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髋关节结核(Tuberculosis of Hip)

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1 髋关节结核(Tuberculosis of Hip)

2 特点 下肢关节中发病率居第一位 儿童及青壮年多见 单侧发病居多 发病部位以髋臼最好发,股骨颈次之,股骨头最少。

3 病因 1、传染途径: 呼吸道感染占80%~90% 。胃肠道感染及母婴感染较少见。 2、影响发病的局部因素:
1、传染途径: 呼吸道感染占80%~90% 。胃肠道感染及母婴感染较少见。 2、影响发病的局部因素: (1)慢性劳损因素:慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。 (2)肌纤维因素:肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力,而且对所附着的骨质也有一定的保护作用。 (3)终末血管因素:骨端是由口径细小,吻合枝很少的终末动脉供应,又因其血流速度减慢,菌栓容易停留在此处引起缺血 栓塞进而形成病灶。

4 病理分析 早期: 单纯性滑膜结核(多见) 单纯性骨结核:好发于股骨头边缘或髋臼的髂骨部分

5 病理分析 后期: 寒性脓肿:突破关节囊前方薄弱点向腹股沟内侧流注,也可流注到后侧形成臀部寒性脓肿 关节间隙狭窄 关节僵硬 病理性脱位

6 中医病因病机 祖国医学称骨与关节结核为“骨痨”或“流痰”。凡儿童先天不足,后天失养; 青壮年因房劳伤肾,或带下遗精,或饮食不节,脾土不运,而“金不生水”,以致肾亏髓虚骨空,髋关节结核凝聚不散; 或有所跌仆损伤,金刀切割,致气血合,瘀血不行,皆为髋关节结核之外因。

7 中医辩证分型 1、根据《中医骨伤学》(国家十一五规划教材第二版2007年)将骨与关节结核的证型分为阳虚痰凝、阴虚内热及肝肾亏虚。

8 症状 起病缓慢 全身中毒症状:低热、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、贫血 单侧发病

9 症状 疼痛:不剧烈,小儿夜啼、膝部疼痛 臀部寒性脓肿、窦道 髋关节病理性脱位:屈曲内收内旋畸形 髋关节强直,下肢不等长

10 专科检查 “4”字试验: 包含髋关节屈曲、外展、外旋三个动作,髋关节结核时为阳性。本试验受个体因素影响较大(如肥胖),应双测对比。

11 专科检查 髋关节过伸试验 正常侧有10°后伸,患侧有抵抗感觉,后伸范围比正常侧小。

12 专科检查 Thomas征: 用来检查髋关节有无屈曲畸形。
方法:病人平卧,检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲,使膝部贴住或尽可能贴近前胸,正常时腰椎前凸完全消失而腰背平 贴于床面。若患髋存在屈 曲畸形,患侧髋关节必然 屈曲一定角度,此角度就 是屈曲畸形的角度

13 影 像 学 检 查

14 X-Ray 对诊断非常重要 需双侧对比拍片 早期表现:局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄、边缘性骨破坏病灶,随着病变加重出现空洞和死骨,严重者股骨头破坏消失 后期表现:可出现病理性后脱位 经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

15 CT和MRI 有早期诊断价值 清楚显示髋关节内积液多少 揭示微小骨破坏病灶 显示骨内的炎症浸润

16 诊断 根据病史、症状、体征及X线即可诊断。当诊断有疑问,可做结核菌素试验、穿刺、滑膜切取活检,明确诊断。

17 鉴别诊断 暂时性滑膜炎: 多为一过性。7岁以下儿童多见,有过度活动的病史,表现为髋部疼痛、跛行。X线片正常,卧床休息2周即愈,无后遗症。

18 鉴别诊断 儿童股骨头骨软骨病 与早期滑膜结核难以区别。 X线表现为初期关节间隙增宽,随后骨化中心变为扁平、破碎、囊性变。 血沉正常。

19 鉴别诊断 类风湿性关节炎 多为多发性、对称性关节发病。 血沉也增高,也有发热。早期的单关节病变与结核较难鉴别。

20 鉴别诊断 化脓性关节炎 起病急骤、高热,有脓毒症表现,血液和关节液中可检出化脓性致病菌。
X线片表现为破坏迅速,由骨膜反应等增生性表现,后期可有骨性强直。

21 Treatment

22 基本治疗 抗结核药物治疗:维持1至2年 休息 营养支持

23 局部治疗 有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。 单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物;
如果髋关节内液体较多,为保全股骨头,有指征作髋关节滑膜切除术。必要在滑膜切除时作局限性病灶清除,即对骨性病灶作彻底刮除。 有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。 术后髋人形石膏固定四周,以利病灶愈合。然后开始髋关节功能锻炼。

24 局部治疗 有慢性窦道形成者需手术,术前后还需加用抗生素。
有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。部分病例病变已静止,髋关节出现纤维性强直,但微小活动便会诱发疼痛,适宜髋关节融合术。

25 局部治疗 该类病例在抗结核药物控制下,也可作全髋关节置换术。 对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者,可作转子下矫形截骨术。

26 Babhulkar Pande 髋关节结核病变分型及其治疗
髋关节结核分期、临床表现和X线特点 临床分期 临床表现 X线特点 Ⅰ.滑膜炎期 髋屈曲、外展、外旋,患肢长 骨质稍疏松 Ⅱ.早期关节炎 髋屈曲、内收、内旋,患肢短 骨质疏、骨病灶及关节间隙正常 Ⅲ.关节炎期 髋屈曲、内收、内旋,腿缩短 关节破坏间隙窄 Ⅳ.关节炎晚期 髋屈曲、内收、内旋,明显腿短 关节严重破坏变形

27 Babhulkar Pande 髋关节结核分期治疗
Ⅰ、Ⅱ期病例非手术治疗:在抗结核药物的治疗下,行患牵引患肢和健肢双肢牵引,使患肢休息,并防止骨盆倾斜,牵引3至4周则肌肉痉挛缓解,畸形纠正,然后主动与被动活动该关节,每次5分钟,屈曲,外展,外旋,鼓励病人,逐渐增加,牵引3至4个月起床活动,开始部分负重, 牵引4至6个月后完全负重。

28 Babhulkar Pande 髋关节结核分期治疗
Ⅳ、Ⅴ期病人非手术治疗不好者,发生 髋关节脱位,则进行外科治疗。 关节清理术:行关节滑膜切除,清理臼缘及股骨颈病变,旋转股骨以切除滑膜,但勿使脱臼,清除游离体,关节软骨尽量保留,增厚的关节囊亦可切除,尽可能保留关节周围血管,防止股骨头坏死,术后髋人字石膏固定在收展中立位,5度至10度外旋,10度至30度屈曲,6至8周后开始康复治疗。

29 Babhulkar Pande 髋关节结核分期治疗
关节的纤维强直或不全强直的处理: 1、关节外粗隆间截骨术,适应无痛,但位置不佳者。 2、关节融合 3、关节切除成形术,术后牵引8至10周以控制缩短,现在主张不附加其他手术,以便以后全髋置换。 4、全髋关节置换,应病变完全静止,瘘管愈合生长至成年后,术后用抗结核药一年。然而国外多名专家,如Johnson 等认为活动感染持续的时间并不是决定因素,无论何时进行手术总是具有感染留存及复发的风险

30 中医辩证施治 1、阳虚痰凝 治以补肾温经,散寒化痰,方用阳和汤加减。外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏。配合隔姜灸。
1、阳虚痰凝 治以补肾温经,散寒化痰,方用阳和汤加减。外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏。配合隔姜灸。 2、阴虚内热 治以养阴清热托毒,方用六味地黄丸合清骨散、透脓散加减。脓已成可穿刺抽脓,或切开引流。 3、肝肾亏虚 治以补益肝肾,方用左归丸。窦道管口凹陷,周围皮色紫暗,虽脓尽而不易收口,可外用生肌玉龙膏。

31 总结 综上所述,髋关节结核的早期诊断及及时治疗至关重要,可以结合临床症状、体征、影像学、血清学、免疫学、分子及组织学的检查以获得早期的诊断。抗结核药物是治疗的关键,保守治疗效果欠佳的患者,应行手术治疗,对于活动性晚期结核可以考虑一期病灶清除并关节置换手术治疗,同时可配合中医药辩证治疗以加强疗效。

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