmHg左右,体力劳动无明显受限。近一月来胸闷、心悸,活动后气促,双下肢水肿,当地医院心电图示:窦性心动过速,左心室肥厚;心脏彩超示:二尖瓣重度关闭不全,主动脉瓣轻度关闭不全,心包少量积液,左心扩大;肾功能示:钾3.87mmol/L,尿素氮20.62mmol/L,肌酐360mmol/L,诊断为:慢性肾炎,肾功能不全(氮质血症期),肾性高血压,高血压心脏病,心力衰竭,心功能3级。给予利尿、扩血管、降压、护肾处理病情稍缓解,但仍感胸闷、心悸,为进一步治疗入院。起病以来精神体力有所下降,无夜间阵发性呼吸困难。否认糖尿病、胃肠道等慢性病史及药物过敏史。无吸烟、饮酒嗜好。否认家人有高血压、心脏病史。

3 体格检查:51kg,1.52m,脉搏85次/分,Bp 190/100mmHg,营养良好,神志清楚,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,双肺未闻及罗音。叩诊心界不大,心率85 次/分,律齐,胸骨左缘二、三肋间可闻及收缩期杂音,大约Ⅲ/6级。双肾区无叩击痛。未见杵状指趾,双下肢轻度水肿。 实验室检查:粪便隐血、空腹血糖、肝功、电解质、风湿三项(C反应蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素"O")未见异常。CHOL 5.86mmol/ L,TG 2.75mmol/L ,LDL 2.86 mmol/L ,HDL 2.05mmol/L;肌酐348ummol/L,尿素氮15.4mmol/L,尿酸447μmol/L;尿常规示:尿蛋白(+),ERY(++);血常规示: HGB 97 g/L,RBC 3.14T/L ;24小时尿蛋白定量:2.56g/24h。心电图:窦性心律,左室肥厚。心脏彩超:符合高血压病心脏改变;先天性心脏病:房间隔缺损(小分流量),二尖瓣返流(中度),三尖瓣返流(轻度)。超声:双肾长径略小,实质回声增强。双肾ECT:慢性肾炎性改变。 诊断:高血压3级伴有左室肥厚、慢性肾功能不全、心功能不全、高脂血症

4 据血压升高程度,结合心、脑、肾和眼底受损情况分轻、中、重度或一、二、三期高血压。
必要知识点的讲解 人群发病率:15-20% 一般分为原发性高血压,继发性高血压。 据血压升高程度,结合心、脑、肾和眼底受损情况分轻、中、重度或一、二、三期高血压。

5 .高血压对各脏器的影响,可能导致各种并发症(心力衰竭、肾病等) C. 高血压本身并不致人死亡,但并发症发病急骤,病情凶险,因此要预防其并发症
必要知识点的讲解 .高血压对各脏器的影响,可能导致各种并发症(心力衰竭、肾病等) C. 高血压本身并不致人死亡,但并发症发病急骤,病情凶险,因此要预防其并发症

6 必要知识点的讲解

7 必要知识点的讲解 心排血量 血容量 外周阻力 影响血压的因素

8 必要知识点的讲解

9 S 主要发病机制 RAS系统 交感神经系统 血管紧张素原 NA释放 肾素 心脏兴奋 血管紧张素Ⅰ 血管收缩 糜酶旁路 血管紧张素Ⅱ
必要知识点的讲解 主要发病机制 RAS系统 交感神经系统 血管紧张素原 NA释放 肾素 心脏兴奋 血管收缩 血管紧张素Ⅰ 糜酶旁路 血管紧张素Ⅱ AT1受体 1.收缩血管、醛固酮↑ 2.促进细胞增殖肥大:心血管重构 BP↑ S

10 提出问题,分析问题: (1)目前临床上有哪几类抗高血压药物,找出最常用的几类,作用机制如何? (2)找出这些药物的优缺点,如何配伍增强疗效降低不良反应? (3)治疗原则有哪些,个体化给药考虑到并发症应如何选药。 解决问题: (4) 综上所述,该患者应该如何选用抗高血压药?

11 抗高血压药分类、常用药、机制 可分为五大类: 一类 利尿降压药,氢氯噻嗪等。 Na+ ↓, Ca2+ ↓,水钠潴留↓,血管扩张。
归纳总结知识点: 抗高血压药分类、常用药、机制 可分为五大类: 一类 利尿降压药,氢氯噻嗪等。 Na+ ↓, Ca2+ ↓,水钠潴留↓,血管扩张。 二类 交感神经抑制药 1、中枢降压药,可乐定等。 中枢降压 2、神经节阻断药,美加明等。 不良反应多,不用 3、抗NA能N末梢药,利舍平等。 促NA耗竭 4、肾上腺素受体(α、β)阻断药, 哌唑嗪: α1阻断,血管扩张 普萘洛尔:肾素↓,中枢β1阻断,外周β2阻断NA↓,心 β1阻断

12 1、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI),卡托普利等 减少血管紧张素II的生成 2、血管紧张素II受体(AT1)阻断药,氯沙坦等
归纳总结知识点: 三类 肾素-血管紧张素系统抑制药 1、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI),卡托普利等 减少血管紧张素II的生成 2、血管紧张素II受体(AT1)阻断药,氯沙坦等 阻断血管紧张素II的作用 3、肾素抑制药,雷米克林等(新型).减少血管紧张素II的生成 四类 钙拮抗药,硝苯地平等。心↓,血管扩张. 五类 扩血管药 1、直接舒张血管药,肼屈嗪、硝普钠 2、钾通道开放药,吡那地尔等

13 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide
一、利尿降压药(为基础降压药) 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 优点: 1、缓慢、温和、持久、无耐受性 2、降低伴有心力衰竭和脑卒中的发病率和病死率 缺点: 1、肾素活性↑,心率↑,合用β受体阻断剂。 2、电解质紊乱;脂质和糖代谢紊乱(速尿或吲哒帕胺代替)

14 特点: 缺点: 钙通道阻滞药 改善重要器官血流量。(有利于肾功能不全) 不影响糖、脂代谢 心率↑,肾素活性↑,宜与β受体阻断药等联用。
归纳总结知识点: 钙通道阻滞药 特点: 改善重要器官血流量。(有利于肾功能不全) 不影响糖、脂代谢 缺点: 心率↑,肾素活性↑,宜与β受体阻断药等联用。 短效制剂增加心率失常和猝死(宜用长效制剂)

15 三、β受体阻断药 优点: 1、作用温和、缓慢、持久,中等强度; 2、血浆肾素活性↓;心率减慢 缺点: 1、升高血浆甘油三酯水平
归纳总结知识点: 三、β受体阻断药 优点: 1、作用温和、缓慢、持久,中等强度; 2、血浆肾素活性↓;心率减慢 缺点: 1、升高血浆甘油三酯水平 2、高血压合并糖尿病时的低血糖不易恢复。 3、反跳现象,不可突然停药

16 归纳总结知识点: 四、ACEI类药物 优点: 1、不伴有心率↑ 2、预防、逆转心肌、血管肥厚,保护心、脑、肾脏。 3、改善伴有糖尿病病人的胰岛素抵抗 4、增加肾血流量,改善肾功能 5、不易引起电解质紊乱和脂质代谢紊乱 缺点: 1.长期用药出现频繁的干咳(用AT1R阻断药代替)

17 归纳总结知识点: AT1受体阻断药 与ACEI类药物比较没有干咳这个不良反应,但降压的效果比ACEI稍弱

18 高血压药物治疗的新概念 (一)有效治疗与终生治疗(目标血压138/83mmHg) (二)保护靶器官 (三)平稳降压 (四)个体化治疗
归纳总结知识点: 高血压药物治疗的新概念 (一)有效治疗与终生治疗(目标血压138/83mmHg) (二)保护靶器官 (三)平稳降压 (四)个体化治疗 (五)联合用药

19 伴心功能不全宜用:利尿药、氨氯地平、ACEI、AT1R 阻断药、美托洛尔、硝普钠 伴肾功能不全宜用:强效利尿剂、ACEI、可乐定、哌唑 嗪(不宜用氢氯噻嗪利尿剂) 伴高脂血症宜用: 哌唑嗪(不宜用βRB) 合并哮喘和阻塞性肺病:不用βRB 伴糖尿病和痛风:ACEI、哌唑嗪、硝苯地平(不宜用氢 氯噻嗪利尿剂、 βRB ) 高血压危象:硝普钠、呋塞米、拉贝洛尔、二氮嗪 伴有窦性心动过速: βRB

20 归纳总结知识点:

21 合理给药方案总结: 1. 硝苯地平舌下含服有导致心、脑血管事件发生的报道,故应避免舌下含服给药,除非高血压急症需快速降压时。对于持续高血压治疗必须平衡降压过快的危险,降压过快可能引发肾、冠脉或脑循环缺血。 2.伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者(24h尿蛋白>1g),控制血压宜更严格,但应避免血压过急的下降。 3.患者应用三联降压药物10天后仍未达到靶目标,且心率≥80次/分,待患者心衰症状和水钠潴留(双下肢水肿)缓解或消失,可考虑使用βRB

22 合理给药方案总结: 4.ACEI或ARB应为首选,但患者血肌酐360ummol/L,应慎用,应从小剂量开始,再根据血肌酐及血钾调整剂量,若用药后血肌酐比用前升高30%或达到5mg/dl时则应停药。CCB使用能使全身血管张力减低,尼群地平引起周身血管扩张,包括冠状动脉、肾小动脉,口服30分钟收缩压开始下降,60分钟舒张压开始下降,降压作用在口服后1-2小时最大,持续6-8小时。尼群地平降压效果迅速且大,该患者血压未达靶值,故将氨氯地平换为尼群地平,但需注意按照慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007,该患者属于阶段C ,为临床心衰阶段,即患者已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和(或)体征,这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。使用负性肌力作用的钙拮抗剂(CCB)有害(Ⅲ类,C级),而氨氯地平是FDA认证惟一可慎用于伴心力衰竭的高血压病人。

23 联合使用以下药物: 1. ACEI/ AT1R 阻断药 2. 哌唑嗪 3. 强效利尿药(吲哒帕胺或速尿) 注: 1
联合使用以下药物: 1.ACEI/ AT1R 阻断药 2.哌唑嗪 3.强效利尿药(吲哒帕胺或速尿) 注: 1.氨氯地平(不能耐受ACEI时使用或附加治疗) 2. βRB(在上述药物不能取得把目标时使用) 3.合用降血脂药


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