髋关节脱位 白银市第二人民医院 嘉 华.

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1 髋关节脱位 白银市第二人民医院 嘉 华

2 髋关节脱位占全身四大关节脱位的第三位。构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位（disocation of the hip joint）患者多为活动力强的青壮年男子。

3 解剖基础 ◆结构稳定：股骨头2/3纳入髋臼内 ◆关节囊、韧带、周围肌肉加强稳定，关节囊后方稍薄弱 ◆髂股韧带支持点作用：脱位与复位

4 髋关节的解剖结构

5 髋关节的解剖结构

6 髋关节的解剖结构

7 脱位的分类 ◆根据脱位后，股骨头所处在髂前上棘与坐骨结节连线的前、后位置，可分为前脱位、后脱位及中心脱位；
◆根据脱位后至整复时间的长短，可分为新鲜和陈旧脱位。前脱位又可分为耻骨上部脱位和闭孔脱位；后脱位可分为髂骨部脱位和坐骨部脱位。脱位3周以上为陈旧性脱位。 ◆临床上以后脱位多见。

8 ◆ Nelaton线：髂前上棘与坐骨结节的联线
◆股骨头位于该线后方为后脱位 ◆股骨头位于该线前方为前脱位

9 髋关节脱位的三种类型 前脱位 后脱位 中心脱位

10 髋关节脱位的分类 按有无骨折可分为下列五型 ◆ 1、单纯性髋关节后脱位 ◆ 2、髋臼后缘有单块大片骨折 ◆ 3、髋臼后缘有粉碎性骨折 ◆ 4、髋臼缘及壁亦有骨折 ◆ 5、合并有股骨头骨折

11 一、髋关节后脱位 ◆脱位机制 ◆大多数髋关节后脱位多因间接暴力所致。发生事故时，病人体位处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。若脱位后，股骨头停留在坐骨切迹前的髂骨翼上，为髂骨部脱位（较少见）；小部分病例股骨头停留在坐骨部位，为坐骨脱位。关节囊后下部撕裂，髂股韧带多完整，可合并髋臼后缘或股骨头骨折。

12 髂骨脱位和坐骨脱位

13 脱位合并骨折

14 二、髋关节前脱位 ◆临床较少见。一般以杠杆力作用为主。当髋关节因外力强度外展、外旋时，大转子顶部与髋臼上缘接触，股骨头因受杠杆作用被顶出髋臼，突破关节囊前下方，形成前脱位。脱位后，若股骨头停留在耻骨支水平，则为耻骨部脱位，可引起股动、静脉受压而出现下肢血循环障碍；若股骨头停留在闭孔，则成为闭孔脱位，可压迫闭孔神经出现麻痹。

15 耻骨脱位和闭孔脱位

16 三、髋关节中心脱位 ◆临床极少见，多因传递暴力所致。当暴力从外侧作用与大转子外侧时，可传递到股骨头而冲击髋臼底部，引起臼底骨折。暴力继续作用，股骨头可连同髋臼的骨折块一同向盆腔内移位，成为中心脱位；或当髋关节在轻度外展位，顺股骨纵轴加以冲击外力，也可以引起中心脱位。中心脱位必然引起髋臼骨折，骨折可成块状或粉碎，治疗有所不同。中心脱位时，关节软骨损伤较重，而关节囊及韧带相对较轻。

17 中心脱位

18 中心脱位合并臼底骨折

19 四、陈旧性脱位 ◆当脱位超过3周，为陈旧性脱位。此时，主要是周围肌腱、肌肉痉挛，髋臼内有纤维疤痕组织填充，撕破的关节囊裂口已愈合，血中机化或纤维化后包绕股骨头；长时间的肢体活动受限，可发生骨质疏松及脱钙。因此，给手法复位带来一定困难。

20 临床表现 ◆ 1、外伤史，通常暴力很大 ◆ 2、有明显的疼痛，弹性固定 ◆ 3、患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形 ◆ 4、臀部包块，为脱出的股骨头 ◆ 5、部分病例有坐骨神经损伤表现 ◆ 6、X线检查 可了解脱位及骨折情况

21 脱位体征

22 X线表现

23 一、后脱位体征 ◆除上述症状外，患肢屈髋、屈膝、内收、内旋、短缩，患侧臀部隆起，大转子向后上移位，可在髂前上棘、坐骨结节连线后上方扪及股骨头。伤膝屈曲并靠在健侧大腿中下1/3处呈“粘膝征”阳性。若髂股韧带同时断裂（少见），则见患肢短缩、外旋。X线照片检查见股骨头呈内旋内收位，位于髋臼外上方，股骨颈内侧缘与闭孔上缘所连弧线中断（沈通式线中断）

24 髋关节后脱位肢体畸形及股骨头的位置

25 二、前脱位体征 ◆除一般症状外，患肢呈外旋、外展和稍屈髋畸形，患肢较健侧稍长。在闭孔附近或腹股沟韧带附近可扪及股骨头。若股骨头停留在耻骨上水平，则压迫股动、静脉而出现下肢血循障碍；可见患肢大腿下苍白、青紫、发凉、足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失。若停留在闭孔内，则可压迫闭孔神经而出现麻痹症状。X线照片检查可见股骨头在闭孔内或耻骨上支附近，股骨头成极度外展、外旋位，小转子完全显露。

26 髋关节前脱位肢体畸形及股骨头位置

27 三、中心脱位 ◆从体征上诊断有一定困难。髋部肿胀多不明显。但疼痛显著，下肢功能障碍。脱位严重的，患肢可能短缩，大转子不易扪及，阔筋膜张肌及髂胫束松弛。X线显示见髋臼底骨折，股骨头随髋臼骨折或骨盆骨折块突入盆腔内。

28 四、陈旧性脱位 ◆症状体征同上，时间超过3周。弹性固定更明显。X线可见局部血肿机化，或时间长而出现股骨头、颈部明显脱钙，骨质疏松，或有关节面呈不规则改变。陈旧性脱位以后脱位多见。 ◆脱位可合并髋臼缘骨折或股骨干骨折。除脱位症状外，还有患侧大腿肿胀、疼痛、异常活动和骨擦音，并有成角、短缩畸形。患处压痛及纵轴叩击痛明显。

29 陈旧性脱位

30 脱位合并骨折

31 辨证论治 ◆新鲜脱位，一般以手法闭合复位为主；陈旧性脱位，力争手法复位；脱位合并臼缘骨折，一般随脱位的整复，骨折亦随之复位；合并股骨干骨折，先整复脱位，再整复骨折。复位一般采取单腰麻或硬外麻醉，陈旧性脱位粘连严重者可采用全麻。

32 一、复位手法 （一）后脱位 ◆ 1.屈髋拔伸法：助手用两手按压髂前上棘以固定骨盆，术者面向患者，骑跨于屈髋屈膝各90°的伤肢，用前臂、肘窝部套在伤肢腘窝部，逐渐拔伸，使股骨头接近关节囊破裂口，在向上牵拉的同时，略将伤肢旋转，促使股骨头滑入髋臼内，感到入臼声后，再将患肢伸直

33 屈髋拔伸法

34 2.回旋法 ◆助手用双手按压双侧髂前上棘以固定骨盆；术者立于伤侧：
①一手握住伤肢踝部，另一手以肘窝提托其腘窝部，在向上提拉的同时，将大腿内收、内旋、髋关节屈曲，使大腿尽量贴近腹壁。 ②然后将伤肢外展、外旋、伸直，在此过程中其骱有响声者，复位即告成功。因此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作，形状恰似一个问号或反问号，故又称划问号复位法。

35 回旋法

36 3.拔伸足蹬法 ◆拔伸足蹬法：术者两手握住患肢踝部，将一足外缘蹬于伤侧坐骨结节及腹股沟内侧（右髋用右足），手拉足蹬，身体后仰，协同用力，两手可略将伤肢旋转，即可复位

37 拔伸足蹬法

38 4.俯卧下垂法 ◆俯卧下垂法：患者俯卧于床缘，双下肢完全置于床外，健侧下肢由助手扶持，保持在伸直水平位，患肢下垂，助手用双手固定骨盆，术者一手握其踝关节上部，使膝关节屈曲90°，利用患肢的重量向下牵引，术者还可以轻旋大腿，用另一手在靠近腘窝处向下加压，增加牵引力，使其复位。

39 俯卧下垂法（a加压于腘窝）

40 俯卧下垂法（b按压股骨头）

41 俯卧下垂法（c跪压于腘窝）

42 （二）前脱位 ◆ 1.屈髋拔伸法：患者仰卧铺于地面的木板上，一助手固定骨盆，另一助手将患肢微屈髋屈膝，并在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸至90°；术者双手环抱大腿根部，将大腿根部向后外方按压，可使股骨头回纳髋臼内。或将脱位先变成后脱位，后用拔伸复位法。

43 屈髋拔伸法

44 屈髋拔伸法（先变成后脱位，后用拔伸复位法）

45 2.侧牵复位法 ◆患者仰卧木板床上。一助手以两手固定骨盆，另一助手用一宽布绕过大腿根部内侧，从外上方牵拉；术者两手分别扶持患膝及踝部，连续伸屈患髋，在伸屈过程中，可慢慢内收内旋患肢，即感到腿部突然弹动，同时可听到响声，畸形可随着响声中消失，此为复位成功。

46 侧牵复位法（向外拔伸）

47 侧牵复位法（伸屈患髋）

48 3.反回旋法 ◆其操作步骤与后脱位相反，现将髋关节外展、外旋，然后屈髋、屈膝，在内收、内旋，最后伸直下肢。原理与后脱位一样，即向脱出时畸形的相反方向使股骨头纳回髋臼内。

49 反回旋法

50 （三）中心脱位 ◆ 1.拔伸扳拉法：若轻微移位，可用此法。患者仰卧，一助手握患者踝部，使足中立，髋外展约30°，在此位置下拔伸旋转；另一助手把住患者腋窝行反向牵引。术者立于患侧，先用宽布绕过患侧大腿根部，一手推骨盆向健侧，另一手抓住绕大腿根部之布带向外拔拉，可将内移之股骨头拉出。触摸大转子，与健侧相比，两侧对称，即为复位成功。

51 中心脱位拔伸扳拉复位法

52 2.牵引复位法 ◆适用于股骨头突入骨盆腔较严重的患者。患者仰卧位，患侧用股骨髁上牵引，重量8~12kg。可逐步复位。若不成功，可在大转子部作前后位骨圆针贯穿，或在大转子部钻入一带环螺丝钉，做侧方牵引。侧牵重量5~7kg。在向下、向外两个分力作用下，将股骨头牵出。经X线显示已经将股骨头拉出复位后，减轻髁上及侧方牵引重量至维持量，继续牵引8~10周。用此法复位，往往可将移位的骨折片与脱位的股骨头一齐拉出。

53 中心脱位双向牵引复位法

54 （四）陈旧性脱位 ◆ 1复位的适应症 （1）身体条件好，能耐受麻醉及整复刺激者；
（2）外伤性脱位，时间在2~3月内，同时未 经反复手法整复者； （3）肌肉、韧带挛缩较轻，关节轮廓尚清晰者； （4）关节被动活动时，股骨头尚有活动者； （5）X线照片显示，见骨质疏松及脱钙不明显，不合并臼缘骨折，关节周围钙化或增生不严重；或不合并其他骨折者；

55 ◆ 2.复位前准备 （1）骨骼牵引：一般选用股骨髁上牵引，牵引重量7~12kg。后脱位时，采用下肢内旋内收位；前脱位时，采用稍外展位牵引。抬高床尾，以加大对抗牵引力。待股骨头已下降至髋臼平面时，或接近平面附近，方可考虑手法复位。 （2）松解粘连：一助手固定骨盆，术者持患肢膝及踝部，顺其畸形姿势，做髋及膝关节屈、伸、收、展及内、外旋运动。以松解粘连，张口已闭合的关节囊。操作柔和，由小到大，由轻到重。充分松解后按新鲜脱位复位。

56 ◆ 3.复位及术后 复位方法及术后处理与新鲜脱位大致相同。若复位后，股骨头又脱出，可能因为髋臼被疤痕组织填塞，可在复位后反复研磨。即反复屈伸、收展、内收旋，并可在大转子处另一助手用手按压，以促进回纳。若为内收肌群或髂胫束挛缩，可用手法弹拨内收肌群或髂胫束。

57 （五）合并同侧股骨干骨折 此种情况，先整复脱位，再整复骨折。 ◆ 1.后脱位
一法：患者侧卧，健肢在下，一助手持踝部作顺势牵引，一助手以宽布带绕患侧大腿根部，向后上方做反向牵引；术者站于患者身后，以手掌向前、向远侧推股骨大转子部，直至股骨头移至髋臼水平，在保持牵引情况下，令第三助手用手用力提拉膝关节，使髋关节屈曲90°，同时术者以手掌推股骨头向前，即可复位。

58 髋关节后脱位合并股骨干骨折复位法

59 ◆二法：在大转子稍下方前后贯穿一枚骨圆针，助手用手、布带或上好牵引弓后，用力向远端牵拉，术者同时用手掌推股骨头向前下方，即可复位。

60 髋关节后上脱位合并 同侧股骨干骨折加骨牵引整复法

61 2.前脱位 ◆患者仰卧位，一助手以两手按患者两侧髂前上棘，固定骨盆；另一助手扶膝部，先顺畸形姿势牵拉，以解脱股骨头与闭孔交锁；在维持牵引下，另一助手以宽布带绕过大腿根部向外上方牵拉；术者站于健侧，用手由会阴部向外上方推股骨头，一手于姑姑近折端的外侧向前内扳拉，同时令持膝部牵拉的助手内收患肢，即可复位。

62 前脱位合并同侧股骨干骨折复位（a解除股骨头交锁）

63 前脱位合并同侧股骨干骨折复位（使股骨头复位）

64 （六）复位后检查 ◆ 1.复位后双下肢等长，仰卧位屈膝时，双膝高度相等。 ◆ 2臀部隆起畸形消失。
◆ 3.股骨头转子顶端位于髂前上棘与坐骨结节连线上。 ◆ 4.疼痛减轻，髋关节活动障碍消失，脱位时畸形消失。 ◆ 5.X线：髋部正位片见股骨头回纳髋臼中，沈通式线连续。

65 固定方法 ◆复位后，可采用皮肤牵引或骨牵引固定，患肢两侧置沙袋防止内、外旋，牵引重量5~7kg。
◆ 1.后脱位：一般维持在髋外展30~40°中立位3~4周。如合并臼缘骨折，牵引时间延长至6周左右，待髋关节囊及骨折块愈合在解除牵引。 ◆ 2.前脱位：维持在内收、内旋伸直中立位4周左右，避免髋关节外展。 ◆ 3.中心脱位：中立位牵引6~8周，要待髋臼愈合后才考虑解除牵引。

66 ◆ 4.陈旧性脱位：可用皮肤牵引4周。重量3~5kg.
◆ 5.合并同侧股骨干骨折：一般以股骨髁上牵引，牵引时，主要考虑股骨干骨折的部位及移位方向。时间及注意事项与股骨干骨折相同。

67 药物治疗 ◆损伤早期，以活血化瘀为主。患处肿胀、疼痛较甚，方选活血疏肝汤或血肿解；腹胀、大便秘结、口感舌燥苔黄者，宜加通腑泄热药如厚朴、枳实、芒硝等。中期理气活血、调理脾胃，以四物汤加川断、五加皮、牛膝、陈皮、茯苓等；晚期补气血、养肝肾、壮筋骨、利关节，方选健步虎潜丸或六味地黄丸。 ◆外用药，早期可敷消肿散，晚期以海桐皮汤熏洗

68 其他疗法 ◆后脱位合并大块臼缘骨折，妨碍手法复位者，可行切开复位，螺丝钉固定骨折块，修补关节囊。中心脱位，骨折块夹住股骨头难以脱出者，亦可考虑切开复位。如臼底骨折为粉碎者，则不宜切开复位。如考虑有坐骨神经、闭孔神经、股动静脉受压，手法复位不能解除压迫，则应尽快切开复位，以解释解除压迫。复位后，持续的足背或胫后动脉搏动消失，是手术探查的指征。坐骨神经损伤，一般是压迫所致。如考虑为臼缘骨折块脱落压迫，要及时去除压迫，使神经早日恢复。陈旧性脱位超过2~3个月，估计手法复位有困难，或无手法复位适应症，考虑切开复位。

69 手术治疗 ◆后脱位合并大块臼缘骨折—切开复位螺钉固定，修补关节囊 ◆中心性脱位嵌顿—切开复位
◆坐骨神经及血管等受压手法不能解除—切开复位，探查 ◆陈旧脱位3-6月手法失败—切开复位 ◆陈旧脱位6月以上—截骨术

70 髋关节脱位复位手法

71 髋关节置换术

72 髋关节术后康复 ◆术后第1天：通过主动和被动的呼吸练习来预防心肺系统的并发症。其次，在有效镇痛的前提下，按医生要求积极进行患肢肌肉等长或等张收缩练习。 ◆(1)平卧位，两腿之间安放三角枕，保持两腿分开，外展30度。(2)患肢穿“丁”字鞋，使足尖朝上，防止髋关节屈曲内收、内旋动作。(3)术后6小时可行股四头肌、腘绳肌、臀肌等长收缩，重复15～20次/组，每日4～6次。以促进静脉回流，预防深静脉血栓形成。(4)踝关节主动背屈、背伸运动，重复15～20次/组，每日4～6次。（5）在仰卧位通过屈曲健侧髋关节不伸展患侧屈髋肌。

73 ◆术后第2天：拔除负压引流管，将患肢置于膝关节练习器上开始髋、膝关节的被动活动。根据患者的实际情况确定关节开始活动的范围，一般将膝关节练习器开始的最大活动角度定为40°，此时髋关节的活动范围为25°～45°，以后每天增加5°～1O°。至术后1周左右，膝关节练习器最大活动角度达9O°，此时髋关节的被动活动范围将超过85°。l周后由于膝关节练习器已难以达到髋关节活动所要求的范围，可去掉膝关节练习器。膝关节练习器的优点在于活动范围可调、活动具有匀速和连续性，可适应不同患者的状况、消除患者因精神紧张或恐惧而产生的肌紧张，减轻因关节活动而引起的疼痛。可适当在床上坐起，但每次不超过30分钟，以防久坐患髋疲劳不适及屈髋肌挛缩。

74 ◆术后第3天：在患髋伸直状况下可以进行患肢的内收和外展运动，并进行抗阻内收和外展等长肌力训练，即在股骨内侧和外侧给予阻力，让患者主动内收和外展患肢。同时内外滚动患肢，帮助患者进行内、外旋活动。

75 ◆术后第4天：患者可以在主管护士的协助下第1次在床边坐起。开始训练床边坐起，应避免患髋关节屈曲大于9O度，减少髋关节脱位的危险性。同时患肢保持外展位，双足不负重平放于床边的小凳子上 。除非有心血管疾病的禁忌或髋关节活动受限。患者第一次在床边坐起时，患肢保持外展是非常重要的。在助行器保护下，开始进行站立位患髋前屈、后伸及外展锻炼，每日3～4组，屈髋时膝部不应超过腰部尽量少做或不做内收动作。

76 ◆术后第5天：如患者坐起时无头晕、心慌等，允许患者站立和行走。开始时，可在助行器协助下进行原地踏步练习，然后在病房内练习行走。当患者的身体状况允许时可改用手臂拐杖替代助行器。假体的固定方式不同，肢体的负重时间也不一样，髋臼和股骨假体均采用骨水泥固定的患者可以完全负重，立即使用助行器和拐杖行走，至出院时可不借助任何器具，能够自行独立行走。假体采用混合性(髋臼为非骨水泥固定而股骨假体为骨水泥固定)的患者可以部分负重，最多为20kg。在3周内负重重量可逐步增加，最后过度到使用拐杖行走。术后6周内患者需扶拐，以后可以不使用助行器，完全负重行走。采用非骨水泥固定的患者一般需在6周以后才开始部分负重，过早负重将造成股骨假体与骨界面问的相对活动，影响骨组织整合到假体表面。6个月以后达到完全负重。

77 ◆术后第6天：进行卧—坐～立转移训练。允许病人坐高椅，保持膝关节低于或与髋关节等高；用加高的自制坐便器入厕；要确保座椅牢固，最好有扶手，可适当加垫以增加高度．不要交叉两腿及踝；不要向前弯身超过90°，要学会坐时腿向后靠和向前伸；术后2周内不要弯身捡地上的东西；不要突然转身或伸手取身后的东西。在他人协助下允许翻身。护士一手托臀部一手托膝部，将患肢与身体同时转为侧卧，并在两腿间垫上夹枕，禁患肢内收、内旋。

78 ◆术后第7天：进行上下楼练习和跑台慢速走(髋臼和股骨假体均采用骨水泥固定)。上楼时健腿先上，患腿后上，拐杖随后或同时。下楼时拐杖先下，患腿随后，健腿最后。这样可以减少患髋负重屈曲。跑台步行可进一步改善步态、步速和步行距离，提高实用步行距离。巩固和提高第1周的训练成果，至术后第2周伤口拆线出院。

79 ◆第2周后：出院时患髋能主动屈曲达到或超过90°，同时在伸直位情况下能够主动完成内收、外展和内、外旋运动。需要指出的是，对于准备出院回家的患者，应当教会病人如何习惯从走路有人协助到无人协助的改变，这一点非常重要，因为无人协助时会显示出肌肉力量的不足，尤其是下肢外展时。 ◆出院后训练方法：(1)负重练习：开始用患肢足跟着地负重约30％ ，逐渐前脚掌着地负重约50％ ，大约两个月后全脚掌着地。(2)术后三个月内做到六不要：不要交叉双腿，不要卧于患侧，不要坐沙发和矮椅，坐立时不要前倾，不要弯腰拾东西，不要在床上屈膝而坐。进行患髋外展、外旋和内收的功能锻炼，使髋关节各组织肌肉 ◆力量尽早恢复。(3)上下楼梯练习：每次只能上下一级楼梯，上楼时健肢先上，随后拐杖及患肢跟上；下楼时拐杖先下，患肢随后，健肢最后跟上；既“上先健肢。下先患肢”。

80 ◆康复训练时再脱位的预防 起立或者坐下时：首先伸直患肢(手术侧肢体)用双上肢在座椅扶手上支撑躯体起立或者坐下。危险动作：不能弯腰屈胯超过9O°；坐位时身体不能前倾，在家的座椅必须要有扶手：坐位时双下肢交叉不能过身体的中心线，不坐没有扶手的座椅；穿脱鞋、擦脚、修指甲、穿脱袜子系鞋带时髋关节应该外展内旋位，踝关节在对侧膝关节上面。 ◆穿鞋袜练习 术后3周让患者坐在椅子上，伸直健侧下肢，屈膝、屈髋将患肢小腿置于健侧肢体膝上前侧，一手握住患肢足底，一手放于患膝内侧轻轻向下按压，并逐渐屈曲健侧肢体膝关节。这个动作同时包含了髋关节的屈曲、内收和外旋，使患者能够自如地穿鞋袜，应选松紧鞋，宽松裤。

81 ◆进行关节功能康复时应高度注意： （1）术后早期不提倡进行直腿抬高锻炼，它不仅对屈髋肌意义不大，相反在术后早期对股骨假体施加不必要旋转应力，常引起腹股沟疼痛；（2）术后6～8周内，日常生活以躺、站或行走为主，坐的时间每次不应超过30分钟，每天可坐4～5次，但应避免坐过低的椅子、沙发、避免交叉腿、屈髋、弯腰不宜超过90°。卧床时尽量要取平卧位，膝下勿垫枕，以防屈曲挛缩畸形。避免蹲着上厕所，应使用坐便器。（3）术后6～8周内尽量不要侧卧位，如需要可于双膝间夹枕翻至健侧卧。（4）尽量使用助行器，只有疼痛和跛行完全消失后才可使用单拐行走。（5）功能锻炼应适当，遵循个体化、渐进性、全面性原则，注意避免劳累、剧烈活动、体育运动如跳跃、爬山和一些球类运动等应适当，因为这些体育活动会增加假体的负荷，导致假体松动。请注意终生随诊，接受专家指导和健康辅导。

82 ◆病例分析： 科室：骨科 姓名：张XX 床号：27 性别：男 诊断：双侧髋关节脱位复位术后。
现病史：患者于入院前2小时，因干活时不慎被铲车砸伤腰背部及双髋部，伤后患者神志清楚，自感双髋部疼痛明显，不能站立及负重行走，无双下肢麻木，无呼吸困难及胸闷气短，急送我院急救中心救治，门诊拍片提示：双侧髋关节脱位，遂在腰麻下行双侧髋关节脱位复位术，复位成功后以“双侧髋关节脱位复位术后”收住我科。 体格检查：T： P：72次/分 R：20次/分 BP:100/60mmHg

83 神志清楚，精神差，平车推入病房，自动体位，查体合作，胸背部有明显皮肤擦伤，局部软组织肿胀，有血性渗出，局部压痛（+）双腹股沟处淤血肿胀，局部压痛（+），关节活动受限，双下肢末梢血运及感觉正常，踝关节及足趾运动正常。入院后行双下肢皮牵引等对症治疗。 ◆入院第一日：T：37.8 P：80次/分 R：20次/分 BP：104/70mmHg 患者：主诉腹胀不能自行排尿，汇报杨权医生后遵医嘱给予留置导尿，观察保留尿管固定稳妥引流通畅，引出尿液色正常，量约400ml。患者体温波动在 之间，鼓励患者多饮水。

84 ◆入院第二日：T： P：84次/分 R：20次/分 BP：116/60mmHg 患者于11:00 患者主诉：腹胀，汇报杨权医生，遵医嘱给予新斯的明4ml足三里封闭。30分钟后腹胀较前有所缓解。患者体温波动在 之间，鼓励患者多饮水。观察双下肢皮牵引力线保持良好，末梢血运及感觉运动正常。 ◆入院第三日：T： P：82次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 患者精神尚可，无特殊主诉，于10:00遵医嘱停留置导尿，于12:30分患者自解小便一次，约400ml,色正常。观察双下肢皮牵引力线保持良好，末梢血运及感觉运动正常。

85 髋关节复位术的护理问题 ◆ 1 护理问题：焦虑（与恐惧手术、紧张有关）。护理目标：病人在手术期间减轻焦虑，达到较舒适状态。护理措施：减轻焦虑措施 通过术前访视，与病人亲切交谈，鼓励病人叙述心理感受，帮病人排除疑虑，针对患者的心理状态，主动与患者家属交谈，尊重老年人，及时帮助患者解决疼痛及生活不适等问题。介绍手术成功病例，鼓励病人战胜疾病的信心，感受到生活的希望，以最佳的心态愉快地接受手术治疗。

86 ◆ 2 护理问题：知识缺乏。护理目标：病人对手术、麻醉有正确的认识。护理措施：针对病人年龄、文化层次、理解能力，用易与理解的语言进行沟通。讲解手术必要性、手术方式、麻醉方式及安全性，通过对该手术的知识点的细致解释，使病人获得自身疾病的知识。效果评价：病人对自身疾病及手术相关知识有所了解。

87 ◆ 3 护理问题：疼痛（与创伤、移动有关）护理目标：病人在搬运、麻醉及术后能减轻疼痛。护理措施：在搬运病人时，应注意动作轻柔，保护患肢并适当牵引，避免骨折端移位，造成疼痛；摆放麻醉体位时，我们应协助病人翻身，牵引患肢，用厚垫支撑患肢，扶住病人头部及下肢，同时安慰病人，观察病人有无不适反应；术后采用适合的止痛方法，减轻术后疼痛。效果评价：经过相应护理措施实施，通过疼痛FPS-R评估量表[3]，病人在搬运、麻醉及术后疼痛程度较低。

88 ◆ 4 护理问题：有感染的危险（与手术、侵袭性操作有关）。护理目标：最大限度降低术后感染率。护理措施：所有的手术器械均采用高压灭菌，髋关节假体材料必须严格符合国家有关标准。器械包的消毒有三重监控措施；术前进行充分空气消毒；严格无菌操作。 ◆ 巡回护士严格监督手术人员的无菌操作，指导、检查器械师、进修医生、实习生的无菌操作；手术人员均戴双手套，有破损时，要检查手套的完整性，并及时更换；合理地应用抗生素，分别在手术开始时和手术进行后30分钟时，静脉推注头孢曲松钠1g，严格按时给药，以维持血液药物有效浓度，起到预防感染的作用；严格控制参观人员，避免人员流动。手术进行时，尽量减少走动，必要走动时，步伐要轻，操作动作轻柔，避免尘埃飞扬。效果评价：感染率控制在1.0%以下。

89 ◆ 5 护理问题：有皮肤、血管、神经受损的危险（与受压、电烫伤、过度牵引有关）。护理目标：手术期间皮肤、血管、神经无损害。护理措施：由于病人长期卧床，年龄均较大，皮肤干燥薄弱，极易受损，因此我们在搬运时，应避免拖、拉、拽的动作，要协调一致将病人抬起，再轻轻放下；摆放体位时，要注意动作轻柔，保护骨突部位，台布平整无褶皱。在头面部、腋下、卧于下面的髋部、膝部、两膝之间都垫以软垫，两足踝处放垫圈，胸撑与病人之间垫软垫，稳妥固定，使病人身体保持直线位，便于术中医生的判断及复位；上肢外展与身体的角度小于90°，避免血管、神经过度牵拉；2小时按摩受压部位的皮肤一次，促进血液循环；电刀负极板的放置，由于手术操作，患肢无法进行电刀负极板的黏贴。健侧肢体卧于下方，医生在牵引复位过程中，极易引起负极板的脱落、移位，术中被布类覆盖，不便于检查，因此，选择上臂或肩胛部黏贴，便于观察、管理。效果评价：病人在手术期皮肤血管、神经未出现受损的情况。

90 ◆ 6 护理问题：有低体温的危险(与手术环境、低温液体输入有关)。护理目标：病人在术中、术后维持正常体温。护理措施：病人在入室前，将室温调至24-25℃，术中可适当调低1-2℃。不要将空调风直接对着病人吹，扇叶往上调，手术结束前30分钟，将室温再次调至25℃，术中将暴露的肢体用棉布包好，冲洗液适当加温至36-37℃，输液、输血可用自控加温仪对液体进行加温。手术病人可以进行腋温监测，采取各种保暖措施，防止发生低体温。

91 ◆ 7 护理问题：有体液丧失的危险（与失血有关）。护理目标:病人术中生命体征正常，有效地纠正血容量不足。护理措施：该手术病人年龄较大，身体虚弱，各脏器功能衰退，故术中应密切观察病情变化，根据生命体征、尿量、神情正确评估出血量，合理调节输液速度和安排输血的时间。在积极纠正血容量不足的同时，也要避免纠正过旺，给病人造成体液储留的危险，避免心衰、肺水肿的发生。

92 ◆ 8 护理问题：有术肢脱位的危险（与搬运有关）。护理目标：无脱位发生。护理措施：术后搬运病人时，注意术肢保持外展中立位30°，双下肢之间放置一个梯形枕，不要把患肢架在另一条腿上，忌侧卧，避免伤肢外旋、内收动作，术肢避免脱位发生。加强手术宣教工作，提高患者对人工全髋关节置换术的认识，并加强医护结合，对预防髋关节脱位有很好的促进作用。　

93 ◆护理措施 （1）固定完毕后开始即嘱患者做股四头肌的收缩功能锻炼，并经常督促检查使积极配合。 （2）保持有效的牵引固定，防止再脱位。

94 ◆ ①后脱位者，患肢外展30°～40°位，足尖向上或稍外旋，以皮牵引维持固定，重量4～5kg，牵引3～6周。应避免髋关节屈曲、内收、内旋，以防股骨头移向髋臼后沿，而造成再脱位。因病人坐起时，髋关节常处于屈曲、内收、内旋位，所以在牵引期间，禁止病人坐起活动。 ◆ ②前脱位者，固定方法同后脱位，但患肢不外展，需固定在内旋伸直位3～6周。应避免髋关节外旋、外展。以免重复股骨头向前方脱出的机制，造成再脱位，前脱位的病人在牵引初期即可以坐起，要向病人讲清其中的原因，以取得合作。

95 ◆ ③髋关节中心性脱位，因合并骨折，故须牵引固定8～10周。患肢应保持外展中立位。 ◆ ④髋关节陈旧性脱位，每日需推挤大转子数次，目的是使髋臼内的瘢痕组织被挤压研磨，逐步退化吸收，使股骨头与髋臼进一步相吻合，更趋稳定。

96 ◆饮食指导 发生骨折之后除恰当的治疗外，良好的膳食能促进骨折早期愈合、康复。特别是老年人体质弱，骨质疏松，四肢软弱无力，骨折后的饮食营养更为重要。

97 ◆骨折初期，由于患肢的肿胀、疼痛，加上精神紧张，常常不思饮食，食欲低下。因此病人要多喝些饮料（果汁、稀饭、豆浆面条等，吃一些少而精的食物，多吃富含蛋白质、维生素及纤维素的食物如瘦肉、鸡蛋、鱼、大豆及其制品，蔬菜和水果（青菜、芹菜、豆芽、紫菜、苹果、梨等）。也可防止便秘。

98 ◆骨折的中期，及骨折后3-4周，正是骨折的愈合期，病人需要大量的蛋白质，特别是含胶原蛋白较高的食物以及含钙质和维生素D高的食物，可适当增加鸡汤、鱼、蛋类、肉皮、猪蹄、豆制品等食物。对于老年人骨折，要特别供给维生素D丰富和高钙食物，如豆类、蛋类、虾皮、海带、牛奶，大豆及其制品、蔬菜、马铃薯、银耳、花生等。可采用少食多餐的方法。

99 ◆骨折后期，即骨折后5-6周，直至恢复阶段，可恢复正常饮食，但仍需多吃新鲜的蔬菜和水果，以及富含钙、维生素D的食物。牛奶要每天喝500毫升，蔬菜 克，水果200克或更多。 在合理搭配其它食物，做到膳食平衡和合理营养。

100 ◆禁忌食品 （1）忌盲目补充钙质 钙是构成骨骼的重要原料，有人以为骨折以后多补充钙质能加速断骨的愈合。但科学研究发现，增加钙的摄入量并不加速断骨的愈合，而对于长期卧床的骨折病人，还有引起血钙增高的潜在危险，而同时伴有血磷降低。此是由于长期卧床，一方面抑制对钙的吸收利用，一方面肾小管对钙的重吸收增加的结果。所以，对于骨折病人来说，身体中并不缺乏钙质，只要根据病情和按医生嘱咐，加强功能锻炼和尽早活动，就能促进骨对钙的吸收利用，加速断骨的愈合。尤其对于骨折后卧床期间的病人，盲目地补充钙质，并无裨益，还可能有害。

101 （2）忌多吃肉骨头 有些人认为，骨折后多吃肉骨头，可使骨折早期愈合。其实不然，现代医学经过多次实践证明，骨折病人多吃肉骨头，非但不能早期愈合，反而会使骨折愈合时间推迟。究其原因，是因为受损伤后骨的再生，主要是依靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在增加骨胶原的条件下，才能更好地发挥作用，而肉骨头的成份主要是磷和钙。若骨折后大量摄入，就会促使骨质内无机质成分增高，导致骨质内有机质的比例失调，所以，就会对骨折的早期愈合产生阻碍作用。但新鲜的肉骨头汤味道鲜美，有刺激食欲作用，少吃无妨。

102 （3）忌偏食 骨折病人，常伴有局部水肿、充血、出血、肌肉组织损伤等情况，机体本身对这些有抵抗修复能力，而机体修复组织，长骨生肌，骨痂形成，化瘀消肿的原料就是靠各种营养素，由此可知保证骨折顺利愈合的关键就是营养。

103 （4）忌不消化之物 骨折病人因固定石膏或夹板而活动限制，加上伤处肿痛，精神忧虑，因此食欲往往不振，时有便秘。所以，食物既要营养丰富，又要容易消化及通便，忌食山芋、芋艿、糯米等易胀气或不消化食物，宜多吃水果、蔬菜。

104 （5）忌少喝水 卧床骨折病人，尤其是脊柱、骨盆及下肢骨折病人，行动十分不便，因此就尽量少喝水，以减少小便次数，如此虽小便次数减少，但更大的麻烦也产生了。如卧床病人活动少，肠蠕动减弱，再加上饮水减少，就很容易引起大便秘结。长期卧床，小便潴留，也容易诱发尿路结石和泌尿系感染。所以，卧床骨折病人想喝水就喝，不必顾虑重重。

105 （6）忌过食白糖 大量摄取白糖后，将引起葡萄糖的急剧代谢，从而产生代谢的中间物质，如丙酮酸、乳酸等，使机体呈酸性中毒状态。这时，碱性的钙、镁、钠等离子，便会立即被调动参加中和作用，以防止血液出现酸性。如此钙的大量消耗，将不利于骨折病人的康复。同时，过多的白糖亦会使体内维生素B1的含量减少，这是因维生素B1是糖在体内转化为能量时必需的物质。维生素B1不足，大大降低神经和肌肉的活动能力，亦影响功能的恢复。所以，骨折病人忌摄食过多的白糖。

106 （7）忌长期服三七片 骨折初期，局部发生内出血，积血瘀滞，出现肿胀、疼痛，此时服用三七片能收缩局部血管，缩短凝血时间，增加凝血酶，非常恰当。但骨折整复一周以后，出血已停，被损组织开始修复，而修复必须有大量的血供应，若继续服用三七片，局部的血管处于收缩状态，血液运行就不畅，对骨折愈合不利。

107 ◆心理护理 一、稳定病人的情绪，由于突如其来的事故，病员一时无法进入角色，加上周围陌生的环境和生疏的人群，更会增加病员的焦虑、恐惧、不安的心理，这时首先需要我们帮助其熟悉环境。当病员进入科室后，首先，护士主动热情地接待病员，先作自我介绍，然后告诉其病区的名称、病室号、床号、介绍床位医师、病区环境，如医护办公室、治疗室、卫生间、配膳室等，并护送到床位上，告之其按铃的位置及房间的电话号码，以便与护士、家属联系，同时介绍同室病友，有道是“同病相怜”，病友间的相互关心，相互照顾能营造一个积极的群体氛围，对与治疗和护理有着积极的配合作用，通过周到的接待和全面的介绍使病员尽快熟悉和适应医院生活，调动他们配合治疗护理的积极性。

108 二、认真倾听病人的主诉，收集病于经济困难的病人，应与医院、医生联系，权衡利弊，选择一个合适的且病人能承受的治疗方法。 三、满足其对疾病知识的需求，病人住院后，迫切需要了解自己何处骨折，怎样治疗，预后如何等。护士应医学教育|网搜集整理根据不同情况发放相应的宣教资料并向病员逐一解释。先说明骨折的种类是胫腓骨骨折，然后介绍治疗措施。如石膏绷带固定、牵引，手术的必要性，作用及治疗的注意事项。对于需要手术的病人，作好术前指导，解释床上大小便的必要性，消除病员对手术及预后的恐惧感，告诉病人该类骨折预后良好，一般不会致残，帮助其树立信心，嘱其患肢抬高，高于心脏水平，这样可促进血液循环，防止肿胀。

109 功能锻炼 ◆整复后，即可在牵引制动下，行股四头肌锻炼。解除固定后，可在床上作屈髋、屈膝、及内收、外展及内、外旋锻炼。以后逐步作扶拐不负重锻炼。3月后，作X线检查，见股骨头供血良好，方可下地作下蹲、行走等负重锻炼。中心脱位，关节面因有破坏，床上练习可适当提早而负重锻炼则应相应推迟，以减少创伤性关节炎的发生及股骨头无菌性坏死的发生。

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