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醫院品管圈實戰- 以提升化學治療用藥安全為例

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1 醫院品管圈實戰- 以提升化學治療用藥安全為例
中 榮 醫院品管圈實戰- 以提升化學治療用藥安全為例 董侑淳 藥師 臺中榮民總醫院 藥學部品管圈 輔導員 化療藥局 組長 血液腫瘤科 臨床藥師

2 愛心、誠信、當責、品質、團隊、創新 71 年 7 月 1 日 李三剛 醫療、教學、研究 成 立 時 間: 院 長: 任 務:
院 長: 任 務: 員 工 人 數: 3,483 人 病 床 數: 1,455 床 門診 服務量: 6,302人次/天 急診 服務量: 185 人次/天 71 年 7 月 1 日 李三剛 醫療、教學、研究 愛心、誠信、當責、品質、團隊、創新

3 圈的組成 圈 名:快 樂 圈 成立日期: 90 年 2 月 26 日 所屬單位:藥 學 部 贊 助 者:劉文雄、湯念湖 圈 長:董侑淳 藥師
圈 名:快 樂 圈 成立日期: 90 年 2 月 26 日 所屬單位:藥 學 部 贊 助 者:劉文雄、湯念湖 圈 長:董侑淳 藥師 輔 導 員:陳秀美、劉兆鴻 圈 員:林逸銘、施麗琴、宋明撰、吳玫君、滕傑林、邱春幸、 李信賢、陳家伸、林伯杰 主要工作: 董侑淳化藥室管理與癌症病人藥事照護 林逸銘兒癌病人藥事照護 施麗琴化藥室化藥審核作業 宋明撰化藥室化藥調劑作業 吳玫君單一劑量調劑與藥事照護業務 滕傑林醫師血液腫瘤科病人診療 邱春幸癌症病房護理長,工作調度與協調 李信賢住院資訊系統程式規劃設計 陳家伸門診資訊系統程式規劃設計 林伯杰住院資訊系統程式規劃設計 平均品管年資:3年 平均年齡:37歲 每月開會次數:1.2 次 活動期數:第 7 期 本期活動期間: ~ 3

4 快樂圈 圈名意義 希望大家一起快樂地改善作業流程問題 —讓同仁們工作很快樂 希望大家一起快樂地改善作業流程問題 —讓同仁們工作很快樂
更希望我們提供高品質的藥事服務 —讓顧客們滿意又快樂 更希望我們提供高品質的藥事服務 —讓顧客們滿意又快樂 4

5 共同組圈努力參與改善活動,精益求精,持續進步。
圈徽意義 HAPPY HAPPY onest ield ggressive ractical rofessional 我們是一群快樂的工作夥伴 笑臉-代表我們是一群快樂的工作夥伴 綠色圓圈-表示我們組圈參與改善活動 HAPPY:則是希望本圈能誠實的、積極的、專業的進行改善活動,並確實執行各改善對策後,終獲得豐碩成果 共同組圈努力參與改善活動,精益求精,持續進步。 期望本圈能 H 誠實的、A 積極的、P 專業的進行改善活動,並 P 確實執行各改善對策後,獲得 Y 豐碩成果

6 圈的歷史與榮耀 -參與院外競賽 金斧獎競賽發表合影 團結圈 區會發表 醫策會競賽 合影 發表合影 期別 改善主題 院外獲獎 一
降低管制藥品管理缺失率 第3屆醫策會競賽 醫事行政組_銀獎 縮短住院病患自購藥品時間 第4屆醫策會競賽 醫事行政組_金獎 降低住院病人處方首日量藥品配送異常率 96年法制再造工作圈入選獎 第8屆醫策會競賽進階組優等獎 降低門診處方調劑疏失率 第21屆團結圈團結組銀塔獎 第9屆醫策會競賽進階組銀獎 以病人為中心的門診給藥服務流程再造 第23屆團結圈團結組銀塔獎 運用「預先防範型」結合「根本原因分析」提升住院病人用藥安全 第24屆團結圈至善組銀塔獎 團結圈 區會發表 合影 醫策會競賽 發表合影

7 活動背景 「提昇用藥安全」是醫 策會頒訂全國醫院病人 安全工作之首項目標。
A content placeholder. Use for text, graphics, tables and graphs. You can change this text or delete it. Here is a placeholder for more text. You may delete this text 「提昇用藥安全」是醫 策會頒訂全國醫院病人 安全工作之首項目標。 當化學治療藥物發生用 藥疏失時,對病人、家 屬及醫護同仁會產生重 大危害。 化療藥物具有: 致癌性 致基因突變性 生殖毒性 嚴重副作用

8 提升化學治療用藥安全 主題選定 組織目標:癌症診療品質認證 藥正確 病人安全:化學治療藥物毒性高 運用前瞻式風險管理方式偵測潛在用藥疏失
病人安全:化學治療藥物毒性高 運用前瞻式風險管理方式偵測潛在用藥疏失 員工及顧客期望:化學治療業務量大 運用流程程序分析提升整體作業效率 運用前瞻式風險管理方式偵測潛在用藥疏失 藥及時 運用流程程序分析提升整體作業效率 提升化學治療用藥安全 為了因應評鑑、提升用藥安全及滿足顧客需求, 我們選擇此主題進行改善。

9 選題理由- 化學治療流程自醫師開 立處方、藥師調劑藥品、 勤務人員領送到護理師 給藥都可能發生疏失。
A content placeholder. Use for text, graphics, tables and graphs. You can change this text or delete it. Here is a placeholder for more text. You may delete this text 化學治療流程自醫師開 立處方、藥師調劑藥品、 勤務人員領送到護理師 給藥都可能發生疏失。 跨團隊流程及高度依賴 人員判斷的步驟,很容 易發生人為疏失。

10 選題理由- 化學治療照護流程許多 防範措施建立於人員訓 練及稽核機制。
A content placeholder. Use for text, graphics, tables and graphs. You can change this text or delete it. Here is a placeholder for more text. You may delete this text 化學治療照護流程許多 防範措施建立於人員訓 練及稽核機制。 隨著病人安全事件的發 生,會有越多的防錯機 制,但也造成工作效率 下降。

11 選題理由- A content placeholder. Use for text, graphics, tables and graphs. You can change this text or delete it. Here is a placeholder for more text. You may delete this text 建立系統性的防錯機制 減少人為判斷的依賴 減少人為疏失 提升工作效率 用藥安全 工作效率 人員負荷

12 選題理由 正確且即時 的接受藥物治療 對病人 而言 對醫院 而言 降低人為疏失 增進工作效率 對同仁 達到病人安全照護 增加醫院營收 而言
選題理由為 對病人而言-安心服藥治病、確保用藥安全 對同仁而言-降低人為疏失、增進效率與滿意度 對醫院而言-減少醫病糾紛、提昇醫院形象、達病人安全目標

13 改善手法簡介 醫療照護失效模式與效應分析 流程程序分析
(Healthcare Failure Mode and Effects Analysis, HFMEA) 前瞻式的風險管理計畫 注重失效模式之分析並運用危害分析找出風險最高的部分加以改進 (NCPS, 2001) 流程程序分析 工業工程改善手法 以工作程序為改善對象 透過程序分析將重點作業以剔除(Eliminate)、合併(Combine)、重組(Rearrange)及簡化(Simplify)等手法改善來建立最經濟的作業流程 HFMEA是一種前瞻式的風險管理計畫,注重失效模式分析,並運用危害分析找出風險最高的部分改進 JCAHO 要求醫療單位至少每年應選擇一項高風險的醫療照護流程,執行預防性的風險評估作業,以達到風險辨識在先,防範不良事件的發生

14 執行步驟 定義主題 行動建議與 結果衡量 組成 團隊 執行 危害分析 程序分析 繪製 流程圖 5 step 1 step 2 step
本次使用HFMEA新手法,步驟由定義主題、組成團隊、繪製流程圖、執行危害分析, 最後進行行動建議與結果衡量

15 定義 主題 執行步驟 1 step 定義主題 行動建議與 結果衡量 組成 團隊 執行 危害分析 (程序分析) 繪製 流程圖 5 step
本次使用HFMEA新手法,步驟由定義主題、組成團隊、繪製流程圖、執行危害分析, 最後進行行動建議與結果衡量

16 定義主題 化學治療用藥範圍 用藥異常 等候時間 住院化療 病人住院接受1~數天藥物治療經觀察無虞後出院返家 門診化療
病人門診領藥後於化療室接受藥物治療後離院返家 用藥異常 癌症病人接受化療流程(自醫師開立處方、藥師調劑藥物、勤務員傳遞藥物至護理人員給藥止)過程中任何非預期之事件皆屬用藥異常 等候時間 自護理師依醫師處方執行病人報到通知(門診)或執 行配藥通知(住院)起至藥師執行配藥完成通知之時 間差距

17 定義主題評價公式.1 醫師處方異常總筆數 ×100 (%) 醫師處方異常率 ( % ) 病人化療處方總筆數 =
註:醫師處方異常-係指處方開立後,藥師覆核發現處方箋內容包括藥品、劑量、輸注溶液、醫囑等異常事件。 醫師處方異常總筆數 ×100 (%) 病人化療處方總筆數

18 定義主題評價公式.2 藥師調劑異常總筆數 ×1000 (‰) 藥師調劑異常率 ( ‰ ) 病人化療處方總筆數 =
藥師調劑異常率 ( ‰ ) 註:藥師調劑異常-係指化藥調劑過程中,核對藥師複檢出藥品、輸注液、輸注管路、配製量、藥品標示等異常事件。 藥師調劑異常總筆數 ×1000 (‰) 病人化療處方總筆數

19 定義主題評價公式.3 住院病人化療候藥時間 (分鐘) =藥師執行「配藥完成通知」時間  護理師執行「化療配藥通知」時間
住院病人化療候藥時間 (分鐘) =藥師執行「配藥完成通知」時間  護理師執行「化療配藥通知」時間 門診病人化療候藥時間 (分鐘) =藥師執行「配藥完成通知」時間  護理師執行「病人報到通知」時間 化療 護理師通知 藥師通知 藥品傳送 護理師給藥 住院 化療配藥通知 配藥完成 勤務人員領送 時間不定 門診 病人報到通知 傳遞箱傳送 即時給藥 時間差

20 組成 團隊 執行步驟 2 step 定義主題 行動建議與 結果衡量 組成 團隊 執行 危害分析 (程序分析) 繪製 流程圖 5 step
本次使用HFMEA新手法,步驟由定義主題、組成團隊、繪製流程圖、執行危害分析, 最後進行行動建議與結果衡量

21 組成團隊-圈會分工 團隊成員 圈會分工 藥 劑 部 內 科 部 護 理 部 資 訊 室 100年08月24日至101年10月12日 圈長
藥 劑 部 董侑淳 藥師 會議召集、各項工作進度追蹤 圈員 林逸銘 藥師 施麗琴 藥師 宋明撰 藥師 吳玫君 藥師 線上數據收集、HFMEA危害分析、調劑改善行動方案規劃、執行與檢討、資訊系統程式規劃 內 科 部 滕傑林 醫師 HFMEA危害分析、CPOE系統改善行動方案規劃、執行與檢討 護 理 部 邱春幸護理長 HFMEA危害分析、護理給藥改善行動方案規劃、執行與檢討 資 訊 室 李信賢工程師 林伯杰工程師 陳家伸工程師 住院、門診資訊系統程式規劃與修正 活動 期間 100年08月24日至101年10月12日 我們邀請跟本次主題相關的單位, 包括臨資中心、護理部、資訊室、勤務中心加入團隊 一起進行改善活動

22 組成團隊-活動計畫擬訂 1.於11月針對化藥調劑流程 進行流程程序分析。 2.化藥室100/12/01人員輪動 故現狀分析往後延長至12
月底。 我們擬訂計畫並依計畫進度實施,今年十月前完成第一階段之改善,預計明年3月底完成第二階段計畫 本院於101年7月17日接受 「癌症診療品質認證」評核 本圈兩位資訊室圈員為因應 此次評核,業務量增加,故 部份對策被迫延後實施。 計劃線 實施線 註一:100年10月圈會討論擬以流程程序分析法提升住院化療給藥時效性,故於11月針對化藥調劑流程進行流程程序分析。由於化藥室100年12月1日有人員輪動,為能更詳細了解新進人員之調劑異常事件,故現狀分析時間往後延長至12月底。 註二:本院於101年7月17日接受「癌症診療品質認證」評核,為因應此次評核,本圈兩位資訊室圈員業務量增加,故部份對策被迫延後實施。

23 繪製 流程圖 執行步驟 3 step 定義主題 行動建議與 結果衡量 組成 團隊 執行 危害分析 (程序分析) 繪製 流程圖 5 step
本次使用HFMEA新手法,步驟由定義主題、組成團隊、繪製流程圖、執行危害分析, 最後進行行動建議與結果衡量

24 繪製流程圖 醫師 病人 護理 藥師 針對本院以「病人為中心」的住院藥物治療流程繪製流程圖~並進行分析 勤務

25 IE 繪製流程圖癌症病人化學治療用藥流程 HFMEA E. 護理人員給藥 B. 護理人員送稀 A2 A. 醫師開立處方 C. 藥師調劑
核對病人並 執行化療前置給藥 調配化藥 處方覆核 評估病情 E. 護理人員給藥 B. 護理人員送稀 執行化藥 配送通知 A2 A. 醫師開立處方 C. 藥師調劑 D. 勤務領送藥 接收配藥完成通知 與藥師簽收 並領取藥品 傳送藥品 藥品送交護理站 與護理人員簽收 接收處方 (列印處方箋、標箋) 評估處方完整性與正確性 點滴管路排氣 核對醫囑 評估病人 狀況 B2 A3 A4 與醫師 確認醫囑 B3 B4 C4 依治療單 核對藥品 完成資訊系統 醫囑簽用 執行化療給藥 簽收藥品 E1 E3 E2 E4 D3 D4 診察病人 A1 D2 D1 C2 C1 B1 核對化藥成品成品 核對化藥劑量 及點滴管路 將化藥加入點滴 化藥成品密封包裝 C5 C6 C7 C8 C9 準備化藥及點滴管路 C3 E5 執行配藥完成通知 將藥品放入傳遞箱 C10 主要分為醫師、藥師、勤務及護理四大流程, HFMEA IE 25

26 繪製流程圖 藥師調劑流程 程序分析圖 接著我們就以HFMEA來幫中榮闖關, 我們由每個主流程發展次流程

27 繪製流程圖現狀分析 改善前_醫師處方異常率 收集目的:瞭解化療處方開立異常情形 收集期間:100年9月1日~100年9月30日
收集地點:藥劑部化藥室 收 集 者:施麗琴、宋明撰 收集方法:由輪值化藥室的宋明撰藥師於每日調劑業務時 登記處方異常事件,再由剛結束化藥室一年訓 練的施麗琴藥師下班後針對每日處方進行檢查 是否有所遺漏。 收集樣本數:2,836張處方,處方異常者共952張 醫師處方異常統計平均每月184件,醫師處方異常率千分之0.817 異常類別 醫囑 不完整 無醫囑 醫囑矛盾 點滴開錯 點滴漏開 劑量錯誤 醫囑錯誤 其他 合計 異常率% 23.98% 5.89% 1.87% 1.30% 0.21% 0.14% 0.11% 0.08% 33.57% 累計百分比% 71.4% 89.0% 94.5% 98.4 % 99.1% 99.5% 99.8% 100% 27

28 繪製流程圖現狀分析 醫師處方異常率柏拉圖 33.57% 處方異常率 % 累計百分比% 醫囑 不完整 無醫囑 異常類別 醫囑矛盾 點滴開錯
醫師處方異常統計平均每月184件,醫師處方異常率千分之0.817 異常類別 醫囑 不完整 無醫囑 醫囑矛盾 點滴開錯 點滴漏開 劑量錯誤 醫囑錯誤 其他 合計 異常率% 23.98% 5.89% 1.87% 1.30% 0.21% 0.14% 0.11% 0.08% 33.57% 累計百分比% 71.4% 89.0% 94.5% 98.4 % 99.1% 99.5% 99.8% 100% 28

29 繪製流程圖現狀分析 改善前_藥師調劑異常率 收集目的:瞭解化療藥調配異常情形 收集期間:100年10月1日~100年12月31日
收集地點:藥劑部化藥室 收 集 者:董侑淳 收集方法:由輪值化藥室調配作業之5位藥師於每日調劑 業務時登記異常事件,再由董侑淳藥師統一 進行整理。 收集樣本數:8,370張處方,調劑異常者共32張 異常類別 管路品項錯誤 點滴品項錯誤 拿錯 點滴 針筒體積錯誤 藥品數量錯誤 其他 合計 異常率‰ 1.19‰ 0.96‰ 0.59‰ 0.24‰ 0.60‰ 3.82‰ 累計百分比% 31.2% 56.3% 71.7% 78.0% 84.3% 100% 醫師處方異常統計平均每月184件,醫師處方異常率千分之0.817 29

30 繪製流程圖現狀分析 藥師調劑異常率柏拉圖 ‰ 3.82 ‰ 處方異常率 累計百分比% 異常類別 管路品項錯誤 點滴品項錯誤 拿錯 點滴
醫師處方異常統計平均每月184件,醫師處方異常率千分之0.817 異常類別 管路品項錯誤 點滴品項錯誤 拿錯 點滴 針筒體積錯誤 藥品數量錯誤 其他 合計 異常率‰ 1.19‰ 0.96‰ 0.59‰ 0.24‰ 0.60‰ 3.82‰ 累計百分比% 31.2% 56.3% 71.7% 78.0% 84.3% 100% 30

31 繪製流程圖現狀分析 改善前_化療候藥時間統計 住院化療候藥時間(平均等候藥師調劑時間):82 分鐘
門診化療候藥時間(平均等候藥師調劑時間):19.5 分鐘 收集分析期間:100年9月1日~30日 收集地點:資訊室 資料期間:100年5月1日~8月31日 收 集 者:李信賢 收集樣本數:4,229張處方 分析彙整者:董侑淳 收集方法: 1.由信賢自醫囑開立系統下載近4個月化療配藥紀錄作業資料 2.再由侑淳針對處方配藥時間進行逐筆分析彙整 醫師處方異常統計平均每月184件,醫師處方異常率千分之0.817 31

32 目標設定.1 醫師處方異常率:6.7% 降幅80% 目標值/改善幅度 醫師處方異常率(%)
慧:依據服務缺口查檢表,設定 5 個管理指標,並設定目標值 「調劑錯誤率」依設定理由設定為 0.019% 「平均候藥時間」設定為 10分鐘 32

33 目標設定理由 醫師處方異常率 ~ 期間 醫師處方異常問題共952筆,住院處方總筆數共2,836筆,醫師處方異常率為33.57 %。 醫師處方「醫囑不完整」及「無醫囑」問題最多(847筆,89%)以此改善重點挑戰改善90%,故設定目標值6.7 %。 醫師處方異常率,第一階段以「重複用藥」問題為改善重點,設定為0.600 ‰ 第二階段以「藥物劑量」為重點,設定為0.450 ‰ 33.57% × ( % × 0.9 ) = 6.7%

34 目標設定.2 藥師調劑異常率:1.4 ‰ 降幅63% 目標值/改善幅度 藥 師 調 劑 異 常 率 ‰
慧:依據服務缺口查檢表,設定 5 個管理指標,並設定目標值 「調劑錯誤率」依設定理由設定為 0.019% 「平均候藥時間」設定為 10分鐘 34

35 目標設定理由 -藥師調劑異常率 處方異常類別 備藥 調配 點滴及管路 藥品點滴配對 加藥 合計 品項 錯誤 數量 標籤 未附 體積 點滴品項錯誤 管路種類錯誤 管路 點滴 奶瓶 貼錯 加錯 輸液種類 容器材質 異常張數 1 2 5 3 10 32 ~ 期間 藥師調劑異常問題共32筆,住院處方總筆數共8,370筆,藥師調劑異常率為3.82 ‰。 藥師調劑「管路品項錯誤」、「點滴品項錯誤」及「藥品與點滴配對錯誤」問題最多(23筆,71.7%),以此改善重點挑戰改善90%,故設定目標值1.4 ‰。 3.82 ‰ × ( 1 – 71.7 % × 0.9 ) = 1.4 ‰

36 目標設定.3 住院化療候藥時間:60分鐘 降幅27% 目標值/改善幅度 住院化療候藥時間(分鐘)
慧:依據服務缺口查檢表,設定 5 個管理指標,並設定目標值 「調劑錯誤率」依設定理由設定為 0.019% 「平均候藥時間」設定為 10分鐘 36

37 為挑戰同儕醫院間最佳水平,故設定目標為: 不影響門診化療候藥時間前提下 縮短住院化療候藥時間至60分鐘
目標設定理由 -住院化療候藥時間 標竿多家醫學中心及指標醫院 醫院層級 醫院名稱 化療候藥時間(分鐘) 門診 住院 醫學中心 台北榮民總醫院 30分鐘內配發 2小時內配發 台灣大學附設醫院 無統計 彰化基督教醫院 不限時間 奇美醫院 20~30分鐘配發 1小時(or 1.5小時) 林口長庚紀念醫院 20~30分鐘 1~2小時 高榮榮民總醫院 中國醫藥大學附設醫院 區域醫院 和信治癌中心醫院 90%處方50分鐘內配發 給藥前30分鐘內配發 為挑戰同儕醫院間最佳水平,故設定目標為: 不影響門診化療候藥時間前提下 縮短住院化療候藥時間至60分鐘

38 執行 危害分析 (程序分析) 執行步驟 4 step 定義主題 行動建議與 結果衡量 組成 團隊 執行 危害分析 程序分析 繪製 流程圖
本次使用HFMEA新手法,步驟由定義主題、組成團隊、繪製流程圖、執行危害分析, 最後進行行動建議與結果衡量

39 執行危害分析 潛在失效模式 失效模式分析 危險評量 決策樹分析 潛在失效模式分析與危害分析表 潛在失效原因 潛在失效影響
接著執行危害分析,包含發掘潛在失效模式、失效模式分析、危險評量及決策樹分析 潛在失效模式分析與危害分析表

40 HFMEA危害指數矩陣(Hazard Scoring Matrix) 危害指數=嚴重度 × 失效機率
發生率 (失效機率) 嚴重(4) 非疾病因素造成病人死亡或永久性功能喪失 重度(3) 非疾病因素造成病人身體功能減弱而需接受手術甚至導致≧2病人延長住院天數 中度(2) 非疾病因素造成病人需延長住院天數 輕度(1) 病人雖發生病安意外事件但未造成任何傷害也無需額外的醫療照護 經常(4) 每週發生 16 12 8 4 偶而(3) 每月發生 9 6 3 不常(2) 每季發生 2 很少(1) 每年發生 1 嚴重度 發生率 (失效機率) 嚴重(4) 非疾病因素造成病人死亡或永久性功能喪失 重度(3) 非疾病因素造成病人身體功能減弱而需接受手術甚至導致≧2病人延長住院天數 中度(2) 非疾病因素造成病人需延長住院天數 輕度(1) 病人雖發生病安意外事件但未造成任何傷害也無需額外的醫療照護 經常(4) 每週發生 16 12 8 4 偶而(3) 每月發生 9 6 3 不常(2) 每季發生 2 很少(1) 每年發生 1 這是危險評量矩陣,用來判定失效原因的危害程度 危險評量為嚴重度及失效機率乘積, 嚴重度依病人傷害程度區分為嚴重至輕度四級給予4~1分 失效機率則依每週、每月、每季、每年發生頻率分別給予4~1分 危險評量8分以上,嚴重度=4,發生頻率=4判定為高危害項目 註:危害指數(Hazard Scoring)≧8、嚴重度=4、發生頻率=4 為高危害程度

41 決策樹分析 STOP STOP 5.繼續進行行動建議與結果衡量 5.繼續進行行動建議與結果衡量 1.該失效模式/步驟 是否會造成系統
相當大的危害? (危害指數≧8 ,or 嚴重度=4,or發生率=4) 2.該項是否為整體 流程唯一的弱點或關鍵? (若失效會造成系統失敗) No No Yes Yes Yes 3.是否已有 有效的控制措施 可偵測該失效模式 的發生? 3.是否已有 有效的控制措施 可偵測該失效模式 的發生? Yes Yes STOP STOP Yes No No No 4.該危害是否很明顯 即使缺乏控制措施 也能輕易查覺? 4.該危害是否很明顯 即使缺乏控制措施 也能輕易查覺? Yes 透過決策樹分析,當Hazard scoring≧4或雖Hazard scoring<4但該項步驟為流程唯一弱點或關鍵時,則判斷是否可有效控制?若無法控制則判斷是否可輕易察覺?若亦無法輕易察覺則進一步進行「行動建議」與「結果衡量」 No No No 5.繼續進行行動建議與結果衡量 5.繼續進行行動建議與結果衡量

42 決策樹分析 STOP STOP 嚴重度=4 ,or發生率=4) 5.繼續進行行動建議與結果衡量 5.繼續進行行動建議與結果衡量
1.該失效模式/步驟 是否會造成系統 相當大的危害? (危害指數≧8 ,or 嚴重度=4 ,or發生率=4) 2.該項是否為整體 流程唯一的弱點或關鍵? (若失效會造成系統失敗) 2.該項是否為整體 流程唯一的弱點或關鍵? (若失效會造成系統失敗) No No No No Yes Yes Yes 3.是否已有 有效的控制措施 可偵測該失效模式 的發生? 3.是否已有 有效的控制措施 可偵測該失效模式 的發生? Yes Yes STOP STOP Yes No No No 4.該危害是否很明顯 即使缺乏控制措施 也能輕易查覺? 4.該危害是否很明顯 即使缺乏控制措施 也能輕易查覺? Yes 透過決策樹分析,當Hazard scoring≧4或雖Hazard scoring<4但該項步驟為流程唯一弱點或關鍵時,則判斷是否可有效控制?若無法控制則判斷是否可輕易察覺?若亦無法輕易察覺則進一步進行「行動建議」與「結果衡量」 No No No 5.繼續進行行動建議與結果衡量 5.繼續進行行動建議與結果衡量

43 潛在失效模式分析與危害分析 分析結果-醫師開立處方 系統功能 潛在 失效模式 失效影響 失效原因 評量 決策樹分析 負 責 單 位 次流程
害指數 A3 開立處方 (電腦/手寫) a處方醫囑 開立不完 病人接受錯誤治療 1.不知道需 備註醫囑 4 3 12 N Y 藥劑部 資訊室 b處方醫囑 開立錯誤 藥品安定性下降 增加藥物副作用 1.不清楚藥 品特性 9 以下摘錄決定進行改善行動之各失效模式,「醫師開立處方」失效模式共2項

44 潛在失效模式分析與危害分析 分析結果-藥師調劑作業 系統功能 潛在 失效模式 失效影響 失效原因 評量 決策樹分析 負 責 單 位 次流程
害指數 C2 評估處方 a不會評估 1.給予病人 錯誤劑量 2.藥品安定 性下降 3.增加藥物 副作用 1.對於評估用藥的治療方案(regimens) 知識不足 3 9 N Y 血液科 2.對於藥物劑量調整知識不足 藥劑部 3.對於藥品安定性及相容性知識不足 b無法評估 1.無輸注液相關醫囑 4 12 2.無劑量調整相關參考數據 血液科資訊室 c沒空評估 1.處方量大 資訊室 C3 準備藥品及點滴管路 b.點滴管 路準備 錯誤 1.藥品安定性 下降 2.增加藥物副 作用 3.增加重配工 時延遲病人 治療 1.藥師對於點 滴管路不熟 4 2 8 N Y 資訊室 藥劑部 C4 點滴管路排氣 a.點滴與 管路配 對錯誤 2.造成病人傷 1.排氣時無處 方箋供核對 2.技術員對於 點滴管路不 熟悉 C7 將化藥加入點滴 a忘記加藥 病人未接受治療 1.分心受干擾 1 4 N Y 藥劑部 b加錯點滴 1.藥品安定性下降 2.增加藥物副作用 3.藥品浪費 1.未確實依處方醫囑核對藥及點滴管路 3 9 2.醫囑不清楚 12 c戳破點滴袋 藥物溢出汙染環境及人員傷害 1.加藥時針頭戳太深 2 8 護理部 藥劑部 d貼錯標籤 給藥順序及輸注時間錯誤 1.多種藥品使用相同點滴 C8 核對化藥成品 c未核對出標 籤貼錯 1.透明藥品無法以人工檢測 C9 化藥成品密封包裝 c管路戳破點 滴袋 1.藥物溢出汙染環境及人員傷害 2.藥品浪費 1.管路體積太大易受到擠壓 藥劑部護理部 d管路鬆脫 1.管路受到拉扯 藥師調劑作業流程

45 執行 程序分析 -藥師調劑 作業 共5項 45

46 行動建議與 結果衡量 執行步驟 5 step 定義主題 行動建議與 結果衡量 組成 團隊 執行 危害分析 程序分析 繪製 流程圖
本次使用HFMEA新手法,步驟由定義主題、組成團隊、繪製流程圖、執行危害分析, 最後進行行動建議與結果衡量

47 行動方案建議.1_ HFMEA 行動方案建議.2_ 程序分析

48 醫師開立處方異常防範作業 藥師調劑異常防範作業 藥師調配流程簡化作業 行動方案建議 行動方案一 行動方案二 行動方案三
對策名稱 改善步驟 改善對策內容 對策來源 負責單位/人員 醫師開立處方異常防範作業 A3a處方醫囑開立不完 A3b處方醫囑開立錯誤 C2a不會評估處方 C2b無法評估處方 建立常用抗癌藥物處方 HFMEA 藥劑部/董侑淳 建立化學治療專區開立處方系統 血液科/滕傑林 資訊室/李信賢 強制開立化療醫囑 程序分析 開立化藥預設相容點滴 藥師調劑異常防範作業 C3b點滴管路準備錯誤 C4a點滴管路配對錯誤 C7a忘記加藥 C7b加錯點滴 C8c未核對出標籤貼錯 增加化藥標籤資訊 藥劑部/施麗琴 點滴加藥前黏貼標籤 藥劑部/宋明撰 點滴加藥前後秤重 藥劑部/吳玫君 藥師調配流程簡化作業 C2a沒空評估處方 C7c戳破點滴袋 C9c管路戳破點滴袋 C9d管路鬆脫 化藥調配流程步驟1,2,3,4,5,8,9,11,12,14,16,17 給藥排程系統 資訊室/陳家伸 使用藥物準備系統組件 護理部/邱春幸 排除標籤修改步驟 藥劑部/林逸銘 行動方案一 醫師開立處方異常防範作業 行動方案二 藥師調劑異常防範作業 行動方案三 藥師調配流程簡化作業

49 行動方案實施與檢討 行動 方案

50 行動方案一 醫師開立處方異常防範作業 方策來源 HFMEA + IE 改善步驟 A3 開立處方 (處方醫囑不完整、處方醫囑開立錯誤)
(潛在失效) A3 開立處方 (處方醫囑不完整、處方醫囑開立錯誤) C2 評估處方 (不會評估、無法評估、沒空評估處方) 對策內容 1. 建立常用抗癌藥物處方 2. 建立化學治療專區處方開立系統 3. 強制開立化療醫囑 4. 開立化藥預設相容點滴 失誤防止原理 容易化:使用預設已審核之藥物組合 正確之點滴管路及固定之開立模式 避免醫師處方開立錯誤或醫囑不完整 在醫師開立處方的異常防範上,圈員提供了多項防呆措施使開立處方更加簡單。

51 1.建立常用抗癌藥物處方 改善後 不懂看小抄 101年1月於癌症用藥安全組提案-請十大癌症專科修訂「治療指引(regimens)」。
101年3月完成指引修訂,由侑淳印製成冊供藥師參考,並將電子檔公佈於院內網站。 包括建立常用抗癌藥物處方供醫療人員參考 51

52 2.建立化學治療專區處方開立系統 改善後 吃飯點套餐 101年1月討論化學治療專區架構。 101年2月於院部簡報請資訊室配合協助程式撰寫。
101年6月系統建 置完成,由血 液腫瘤科醫師 開始試用於專 區開立淋巴癌 化療處方及胸 腔內科醫師試 用開立肺癌化 療處方。 並建置化學治療專區,醫師可依癌症類別、分期及病人狀況輕鬆的開立化療處方。 52

53 3.強制開立化療醫囑 改善前 門診化療開立格式: 醫師須自行輸入「理想劑量、點滴、輸注時間」 原先醫師輸入醫囑是申論題, 53

54 3.強制開立化療醫囑 改善後 不給糖 就搗蛋 門診化療開立格式: 將「理想劑量、點滴、輸注時間」 改為「強制開立項目」並自動帶入醫囑
完全避免醫囑開立不完全或無醫囑 改善後便成填充題,簡單又方便! 54

55 4.開立化藥預設相容點滴 改善前 化療開立格式:醫師須自行輸入「點滴」 原先填充題醫師還可能填入錯誤之點滴溶液, 55

56 4.開立化藥預設相容點滴 改善後 紅酒配紅肉 化療開立格式: 將「自行輸入點滴」改為「下拉式選單」 並剔除不相容之點滴選項
完全避免醫師點滴開立錯誤 改善後點滴溶液變成選擇題,還把錯誤選項摻除了唷! 56

57 行動方案一-成效檢討 醫師處方異常率:改善前33.57% →改善後1.96% 降幅 94.2% P = 0.0049 異 常 率 %
收 集 期 間 ~ ~ 收集樣本數 2,836 5,907 異常處方數(異常率) 952 (33.57%) 116 (1.96%) 異常項目 處方數 (異常率) 醫囑不完整 680 (23.98%) 2 (0.03%) 無醫囑 167 ( 5.89%) (0.00%) 醫囑矛盾 53 ( 1.87%) 83 (1.41%) 其他項目 52 ( 1.83%) 31 (0.52%) 降幅 94.2% % 目標值 6.7% P = 改善前 改善後 *Mann-Whitney U test

58 行動方案一-處置 101年8月線上藥師發現仍有部分醫囑不完整 經侑淳與伯杰工程師討論 於9月修正化療處方開立強制填寫欄位之程式漏洞
改善後異常筆數及異常率大幅降低,成效良好 擬持續監測處方異常率效果維持成效穩定後 修制訂標準化文件 改善後醫師處方用藥重複率大幅降低,成效良好,納入資訊系統作業手冊 58

59 行動方案二 「藥師調劑異常防範作業」 方策來源 HFMEA + IE 改善步驟 (潛在失效) C3 準備點滴藥品及管路 (點滴管路準備錯誤)
對策內容 1. 增加化藥標籤資訊 2. 點滴加藥前黏貼標籤 3. 點滴加藥前後秤重 失誤防止 原理 排除:電腦提供資訊取代人工判斷 控制:增加檢核步驟以減少人為疏失 在藥師調劑異常防範上,主要以電腦取代人腦、以減少人為疏失。

60 1.增加化藥標籤資訊 改善前 化藥標籤僅有「病人資料」、「藥品資料」及「藥品體積」 藥師需自行判斷藥品特性、黏貼標籤及拿取點滴/管路 只有
藥品資訊 須自行判斷藥品特性 再選擇標籤黏貼及拿取點滴、管路 耗時且容易出錯 改善前化藥標籤只有藥品資料, 藥師須依藥品特性在加貼警示貼紙,耗時又容易出錯。 60

61 1.增加化藥標籤資訊 改善後 照表操課 依各作業步驟提供完整藥品資訊 管路使用天數_ 提升管路安全 減少管路浪費
藥品搭配之 點滴/管路_ 減少技術員排氣 及藥師加藥、核對之疏失 管路使用天數_ 提升管路安全 減少管路浪費 藥品體積_ 減少藥師調配 及核對疏失 藥品特性_ (刺激性/發皰性) 護理給藥提醒 提升管路安全 改善後,化藥標籤所有訊息應有盡有, 還提供額外的標籤黏貼管路來改善管路安全。 藥品儲存條件(須避光/須冷藏) 增加藥品安定性

62 2.點滴加藥前黏貼標籤 3.點滴加藥前後秤重 改善後 超市糖果秤重 實施加藥前後秤重 實施複核藥師核對管路時於點滴上黏貼標籤供加藥藥師辨識
但人工登記計算加藥前後重量會延長作業時間 故再討論以新型磅秤自動列印重量標籤協助複核 實施複核藥師核對管路時於點滴上黏貼標籤供加藥藥師辨識 原本透明的藥品加錯點滴根本看不出來, 所以我們在加藥前黏貼標籤、加藥後秤重,來提升加藥疏失的可偵測度。

63 行動方案二-成效檢討 藥師調劑異常率:改善前3.82‰ →改善後1.16‰ 降幅 69.6% P = 0.0046 異 常 率 %
收 集 期 間 ~ ~ 收集樣本數 8,370 6,045 異常處方數(異常率) 32 (3.82 ‰) 7 (1.16 ‰) 異常項目 處方數 (異常率) 管路品項錯誤 10 (1.19 ‰) 1 (0.17 ‰) 點滴品項錯誤 8 (0.96 ‰) 3 (0.50 ‰) 拿錯點滴 5 (0.59 ‰) (0 ‰) 針筒體積錯誤 2 (0.24 ‰) 藥品數量錯誤 其他 (0.60 ‰) 降幅 69.6% % 目標值 1.4 ‰ P = 改善前 改善後 *Mann-Whitney U test

64 行動方案三 「藥師調配流程簡化作業 」 方策來源 HFMEA + IE 改善步驟 (潛在失效) C2 評估處方(沒空評估處方)
對策內容 1. 給藥排程系統 2. 使用藥物準備系統組件 失誤防止 原理 容易化:透過燈號管制簡化候藥時間管控及人力調整 排除:引進新式藥物準備系統組件減少管路排氣步驟 在調配流程簡化上,我們保留原本嚴謹的複核機制, 但運用資訊系統取代人腦判斷 及以電腦排程取代人工聯絡。

65 1.給藥排程系統 改善前 改善前每天約120個病人無法區別給藥先後順序 65

66 1.給藥排程系統 改善後 餐廳預約 制度 將於化療配藥通知功能增設「化藥預計使用時間」並導入顏色管理,確保藥物於預設時間內調配。
依病人治療時間以後拉式生產(Pull Systems)的方式調整配藥順序 改善後我們建置了給藥排程系統, 依病人預計給藥時間行程後拉式的生產模式來調整配藥順序。

67 2.使用藥物準備系統組件 改善前 Ready-to-use 管路直接裝置於點滴袋上容易戳破點滴袋
且管路體積太大不易整理運送中容易拉扯鬆脫 改善前,化藥於無菌室準備完成的Ready-to-Use模式, 對護理師給藥已經是相單安全的給藥措施。 67

68 2.使用藥物準備系統組件 改善後 使用Close System套件 取代傳統Ready-to-use
以較短的Spike取代管路,不會因推擠而戳破點滴袋。 改善後,全國首創的Ready-to-Use結合Close System, 可拆卸的密閉式組件讓化藥在運輸及給藥時更加安全, 還可以減少藥師執行管路排氣的工作量。 管路分開收納容易整理,不會因拉扯而鬆脫。

69 化藥潑灑事件改善前1件,改善後迄今仍未發生
行動方案三-成效檢討 調劑時間:改善前72.3分鐘→改善後48.3分鐘 總 結 工作代號 現 況 改 善 差 異 次數 時間 D等待 4 29.0 13.2 16.5 ○作業 6 16.9 15.5 1.4 □檢驗 3 15.7 10.8 4.9 搬運 10.7 8.8 0.6 搬運距離 公尺 0公尺 總時間 72.3 分鐘 48.3 分鐘 24 分鐘 處方用藥重複率由改善前千分之0.22降為0.083 化藥潑灑事件改善前1件,改善後迄今仍未發生 69

70 行動方案三-成效檢討 不影響門診候藥時間下→縮短住院候藥時間 住院候藥時間:改善前82分鐘 →改善後58分鐘 降幅 29.3% 降幅
監測時間 ~ ~ 候藥時間 82 分鐘 58 分鐘 門診 ~ 19.5 分鐘 14.2 分鐘 降幅 29.3% 降幅 27.2% P = P = 住院 候藥 時間 (分鐘) 門診 候藥 時間 (分鐘) 目標值 60分鐘 改善前 改善後 改善前 改善後 * t-test

71 結果衡量-目標達成率.1 醫師處方異常率降至1.96% 目標達成率117% 進步率94.2% %

72 結果衡量-目標達成率.2 藥師調劑異常率降至1.16 ‰ 目標達成率132% 進步率69.6%

73 結果衡量-目標達成率.3 住院化療候藥時間縮短至58分鐘 目標達成率109% 進步率29.3% (分)

74 研擬方策並採行實施之18項失效原因 改善前、後危害指數比較
研擬方策並採行實施之18項失效原因 改善前、後危害指數比較 危害指數 項目數

75 附加效益 1 75 使用藥物準備系統組件後化藥室管路消耗量明顯下降 平均每月為醫院節省耗材成本金額:25,4291元 節省耗材成本金額合計
輸注管路 改善前耗用量 改善後耗用量 單價 價差 15滴 1,200/月 700/月 25 -12,500 一般 1,152/月 720/月 322 -139,104 NTG 576/月 288/月 452 -130,176 避光未含過濾器 61/月 100/月 231 9,009 避光含過濾器 144/月 420 18,480 節省耗材成本金額合計 -254,291 還因為管路的消耗量減少,每個月為醫院節省25萬元的耗材成本 75 75

76 附加效益 2 76 導入給藥排程系統後重組藥師化藥調配及護理師給藥流程 藥師以後拉式生產(Pull Systems)方式調整配藥順序
護理師可提前給予化療前預防用藥 P = 0.047* 4.426±0.119 甚至因為藥師調配流程及護理師給藥流程的重組, 本院癌症病房的床位週轉率還大幅的提高喔! 4.256±0.106 76 *Mann-Whitney U test 76

77 標準化—增/修訂標準書 為解決勤務傳送相關之殘留問題,於101年11月與勤務中心協調化藥傳遞模式,12月規劃「化療簽收記錄作業」以條碼掃描取代紙本登錄作業,故於102年01月、 102年05月陸續將相關作業納入標準作業。 標準作業程序書 名 稱 單位編號 增/修訂 日 期 化學治療醫囑開立 電腦標準作業 內科部/血液腫瘤科 MED01-035 102.01 修訂 化學治療藥品調配 作業管理程序書 藥劑部-調劑科- 特殊調劑-2003 化學治療藥品運送 作業指導書 特殊調劑-3003 102.05 77 77

78 標準化—效果維持 ‰ 醫師處方異常率 改善後 改善前 效果維持101.11→迄今 % 目標值6.7% 藥師調劑異常率 改善後 改善前
目標值1.4 ‰ 住院化療候藥時間 效果維持101.11→迄今 改善後 改善前 目標值60分鐘

79 標準化—水平展開 Close System套件經分階段上線使用 -先於W96 & W106 病房試用實施後第二醫療大樓病房護理站全面實施
-目前已水平推展至全院各病房癌症化療給藥 醫師處方化學治療專區 -目前於血液腫瘤科、胸腔內科醫師使用 -待彙入各癌症專科用藥指引以水平展開實施至其他臨床專科

80 活動檢討與改進 優 點 邀請與改善主題作業流程相關的單位同仁 組成跨領域團隊共同參與改善活動
達成團隊共識以發生率高、傷害程度大、 改善空間廣的高風險作業流程為改善主題 訂定活動計劃做到進度追蹤與管理

81 活動檢討與改進 未來努力 對策方案擬定朝更富創意、創新、防呆 具成效來繼續努力 持續監測並維持效果 雖藥師調劑速率大幅提升
_但勤務傳送頻次卻無法伴隨增加 _擬進一步改善勤務傳遞效率 (期望病人總等候時間縮短於1.5小時以內)

82 餘留問題與突破 突破 82 與勤務中心協調「化藥稀釋完成通知單」立即以無線電通知派工 於化藥室附近之勤務人員一併領取化藥 勤務傳送流程
規劃每小時派傳遞公車領藥,及機動調派領化藥人力 勤務傳送流程 -領藥不定時 突破 勤務簽收藥品流程 -人工作業耗時 已提出「化療簽收記錄作業」之電腦功能申請_擬將原勤務人工簽收流程改為使用「條碼簽核」流程 馨:還有哪些餘留問題需突破? 耀:因活動期間適逢本院準備醫院評鑑 有兩項潛在人為疏失原因之對策 因資訊室因應醫院評鑑無法協助修改程式而未列入採行方策 其中……. 82 82

83 特色-全國最完善化療給藥模式 全國 人性化且資訊完整的化療處方醫令系統 數一數二 -十大癌別指引置於專區 -相容點滴下拉式選單、
-強制開立完整醫囑 全國唯一 Ready to use結合Close system 給藥 -第一天:Ready to use+ Close system -第二天及之後:Close system 給藥簡單方便、安全(防滲漏、防溢灑) 保護工作人員與病人安全並避免汙染環境 全國第一 完整的化藥標籤資訊 -避免藥師調配藥物人為判斷疏失 -提供護理師完整之給藥資訊 全國首創 創新設計給藥排程系統 -依顧客需求提供即時給藥服務

84 臺中榮民總醫院 快樂圈 同:我們是臺中榮民總醫院「快樂圈」, 董:今天由我 董侑淳 撰:還有我 宋明撰 同:與大家分享我們的快樂成果。

85 重要參考文獻 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會-病人安全資訊網-「病人安全年度目標」
Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al: Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA 1995;274:29-34. 臺灣臨床藥學會臺灣危害性藥物處理規範小組 2010臺灣危害性藥物處理規範 臺灣臨床藥學會雜誌Formosa Journal of Clinical Pharmacy 2010;18(4):1-56. Reason J. “Human error: models and management.” BMJ 2000;320: Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To error is human: Building a safer health system. Washington DC: National Academy of the Institute of Medicine, 1999;223. 97年奇摩圈「提升化學治療品質指標監控成效」 Cohen MR, Senders J, Davis NM. Failure mode and effects analysis:a novel approach to avoiding dangerous medication errors and accidents. Hosp Pharm ;29(4): Farbstein K, Clough J. Improving medication safety across a multihospital system. Jt Comm J Qual Improv ;27(3): Benjamin DM. Reducing medication errors and increasing patient safety: case studies in clinical pharmacology. J Clin Pharmacol ;43(7): La Pietra L, Calligaris L, Molendini L, et al. Medical errors and clinical risk management : state of the art. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005;25(6): 古恒春、林清風、林傳成、廖方覩、陳龍祥:工作改善常用手法-程序分析 基層改善 向下紮根-團結圈活動基礎篇。財團法人中衛發展中心 初版六刷p 中國醫藥大學附設醫院:醫療界的QCC實務 醫療品管的深耕活動。財團法人中衛發展中心

86 謝謝聆聽 敬請指教 HAPPY 祝福您 萬事如意 快樂無比


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