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定义:是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。

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1 定义:是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。
类风湿性关节炎 定义:是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。 表现为外周关节的非特异性炎症,此时患病关节及其周围组织呈现进行性破坏,滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官,故本病又称为类风湿病。

2 类风湿关节炎的病因至今并不十分明了,目前大多认为其是人体自身免疫性疾病,亦可视为一种慢性的综合征
类风湿关节炎的病因至今并不十分明了,目前大多认为其是人体自身免疫性疾病,亦可视为一种慢性的综合征.类风湿关节炎的发病率女性高于男性,女性是男性的2~3倍;欧美国家的发病率明显高于国人。

3 病因 (一)细菌因素 (二)病毒因素 :RA与病毒 (三)遗传因素 (四)性激素
寒冷,潮湿,疲劳,营养不良,创伤,精神因素等,常为本病的诱发因素,但多数患者前常无明显诱因可查。

4 发病机制 发病机理尚未完全明确,认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认,具有HLA-DR4和DW4型抗原者,对外界环境条件,病毒,细菌,神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性,当侵袭机体时,改变了HLA的抗原决定簇,使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子,由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性,当外界刺激因子被巨噬细胞识别时,便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放,因而产生免疫反应。

5 .关节病变-----滑膜的改变、肉芽肿形成、关节软骨及软骨下骨的改变。--- 由于关节内长期反复积液,致关节囊及其周围韧带受到牵拉而延长松弛,再加上关节面和骨端的破坏,使关节间隙变窄,使关节韧带更为松弛,由于关节炎症及软骨面破坏,病人因疼痛常处于强迫体位,关节周围的肌肉发生保护性痉挛,关节周围的肌肉,肌腱,韧带和筋膜也受到病变侵犯而粘连,甚至断裂,最后导致关节脱位或畸形位骨性强直。 关节外表现-----类风湿性皮下结节、肌腱及腱鞘,滑囊炎症。

6 类风湿因子(RF)是一种抗变性IgG的自身抗体,通常为IgM类,多出现于类风湿关节炎患者血清或滑膜液。约90%类风湿关节炎(RA)患者的RF呈阳性。
IgA-RF与骨质破坏有关,早期IgA-RF升高常提示病情严重,预后不良;IgE-RF升高时,已属病情晚期。 某些自身免疫病,如冷球蛋白血证、进行性全身性硬化症、干燥综合症、SLE等患者都有较高的阳性率;一些其他疾病如血管炎、肝病、慢性感染也可出现RF。 RF在类风湿性关节炎患者中的检出率很高,RF阳性支持早期RA的倾向性诊断,如对年轻女性应进行RA和风湿热间的鉴别;而对非活动期RA的诊断,需参考病史。但RF也象ANA一样,并不是RA独有的特异性抗体。 在SLE病人均有50%RF阳性,在其他结缔组织病如SS、硬皮病、慢性活动性肝炎及老年人中均可有不同程度的阳性率。

7 检查 抗透明质酸酶 免疫球蛋白检查(IgM,IgG) 抗核抗体测定 血沉 类风湿因子 血红蛋白四肢的骨和关节平片

8 病理切片 1、滑膜:在急性关节炎的早期会导致滑膜增厚,充血和水肿,同时也会导致绒毛增生。在这一期间,血管翳(肉芽组织)开始从关节 软骨边缘逐渐覆盖关节软骨,并会腐蚀骨质,导致滑液增多、变得稀薄、混浊,到晚期会出现血管翳机化,形成厚的纤维组织,最终也 就会导致关节纤维性强直。 2、关节软骨:关节会被多种酶(胶原酶,蛋白酶、弹性蛋白酶)腐蚀而变得粗糙、变薄,然后会导致局限性坏死。这种现象与骨关节 恰恰相反,这种疾病首先侵犯不负重的部分,然后并可继发增生性改变。 3、关节囊:在晚期,由于水肿和纤维化而增厚所导致的。

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13 1.血细胞沉降率 大多数患者血细胞沉降率增快,尤其是在急性期。
2.血红蛋白含量 略低于正常,晚期病例则可出现轻度贫血,血红蛋白含量大多在8~10g之间。 3.抗链球菌溶血素O(ASO),类风湿因子(RF) 典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素O试验阳性,类风湿因子多为阳性。 4.免疫球蛋白检查(IgM,IgG) 大约70%的类风湿患者可以出现IgM异常,IgG多为阳性。

14 X线检查 (1)软组织肿胀:显示关节囊阴影增大。 (2)关节间隙变窄:由于软骨受累及缺损所致。
(3)关节周围骨质疏松:显示关节周围骨质中的骨小梁减少,萎缩及变细。

15 (RF)阳性就是(RA)吗? 1、成人RA患者中约75%阳性(IgM-RF)。 2、正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF(+)。
3、正常人群中尤其是高龄者也可有5%呈阳性。 4、已确诊的RA病人,IgM-RF高滴度阳性,提示——病变活动重,病情进展快,不易缓解,预后较差,且有比较严重的关节外表现。 5、另外,RF也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染,如系统性红斑狼疮、干燥综合征、慢性肝炎、结节病、传染性单核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等。

16 首先,出现了四肢关节的慢性疼痛及肿胀,尤其是有手部的关节肿痛,类风湿因子阳性对诊断类风湿关节炎。
类风湿因子结果判断 风湿病因为其呈现出慢性病程,可导致骨关节、内脏等系统损害,严重的可导致残疾甚至威胁到生命,使得民众对此类疾病一直存有恐惧的心理,尤其像类风湿关节炎,未经恰当和及时的治疗,往往可导致手足残废,又称作为“不死的癌症”。 首先,出现了四肢关节的慢性疼痛及肿胀,尤其是有手部的关节肿痛,类风湿因子阳性对诊断类风湿关节炎。 其次,如果没有关节的肿痛,类风湿因子阳性,还得考虑是否是“假阳性”,这类疾病常见的包括:乙肝病毒感染、结核感染等,同时5%的正常老年人也会出现类风湿因子阳性。 另外一种比较复杂的情况:如有关节的疼痛甚至肿胀,类风湿因子阳性,可能患上其他的风湿病等。

17 症状 一、关节症状: (一)晨僵:关节的第一个症状,常在关节疼痛前出现,关节僵硬开始活动时疼痛不适,关节活动增多则晨僵减轻或消失,关节晨僵早晨明显,午后减轻。 (二)关节肿痛:多呈对称性,常侵及掌指关节,腕关节,肩关节,趾间关节,踝关节及膝关节,关节红,肿,热,痛,活动障碍。 (三)畸形: 后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形;如发生在足趾,则呈现爪状趾畸形外观。 关节肿痛 晨僵 畸形

18 二 引起的表现 。 (一)类风湿结节:见于15~20%的患者,多见于前臂常受压的伸侧面,如尺侧及鹰嘴处,在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结,血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。 (二)类风湿性血管炎:类风湿性血管炎是本病的基本病变,除关节及关节周围组织外,全身其它处均可发生血管炎,表现为远端血管炎,皮肤溃疡,周围神经病变,心包炎,内脏动脉炎如心,肺,肠道,脾,胰,肾,淋巴结及睾丸等。 (三)类风湿性心脏病:心脏受累,心肌,瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成,或者心肌,心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。 (四)类风湿性肺病:慢性纤维性肺炎较常见,肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润,发热,呼吸困难,咳嗽及胸痛。 (五)肾脏损害。 (六)眼部表现:葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变,成人类风湿性关节炎常引起角膜炎。 (七)Felty综合征:是一种严重的类风湿性关节炎,常引起脾脏肿大,中性粒细胞减少,血清类风湿因子阳性率高,抗核抗体阳性。 (八)干燥综合征:是一种慢性炎症性自身免疫性疾病,主要侵犯泪腺和大小唾液腺等,导致腺体破坏和分泌减少或缺乏,临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。 (九)消化道损害。

19 类风湿关节炎的诊断 1.典型的类风湿关节炎 此类型诊断要求具备下列标准中的7项,其中标准1~5的关节症状或体征必须持续至少6周。
(1)早晨起床时有关节僵硬感。 (2)至少1个关节活动时有疼痛或压痛。 (3)至少1个关节有肿胀(不仅增生,软组织增厚或积液)。 (4)至少有另1个关节肿胀(2个关节受累症状的间歇期不超 过3个月)。 (5)两侧相同关节对称性肿胀(近侧指间关节,掌指关节,跖趾关节可有症状,但不是绝对对称)。 (6)皮下结节。

20 (7)类风湿关节炎的典型X线改变,不仅有退行性改变,而且至少包括受累关节周围骨质的脱钙。
(8)凝集试验阳性,在两个不同实验室采用任何方法的类风湿因子检测结果为阳性,并且正常对照组的阳性率不得大于5%。 (9)滑液中有极少量的黏蛋白沉淀(液体混浊,含有碎屑;滑液炎性渗液含白细胞数超过2×109/L,没有结晶)。 (10)具有下列3种或3种以上滑膜特有的组织学改变:显著的绒毛肥厚;滑膜表面细胞增生;慢性炎性细胞浸润,有形成淋巴样结节的倾向;表面和腔隙中纤维蛋白沉积及细胞坏死灶。 (11)结节的特异性组织学改变:有中心区细胞坏死的肉芽肿,外面包绕增殖的单核细胞“栅栏”,外周有纤维包绕和慢性炎性细胞浸润。

21 怀疑有类风湿关节炎其中的2项,关节症状持续时间至少3周。
(1)晨僵。 (2)触痛或活动时疼痛。 (3)关节肿胀史或所见。 (4)皮下结节。 (5)血细胞沉降率或C反应蛋白升高。 (6)虹膜炎(除儿童类风湿关节炎外,此项标准的价值不大)。

22 鉴别诊断 1、增生性骨关节炎 2、风湿性关节炎 3、结核性关节炎 4、银屑病性关节炎
5、其它结缔组织疾病(系统性红斑狼疮、硬皮病、混合结缔组织病、皮肌炎、痛风 等)

23 增生性骨关节炎 发病年龄多在40岁以上,无全身疾病,关节局部无红肿现象,受损关节以负重的膝,脊柱等较常见,无游走现象,肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成,血沉正常,RF阴性。

24 风湿性关节炎 与类风湿性关节炎起病时相混淆,下列各点可资鉴别:①起病一般急骤,有咽痛,发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素“O”,抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性,而RF阴性;⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。

25 结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别,本病可伴有其他部位结核病变,如脊椎结核常有椎旁脓肿,二个以上关节同时发病者较少见,X线检查早期不易区别,若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影,有助诊断,关节腔渗液作结核菌培养常阳性,抗结核治疗有效。

26 银屑病性关节炎 关节反应与类风湿关节炎相似,也常累及小关节及大关节,但在患者身体上可观察到银屑病的皮损。

27 类风湿关节炎的并发症 (一)肺炎:由于免疫能力下降,遭受细菌感染,患者常合并肺炎。
(二)泌尿系统感染:风湿性关节炎患者若日常生活不注意,或者患感冒后,常容易发生泌尿系感染。 (三)柯兴氏综合征:患者若用激素时间过长,常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征,常见症状主要有满月脸,水牛背,体重增加等。 (四)口腔溃疡:风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡,此外还可出现恶心呕吐,厌食,皮疹,味觉消失等不良反应。 (五)传染病:患者由于患此病的时间太久,自身免疫功能下降,当社会上流行某些传染病时,比正常人更易受到传染。 (六)病情严重者,可出现畸形位骨性强直,甚至关节脱位。

28 一般疗法 发热关节肿痛、全身症状来者者应卧床休息,至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动,以免过久的卧床导致关节废用,甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足,贫血显著者可予小量输血,如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下,尽早摘除。

29 药物治疗 1.非甾体类抗炎药(NSAIDS)如水杨酸制剂、吲哚美辛、丙酸衍生物(布洛芬、萘普生、芬布芬) 2.金制剂 (硫代苹果酸金钠)
药物治疗   1.非甾体类抗炎药(NSAIDS)如水杨酸制剂、吲哚美辛、丙酸衍生物(布洛芬、萘普生、芬布芬) 2.金制剂 (硫代苹果酸金钠) 3.青霉胺 4.氯喹 5.左旋咪唑 6.免疫抑制剂(硫唑嘌呤、环磷酰胺) 7.肾上腺皮质激素 8.灭酸类药物

30 理疗 目的以增加局部血液循环,使肌肉松弛,达到消炎、去肿和镇痛作用,同时采用锻炼以保持和增进关节功能。理疗方法有下列数种:热水袋、热浴、蜡浴、红外线等。理疗后同时配已按摩,以改进局部循环,松弛肌肉痉挛。

31 外科治疗 1.滑膜切除术 2.关节冲洗+镜下滑膜切除术 3.关节成型术 4.人工关节置换术

32 预后 一般说来早期即予积极的综合性治疗,恢复大多较好。起病急的优于起病缓者,男性较女性为好,仅累及少数关节而全身症状轻微者,或累及关节不属对称分布者,往往病程短暂,约有10%~20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡,但严重晚期病例可死于继发感染。

33 预防 (一)饮食上应选择容易消化的食物,烹调方式应以清淡爽口为原则,少吃辛辣,油腻及冰冷的食物。 多吃开胃的食物,如大枣,薏仁等。
尽可能的减少脂肪的摄取,热量来源要以醣类和蛋白质为主。 适当补足维他命A,C,D,E或含钙,铁,铜,锌,硒等矿物质食物,以增强组免疫力及预防组织氧化或贫血。 减少长时间卧床时间,且在运动时不宜剧烈,可以选择坐着或卧床进行运动。 选择性的进行推拿,按摩,拔罐等传统关节疼痛的治疗方法。推拿,按摩以柔和为主,勿暴力。 定时服药,定期回诊,并接受指定专业的复健师进行正确的复健治疗。


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