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脑出血病人的护理 姚桂莲 南昌大学第一附属医院神经内科
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一、脑血管疾病定义 1、“脑血管疾病”(CVD)是指由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍。
2、“脑卒中”（stroke）是指急性脑循环障碍，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。
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二、脑血管疾病的分类： 1、依病理性质可分为缺血性性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。 2、依神经功能缺失症状持续，将＜24h称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24h称为脑卒中。
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三、脑血液供应 1、颈内动脉系统（前循环）—起自颈动脉 2、椎－基底动脉系统（后循环）—双侧椎动 进入大脑后，依次分为：眼动脉、脉络膜前动
三、脑血液供应 1、颈内动脉系统（前循环）—起自颈动脉 进入大脑后，依次分为：眼动脉、脉络膜前动 脉、大脑前动脉、大脑中动脉——供应大脑半球 前3/5部分血液和眼部血液。 2、椎－基底动脉系统（后循环）—双侧椎动 脉，经过枕骨大孔，进入大脑汇合成基底动脉— —供应大脑半球后2/5部分血液，小脑和脑干的血 液。 脑底动脉环——由两侧大脑前动脉之间由前交通 动脉，两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通 动脉连接起来。
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椎基A系
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四 脑血管病病因 一.血管壁病变 动脉硬化, 动脉炎, 先天性异常, 血管损伤, 肿瘤等。 二.血液动力学改变
四 脑血管病病因 一.血管壁病变 动脉硬化, 动脉炎, 先天性异常, 血管损伤, 肿瘤等。 二.血液动力学改变 高血压, 低血压, 心律异常, 心功能障碍 三.血液成分改变 粘滞度升高, 凝血机制障碍, 各种原因所 致的高凝状态。
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五 危险因素 1. 高血压: 公认的重要的危险因素, 特点是 不论收缩压还是舒张压 不论性别与年龄 升高水平与危险性呈直线关系
五 危险因素 1. 高血压: 公认的重要的危险因素, 特点是 不论收缩压还是舒张压 不论性别与年龄 升高水平与危险性呈直线关系 合并心脏或眼底动脉硬化异常者危险性 更高 中风发病、患病率地理分布与高血压地理 分布一致
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危险因素 2. 心脏病: 3. TIA: 小中风,是完全性中风的先兆 4. 血脂水平:
各种心脏损害-冠心, 风心, 心衰, 心电图异常, 心 脏扩大, 房室传导阻滞, 慢性非风湿性房颤 3. TIA: 小中风,是完全性中风的先兆 4. 血脂水平: 高LDL,、胆固醇、甘油三酯与A粥样硬化有关 低胆固醇增加出血性中风的危险性
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危险因素 5. 糖尿病 能增加冠状A、股A、脑A粥样硬化的易患 性糖耐量异常者动脉粥样硬化性血栓性脑 梗死的危险性是非糖尿病的2倍，对女性作
性糖耐量异常者动脉粥样硬化性血栓性脑 梗死的危险性是非糖尿病的2倍，对女性作 用大于男性 6. 肥胖 通过血压升高,糖耐量异常及其他产生影响
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危险因素 7. 家族史 父或母患卒中的家族史与卒中危险性近1.5倍的增加有关 8. 同型半胱氨酸血症
父或母患卒中的家族史与卒中危险性近1.5倍的增加有关 8. 同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸水平升高已被确认为动脉粥样硬化的一重要原因 9. 超重 与中风关系未定。体重变化与血压改变有关，体重超标20%为肥胖，患高血压，糖尿病，冠心病的危险性明显增加。
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危险因素 10. 吸烟 可提高纤维蛋白元含量、增加血粘度及血管壁的损伤，尼古丁刺激交感神经使血管收缩，血压升高。 直接减少脑血流量和灌注量。
可提高纤维蛋白元含量、增加血粘度及血管壁的损伤，尼古丁刺激交感神经使血管收缩，血压升高。 直接减少脑血流量和灌注量。 11. 饮酒 酗酒可升高血压,增加甘油三酯含量,诱发非缺血性心脏病和阵发性房颤。可增加血小板聚集，活化凝血瀑布，导致反跳性血小板增多。
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危险因素 12. 口服避孕药: 通过诱导血小板凝集能力的增强和改变凝血因子(促进血栓形成)使凝血过程得到加强。 13. 体力活动减少
降低血压与体重，脉率；升高高密度脂蛋白水平和降低低密度脂蛋白水平；降低血小板的凝集功能；增加胰岛素的敏感性和提高葡萄糖耐量；促进有助于改变饮食习惯的生活方式的形成和促进戒烟等。
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危险因素 14. 心理社会因素 紧张，应激，焦虑，抑郁，沉闷等
不良的心理社会因素可导致CNS兴奋性增高，肾上腺-交感系统亢进，肾上腺皮质激素分泌增加，脂代谢紊乱和全血黏度增高
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六、脑出血（定义）： 指原发性非外伤性脑实质内出血， 占全部脑卒中的10℅－30℅。
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病因及发病机制： 2、发病机制：脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压聚升所致。
1、病因：以高血压合并小动脉坏死最常见； 2、发病机制：脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压聚升所致。 （1）长期高血压使脑小动脉形成微动脉瘤。 （2）高血压引起脑动脉痉挛，造成脑组织缺血，缺氧，坏死，发生点状出血和脑水肿。 （3）豆纹动脉——自大脑中A近端呈直角分出，受高压血液冲击易发生粟粒状动脉瘤——是脑出血最好发部位，其外侧支称为出血动脉。
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临床表现： 一般表现： （1） 50-70岁多发； （2）有高血压病史 （3）活动和情绪激动时发生； （4）数分钟到数小时内达高峰；
（5）头痛、呕吐、意识障碍、 大小便 失禁等。
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常见的临床类型及特点： 由于出血的部位不同， 临床表现各异： 基底节区出血： 脑叶出血： 脑桥出血： 小脑出血： 脑室出血：
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基底节区出血：约占全部脑出血70%， ⑴壳核出血：约60% ，主要是豆纹动脉外侧支破裂，累及内囊而出现三偏症状，双眼不能向病灶对侧凝视（三偏+凝视麻痹）。出血量小时（＜30ml）症状轻，预后好，出血量大时（＞30ml），临床症状重，可出现占位效应——脑疝。 ⑵丘脑出血： 10% , ① 深浅感觉均有障碍 ②上视障碍或凝视鼻尖，无反应性小瞳孔等。 ⑶ 尾状核出血：较少见，表现为头痛、 呕吐及轻度脑 膜刺激征，无明显瘫痪。
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脑叶出血：占15% 1、顶叶：最常见，可见偏身感觉障碍、空 间构像障碍； 2、额叶：可见偏瘫、表达性失语（口语表 达障碍）、摸索等； 3、颞叶：可见感觉性失语（口语理解障 碍）、精神症状； 4、枕叶：对侧偏盲。
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痹，对侧肢体瘫痪），大量出血 （＞10ml）出现昏迷、高热、呕吐、 瞳孔针尖样小——48小时内死亡。 晕、呕吐、无肢体瘫痪。 性。
●脑桥出血：多出现交叉瘫（病变侧脑神经麻 痹，对侧肢体瘫痪），大量出血 （＞10ml）出现昏迷、高热、呕吐、 瞳孔针尖样小——48小时内死亡。 ●小脑出血：起病突然，出现头痛、眩 晕、呕吐、无肢体瘫痪。 ●脑室出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征阳 性。
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辅助检查： ●头颅CT——高密度影 ●核磁共振——CT不能辩认的小 脑和脑干的出血 ●脑脊液检查 ●脑血管造影检查
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丘脑出血 壳核出血
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脑叶出血
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脑室出血 脑干出血 小脑出血
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治疗： （一）内科治疗:脑出血急性期治疗原则是： 防止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防止 并发症。
1、紧急处理： 病人到达医院后，常规建立静脉通道。给 予生理盐水或林格氏液维持正常的容量。 保持气道通畅，维持好呼吸循环，常规吸 氧，密切观察病人的意识及神经系统体征。 2、控制高血压：对高血压性脑出血，应及时应用 适当的降压药物，以控制过高血压，使 之逐渐下降至脑出血前原有的水平。
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3、控制脑水肿，降低颅内压 （2）速尿注射液：每次20—40mg静推，每2—8小时一次，可与甘露醇交替使用。
（1）甘露醇：125—250ml快速静滴，每天4—6次，使用时间随病情而定。 （2）速尿注射液：每次20—40mg静推，每2—8小时一次，可与甘露醇交替使用。 （3）甘油制剂：甘油果糖250ml静滴，每天3—4次，或与甘露醇交替使用。 （4）胶体渗透压：白蛋白50ml，每天1—2次静滴，可较持久的降低颅内压。
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4 预防癫痫发作：可选用苯妥英钠或卡马西平。
5 体温的处理：维持正常体温，超过38.5度应予降温。 6 止血药 的应用 （1）安络血 （2）止血敏 （3）止血芳酸 7 抗菌素治疗和神经保护剂的使用
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8、并发症防治：如感染、应激性溃疡、褥疮等。
9、外科治疗: 指征:大脑半球深部或脑叶血肿 30ml以上,小脑半球血肿15ml以上或有梗 阻性脑积水、脑干受压症状等。
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护理： 一、急性期护理 1、发病1—2天内禁食。 2、急性期绝对卧床休息2—4周，保持安静，不宜 长途运送及过多搬动。翻身应保护头部，动作
轻柔，以免加重出血。抬高床头15—30度，促 进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳 后一周开始床上进行肢体被动运动训练，时间 由5—10分钟开始，逐渐增至20—30分钟，如 无不适，可每天2—3次。 3、急性期患者给予低盐、低脂、高蛋白、高维生 素、高热量、易消化饮食。
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4、食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水、喂食不
宜过急，遇呕吐或呛咳时应暂停片刻。防止窒息 以及吸入性病炎。对于不能自口进食者给予插胃 管鼻饲流汁，每天4—5 次，每次200—300ml，如 牛奶、豆浆、藕 粉、菜汤、果汁、鱼汤或混合匀 浆膳等，定时回抽胃液，观察有无上消化 道出 血，保持口腔清洁，予口腔护理。 5、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及意识的 变化，并及时记录。根据病情进行监护，直至病情 稳定为止。若血压升高，脉搏缓慢，甚至呕吐，则 为颅 高压表现，立即报告医师及时降颅压处理，防止脑疝发生。
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6、保持床单位干燥、整洁，保持皮肤卫生，尤
应注意眼角膜，外阴及臀部清洁，每日用温 水擦拭1—2次，卧气垫床，每2小时翻身拍背 一次，按摩骨突受压处，防止压疮产生。 7、神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏保 护，适当约束，防止跌伤，必要时给予少量 镇静剂。 8、保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一 侧，及时清除呼吸道分泌物，合并有呼吸节律 或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准 备。
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9、 保持瘫痪肢体功能位，足底放托足板或 穿硬底鞋，防止足下垂。 10、保持大便通畅，便秘者用缓泻剂，切忌 大便时用力过度和憋气，导致再次发生 脑出血。尿潴留者应留置导尿，定时放 尿，插尿管时严格无菌操作，防止逆行 泌尿系感染。
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二、恢复期护理 脑出血病人多有不同程度的偏瘫或失语等神经功能障碍，恢复期主要帮助病人进行功能锻炼，应向病人讲明，通过训练功能可逐渐改善，以取得合作，同时向家属介绍训练方法，以便出院后坚持训练。 1、偏瘫的训练 ①按摩与被动运动瘫痪肢体：对早期卧床不起病人，指导家属对其瘫痪肢体进行按摩，预防肌肉痿缩，对大、小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯、伸手指等被动运动，避免关节僵硬。稍能活动的病人可在他人搀扶下坐在凳、椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活动，以防止心血管病人机能减退。
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②逐渐开步走路并做上肢锻炼：在第一阶段基本巩固后，可常做些扶物站立，身体左、右两侧活动，下蹲等，还可在原地踏步，轮流抬两腿，扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步行，一手扶人，一手扶拐杖向前步行，同时做患侧上肢平举、抬高、上举、手抓乒乓球、小铁球等运动。掌握时间不宜过分疲劳。 ③恢复日常生活能力，达到生活自理：在能自己行走后走路时将脚抬高，做跨步态，并逐渐跨门槛、走斜坡，上、下楼梯等，自己梳头、穿衣、解纽扣、写字、洗脸，逐渐达到日常生活能够自理。
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2、语言的训练 ① 口语表达能力的训练： 主要是发音训练，先要进行舌肌、面肌、软腭和 声带运动的训练，以便肌肉功能得以恢复。 ② 听理解障碍的训练： 是交患者看训练者发音的口唇动作与声音的联 系，并配图以达到理解目的。 ③文字理解训练： 让患者看物或画或以指字复述的方式进行朗读训练。 ④书写的康复训练： 应从写患者姓名开始，逐渐至抄写词句，甚至写短文。语言训练要一对一训练，效果更佳。
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3、心理护理 ①建立良好的护患关系，给患者以安全感、信任感、亲切感、舒适感，有效调动患者积极性、提高疗效。 ②消除患者不切实际的想法和愿望，面对现实，证实障碍，确信障碍在一定程度上有可恢复性，使患者积极配合，主动接受治疗。 ③注意患者的心理适应性，因为随着病情的康复过程，那些后遗症不再改善时，将要带着残疾回归社会、家庭，心理适应是一个突出问题，会使患者大为愤怒或者抑郁，甚至痛不欲生。护理人员应设法使患者勇于面对现实，正视未来，主动去做适合自己的工作或运动，提他们的生存质量。
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中风病人康复图谱 ★阴影部代表偏瘫侧
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（2）
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预 防 1. 高血压必须早期发现，早期治疗，定期检查，采 取服药措施和稳定血压。 2. 发现动脉硬化，必须早期治疗，降低血脂胆 固
预 防 1. 高血压必须早期发现，早期治疗，定期检查，采 取服药措施和稳定血压。 2. 发现动脉硬化，必须早期治疗，降低血脂胆 固 醇，保持血管弹性。 3. 精神必须乐观，避免精神紧张和疲劳，防止动脉 硬化和血压上升。 4. 必须注意劳逸结合，合理安排工作，保证足够睡 眠，避免过度劳累。 5. 饮食必须清淡，少食动物脂肪或胆固醇含量高 的食物，糖也不宜过食，可吃豆类，水果，蔬 菜，鱼类等，尤其是高血压，高血脂，动脉硬化 者更为重要。
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6、必须禁烟，酒。烟能加速动脉硬化，对高血
压更有害，并能引起血管痉挛。 7、保持大便通畅，避免用力大便。 8、必须注意季节变化，防寒避暑，避免血管舒 缩功能发生障碍。 9、蹲下,弯腰及卧床起身或改变体位时,动作必须 缓慢,防 止脑部一时供血不足而发生意外. 10、必须适当的坚持体育锻炼，从事力所能及的 工作,避免剧烈的运动或过度劳累.
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Thanks
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