手足口病 山西省儿童医院 张镁硒.

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1 手足口病 山西省儿童医院 张镁硒

2 手足口病 手足口病是由多种病毒引 起的急性传染病，多发生在小儿，尤其婴幼儿。主要症状是发热伴有手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起脑、心、肺的并发症。

3 目录 1、流行病学特征 2、病原学与发病机制 3、临床症状与体征 4、临床的诊断方法 5、预防与治疗

4 流行概况 新西兰 COXA16 美国 EV71 全球性传染病 今年5月2日定为丙类传染病

5 流行概况 1981年 上海 1983年 天津 COXA16 1986年 天津 1995年 武汉 EV71 1998年 深圳 EV71
1981年 上海 1983年 天津 COXA16 1986年 天津 1995年 武汉 EV71 1998年 深圳 EV71 2000年 山东招远发病1698例，死亡3例。 3

6 我国近年的流行趋势 2006年，全国共报告手足口病13637例,死 亡6例。除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告
2006年，全国共报告手足口病13637例,死 亡6例。除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告 2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例。山东省报告病例39606例。北京、上海等也有手足口病病例报告。

7 2008阜阳手足口病 2008年3月，安徽省阜阳市人民医院接收5例患病儿童，后陆续死亡 3月31日，上报安徽省卫生厅，期间患者数量持续增加；
4月13日，卫生部专家组抵达阜阳； 4月23日，经流行病学调查、临床诊断和实验室检测，确定为肠道病毒EV71感染； 截至5月2日，已报告了病例数3736余例，死亡22例，主要是儿童。

8 2008年全国概况 共报告488955例,1165例重症,126例死亡。 发病前5位的是广东、河北、湖北、山东、 江苏。
共有7187例做了病毒检测，其中EV71占到 61.38%,COX16占16.61%。

9 2008、2009年分别在我国安徽、山东流行和河南、河北、山东、山西流行。
2008年我院情况： 2009年我院情况;

10 流行环节和特征 1、传染源 患者和隐性感染者 流行期主要是患者。 发病1~2周咽部排毒 1~8周粪便排毒 疱疹中的液体带有大量的病毒

11 流行环节和特征 2、传播途径 咽分泌物、唾液经飞沫传播 密切接触传播 粪-口传播

12 流行环节和特征 3、易感人群 人群普遍易感，可获得免疫性。隐性/显性为100:1； 成人多通过隐性感染获得抗体
儿童为易感者，﹤3岁者占85%~95%。

13 流行环节和特征 4、流行方式 无地区性 无季节性(有高发季节) 家庭散发和家庭暴发均有 传播方式复杂 2~3年流行一次

14 目录 1、流行病学特征 2、病原学与发病机制 3、临床症状与体征 4、临床的诊断方法 5、预防与治疗

15 病原学 引起手足口病的病原很多。主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒。最常见的是柯萨奇A16型、肠道病毒71型(EV71)。

16 肠道病毒 轮状病毒、星状病毒、脊髓灰质炎病毒、肝炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、新型肠道病毒、冠状病毒、诺瓦克病毒等。

17 EV71病毒 1969年，首次从加利福尼亚患中枢系统疾病的婴儿粪标本中分离出来。属于肠道病毒小RNA病毒科肠道病毒属人类肠道病毒A组。由一个无囊膜的衣壳包裹着一条长度约7.5kb的单股正链RNA核心组成。该衣壳呈对称的二十面体，由60个相同的单元组成（启动子）,每个启动子由4个结构蛋白（VP1-VP4）组成。

18 27nm, icosahedral symmetry, no envelope
EV71 病 毒 形态学 27nm, icosahedral symmetry, no envelope

19 EV71病毒 7408个核苷酸的单股正链RNA仅有一个开放区(ORF)，编码了含有2194个氨基酸的多聚蛋白，并且在5’和3’端分别有一个非编码区(UTRs或NCRs)。在3’UTR末端有一个长度可变的多聚腺苷酸尾巴(poly-A)。 多聚蛋白可进一步被水解成P1、P2、P3三个前体蛋白，P1前体蛋白可降解成VP1、VP2、VP3、VP4四个病毒衣壳蛋白：P2和P3前体蛋白编码7个非结构蛋白，包括2A(特异性蛋白水解酶)、2B、2C、3A、3B、3C(特异性蛋白水解酶)、3D(RNA多聚酶组分)。

20 EV71病毒 1874年实验动物中枢神经系统（CNS）损伤后出现急性肺水肿；1908年11例癫痫持续状态的患者出现了神经源性肺水肿（NPE）；世界大战和越战期间颅脑外伤的患者发生NPE。1995年美国首先报告一例肠道病毒引起中枢神经系统感染的女童出现NPE。近年经过大量尸检和组织病理学研究证明：EV71病毒引起的肺水肿是神经源性的。

21 EV71病毒 对75%酒精、来苏不敏感 对紫外线、干燥敏感 对含氯的消毒液敏感 煮沸50度（摄氏）可灭活

22 感染机制假说 EV71 病毒血症 神经元 感染 咽部上皮细胞 病毒复制入血， 在PMBCs中复制并由其携带 更高浓度的
人与人 粪-口途径 EV71 感染 咽部上皮细胞 病毒复制入血， 在PMBCs中复制并由其携带 更高浓度的 病毒血症 通过PMBCs感染BBB上 的星形细胞(HTB-14) 侵 犯 神经元 (HTB-11) 能耐受发热时 的高体温

23 其他感染机制 也有报道发现，小鼠经口接触EV71后在小肠上皮细胞中复制，形成病毒血症。1
最近有研究显示，通过各种途径感染EV71的小鼠体内，EV71主要通过神经轴索逆向传播。 许多临床和流行病学研究发现，特有的是其EV71的神经毒性，与其亲缘关系最相近的CoxA16则没有这种毒性。

24 NPE发病机理假说 CNS损伤 脑干 视丘下部 延髓孤束核 神经兴奋、儿茶酚胺增高、血管收缩血压增高 大量血液进入肺循环、体液滞留在肺组织
脑干 视丘下部 延髓孤束核 神经兴奋、儿茶酚胺增高、血管收缩血压增高 大量血液进入肺循环、体液滞留在肺组织 肺水肿

25 NPE发病机理假说 CNS损伤使α受体β受体兴奋性失调。导致（1）钙内流 （2）中性粒细胞趋化增强产生过量氧自由基 （3）内皮素增加
（4）神经肽释放 血管内皮系统损伤，血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗，肺水肿加重。

26 EV71 EV71感染引起的NPE是感染破 坏了脑干组织特定的具 有 调节 功能的结构， 引起 植物神经功 能 紊 乱， 最终导致肺水肿。

27 目录 1、流行病学特征 2、病原学与发病机制 3、临床症状与体征、辅检 4、临床的诊断方法 5、预防与治疗

28 临床表现 1、手足口病 潜伏期2~10天,多为3-5天。 急性起病，绝大多数发热，1~2天内出现手、足、口、臀部的斑疹或疱疹。伴有上感样症状。 一周左右缓解、痊愈。 部分病人表现不典型。皮疹、脑炎。

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36 皮疹的特征 “四不像”不像蚊虫咬、 不像药物疹、 不像口唇牙龈疱疹、 不像水痘 “四不” 不痛、不痒、 不结痂、不留疤

37 临床表现 2、疱疹性咽峡炎 潜伏期2~7天 发热、咽痛、流涎、咽部和悬雍 垂黏膜出现疱疹。

38 临床分期 手足口病/咽峡炎（第一期） 病毒侵袭 脑脊髓炎（第二期） 神经源性反应 肺、心损害（第三A期、第三B期）
康复或后遗症（恢复期） 死亡

39 病程与临床表现 小儿手足口病的疱疹较少出现在躯干及面部，一般7天左右就能消退，不会造成瘢痕，更不会留下印迹。
小儿手足口病是一种病情较轻的自愈性疾病，绝大部分患儿预后较好。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。

40 重症病例： 发病1-2天出现脑膜炎、脑炎、（以脑干脑炎最凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，可致死亡或留后遗症。

41 严重并发症 中枢受累是EV71感染的严重并发症，包括无菌性脑膜炎，脑干或者小脑脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），一些神经系统感染后遗症。
而最严重的则是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。

42 脑干脑炎的分级 1998年台湾大流行中，将脑干脑炎分为三度：
I度：（轻度）以广泛肌阵挛、共济失调为特点，患病儿童100％康复，只有5％有永久后遗症； II度：以颅神经瘫痪为特点，100％康复，20%后遗症； III度：以急性心肺衰竭（神经性肺水肿）为特点，80%的患儿死亡，存活者均有严重的神经系统后遗症。 台湾大流行中，入院时高血糖和AFP是神经性肺水肿发生的危险因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神经系统紊乱，发生高血糖，继而发生神经源性肺水肿和休克。

43 NPE 神经源性肺水肿是致死的主要原因。一旦发生死亡率达80%~100% 早期诊断是减少死亡率的根本保证

44 神经系统 呼吸系统 循环系统

45 实验室 1、末稍血白细胞 2、血生化检查 ALT AST CK-MB升高、重症病例肌钙蛋白增高、血糖可升高、CRP-。
3、脑脊液检查 外观清亮 压力增高 WBC增高 、蛋白轻度增高、 糖、氯化物正常。 4、病原学检查 特异性EV71核酸阳性或分离到 EV71病毒。 5、血清学检查 特异性EV71抗体检测阳性。

46 物理学检查 1、胸片 2、磁共振 脑干 脊髓灰质损害为主 3、脑电图 弥漫性慢波 棘（尖）慢波 4、心电图 无特异性改变。有ST-T改变
2、磁共振 脑干 脊髓灰质损害为主 3、脑电图 弥漫性慢波 棘（尖）慢波 4、心电图 无特异性改变。有ST-T改变 5、超声心动图 左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二、三尖瓣返流

47 目录 1、流行病学特征 2、病原学与发病机制 3、临床症状与体征 4、临床的诊断方法 5、预防与治疗

48 诊断 临床诊断 实验室诊断（确诊）

49 临床诊断病例 1、普通病例 2、重症病例 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病 在流行季节 皮疹 重症不典型

50 临床诊断标准 1、发热、手、足、口、臀出现丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。有些不发热。
（2、部分病人仅有皮疹或疱疹性咽峡炎。） 2、重症病人可出现神经、呼吸、循环受累的表现。末稍血WBC增高、血糖增高及脑脊液改变、脑电图、核磁共振、胸部X线、超声心动图可有异常。

51 确诊病例 在临床诊断的基础上，EV71、COXA16核酸检测阳性；分离出EV71、COXA16病毒或其他可引起该病的病毒。EV71或COXA16IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。

52 早期发现NPE CNS损伤后数小时或数天内出现NPE。 当发现下述情况时需注意： 1、烦躁、气促、心率增快、发绀。
2、咳嗽、肺部啰音、咯血、呼吸困难。 3、血气氧分压下降，血氧饱和度下降。 4、X片：肺炎、肺水肿、肺不张。

53 高危因素 年龄小于3岁； 持续高热不退； 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 呼吸、心率明显增快； 出冷汗、末梢循环不良；
高血压或低血压。 末梢血WBC明显增高； 高血糖；

54 临床分类 1、普通病例 2、重症病例 重型 危重型

55 鉴别诊断 水痘： 多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。
呈向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延。 疱疹性咽颊炎： 虽有发热，咽部起疱疹，但水疱如针眼大小，以咽颊、软腭、扁桃体多见，发热常在38℃以上，其他部位不出现疱疹。 单纯疱疹： 多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。

56 处置流程 认真问病史 普通病例门诊治疗，告之家长随诊情况。 3岁以下、持续发热、精神差、呕吐、病程在5天以上留观。
留观期间发现心、肺、脑等变化时，立即住院。48小时病情好转的解除留观。

57 处置流程 具备以下情况之一的住院： 1、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 2、肢体肌阵挛、无力或瘫痪。 3、呼吸浅促、困难。
4、苍白、冷汗、心率增快或减慢、末梢循环不良。 有3、4条之一收ICU。

58 目录 1、流行病学特征 2、病原学与发病机制 3、临床症状与体征 4、临床的诊断方法 5、预防与治疗

59 治疗 普通病例 1、一般治疗 隔离免交叉、 休息保体力 、饮食要清淡、 护好口足手。 2、对症治疗 发热、呕吐、腹泻给予相应处理

60 治疗 重症病例（N） 1、降颅压 甘露醇0.5~1.0G/Kg/次 速尿 、限入量 2、静点高丙球 总量2G/Kg，2~5天给
速尿 、限入量 2、静点高丙球 总量2G/Kg，2~5天给 3、酌情用糖皮质激素治疗 4、对症降温、镇静、止惊 5、监护

61 治疗 控制颅内高压： 限制入量，给予甘露醇 g/kg/次，每4-8小时1次，20-30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿； 静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予； 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量： 甲基强地松龙1-2mg/(kg·d)；氢化可的3-5mg/(kg·d)； 地塞米松 mg/(kg·d)，分1-2次。 重症病例可给予短期大剂量冲击疗法； 其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）； 严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。

62 治疗 重症病例 （心肺衰竭） 1、保持呼吸道通常，吸氧； 2、确保两条静脉通道，监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度；
重症病例 （心肺衰竭） 1、保持呼吸道通常，吸氧； 2、确保两条静脉通道，监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度； 3、呼衰 气管插管，正压机械通气，建议小儿呼吸机初调参数：氧浓度80~100%，潮气量6~8毫升/公斤，PIP20~30cmH2O，PEEP4~8cmH2O，ｆ20~40次/分。随时调整

63 治疗 4、维持血压稳定的情况下限制入量； 5、头肩抬高15~30度，导尿（严禁压迫膀胱排尿）
6、药物治疗（降颅压药、激素、高丙球、血管活性药、果糖或磷酸肌酸、抑制胃酸、退热 、胰岛素、止惊、抗生素、米力农、利尿药等）

64 治疗 保持呼吸道通畅，吸氧 确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度
呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 次/分，潮气量 6-8ml/kg左右，然后根据血气随时调整呼吸机参数 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（严禁压迫膀胱排尿）

65 治疗 （恢复期） 1、防止并发呼吸道感染 2、促进脏器功能恢复 3、康复治疗或中西医结合治疗

66 影响愈后的关键点 1. 脑炎： 轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。 2. 中枢性循环衰竭：心率明显加快、末梢循环差等，极难救治成功。
3. 肺水肿晚期：皮肤苍白、湿冷濒死感、双肺湿罗音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症、胸部X线片见双肺大片浸润影，病死率80-100％。 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助患者进入恢复期。

67 消毒方法 环境 接触物表面重点消毒 可利用自然光的紫外线消毒

68 消毒 粪便——生石灰1:1搅拌； 食、饮具——250毫克/升含氯消毒液30分钟；
生活用具——500毫克/升含氯消毒液30分钟或0.3%过氧乙酸60分钟； 衣、被——阳光下暴晒20分钟。

69 预防措施 手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。 做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病染的关键。 切断传播途径 是主要措施

70 个人预防措施 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；
看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗； 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室常通风，勤晒衣被； 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。

71 托幼机构、小学预防措施 教室、宿舍通风（2-3次/日，>半小时） 每日消毒玩具等物品 每餐前后清洗餐具和桌面
定期对门把手、楼梯扶手等消毒 工作人员出现疑似病例，停止工作 疑似儿童感染者，应治疗 凡检出EV71病例，可报请暂停课、停学1-2周，并采取消毒等措施　

72 医疗机构的预防措施 医院应专辟诊室或诊台接诊，防止交叉感染 诊疗、护理每一位患儿后，认真洗手或手、消毒
诊疗过程中使用的非一次性物品要擦拭消毒 医务人员如有疑似肠道病毒感染时，应暂停接触患者 专室收治 患儿使用过的物品消毒

73 勤洗手，多消毒

74 控制措施 早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施 隔离治疗期7-10天
做好密切接触者观察，注意儿童的体温，口、足、手及皮肤疹子，及时发现患者与感染者 做好消毒工作，尤其对玩具、便器，鼻咽、粪便分泌物消毒 控制集体活动，减少人与人接触机会 根据疫情控制需要，教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施

75 病例监测和报告 2008年5月2日，手足口病纳入丙类传染病管理 按照《传染病信息报告管理规范》的有关规定，于24小时内进行网络直报报告。
发生流行或暴发时，按照《突发公共卫生事件应急条例》、《全国突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及有关规定，及时进行突发公共卫生事件信息报告。

76 预防 洗净手 喝开水 吃熟食 勤通风 晒衣被

77 预防 五步洗手法 湿 搓 冲 捧 擦

78 预防（托幼机构） 晨检 教室、宿舍通风 每天玩具、个人用具消毒 工作人员清扫戴手套 物体表面消毒

79 预防 中药 金银花6G 芦根10G 淡竹叶3G 甘草3G 水煎服 一日两次 小于3岁减量服

80 预防 居家隔离 轻症患儿的最佳选择

81 预防 早发现 早诊断 早隔离 早治疗

82 谢谢