氣喘與慢性阻塞性肺病新診療指引: 患者應填的問卷表

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1 氣喘與慢性阻塞性肺病新診療指引: 患者應填的問卷表
三軍總醫院 簡志峯 醫師

2 大綱 氣喘評估測驗 ACT (Asthma Control Test)
患者呼吸困難評估量表 mMRC (Modified Medical Research Council ) 慢性阻塞肺病評估量表 CAT ( COPD assessment test) 總結 (Conclusion)

3 氣喘定義 一種氣道的慢性發炎反應 其中有許多細胞及介質參與(包括肥大細胞、嗜伊紅性白血球及T淋巴球)
此種慢性發炎會導致氣道反應度增加,病患出現反覆喘鳴、呼吸困難、胸悶、以及夜間及清晨的咳嗽 這些症狀通常合併氣流阻滯，此種變化可因治療而回復(部份或完全)

4 氣喘控制的目標 極少或沒有慢性症狀 維持肺功能正常 日常活動或運動未受拘束 預防氣喘惡化 避免氣喘藥物之副作用 預防氣喘造成之死亡
出處：2011 世界氣喘診療指引

5 為何需要另外的測驗？ 這個區域大部分的氣喘病患並沒有真正的達到氣喘完全控制1 亞太區的氣喘控制狀況
根據2011年剛發表的AIRIAP 2 (第2次亞太地區氣喘現況調查) 在整個亞太地區,僅有約3%的氣喘病患符合氣喘控制的標準,大部分仍處於部分控制或未獲控制的情況 * Difference between GINA-derived symptom control index and GINA-defined asthma control criteria: - Frequency of reliever use less than 3 times/wk Exacerbation : asthma attack resulting in hospitalization, emergency room visit, or other unscheduled visit. 1Lai C et al. Respirology 2011

6 為何無法達到氣喘控制？ 大部分病人未能達到氣喘控制的主要障礙是: 病人與醫師都不大瞭解氣喘控制 病人與醫師對氣喘控制程度之溝通不良

7 如何評估氣喘之控制?

8 多面向評估非常重要 疾病嚴重程度因評量方法不同而異 氣喘症狀負荷量值 病人百分率（％） 輕微，間歇性 輕微，持續性 中度／重度，持續性
90 輕微，間歇性 輕微，持續性 80 中度／重度，持續性 70.0 70 病人百分率（％） 60 多面向評估非常重要 50 46.1 43.7 40 35.9 33.7 30 20.5 20.2 19.3 20 10.7 氣喘是一種多面向的狀況。 疾病嚴重程度的分類因評量的項目不同而異。 如果使用的標準是氣喘對功能的影響或氣喘的整體負荷（短期與長期症狀的綜合），則會有較多的病人被歸類為中度或重度氣喘。 只根據短期症狀會低估氣喘的負荷，而可能導致治療不當。 若就活動受限制的情形評估氣喘的影響時，則會有高估氣喘嚴重度的傾向。 由此顯示，在任何氣喘控制的評估上，多面向評估非常重要。 附註 短期症狀：過去 4 週的日間與夜間症狀。 長期症狀：回想過去 12 個月發生的症狀與惡化頻率。 功能影響 ：氣喘對身體、社交與夜間活動的影響。 氣喘的整體負荷：短期與長期症狀的綜合。 10 短期症狀 （一個月） 長期症狀 （一年） 功能影響 （一年） 氣喘症狀負荷量值 Fuhlbrigge et al. Am J Respir Crit Care Med 2002 Fuhlbrigge AL, Adams RJ, Guilbert TW et al. The burden of asthma in the United States. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166: 1044–9.

9 現實醫療上有哪些工具可用來 評估氣喘的控制成效？
氣喘控制問卷（Asthma Control Questionnaire，ACQ）1 -確認可行的工具：具信度及效度分析，但問題較多且複雜 30秒氣喘控制測驗2 -未被確認 二的法則（Rules of Two）3 皇家內科醫師學院（RCP）4 氣喘控制測驗（ACT） 醫療實務上有多種工具可用來評估氣喘的控制成效。 氣喘控制問卷（Asthma Control Questionnaire，ACQ）是可供自己使用的問卷，共有 7 個問題，包括一個與 2-促效劑的使用有關的問題，已廣泛經臨床試驗確認可行，也會隨著氣喘控制的改變進行調整，所以特別適合臨床試驗之用，而並非每天的醫療實務。 30秒氣喘控制測驗是一種病人可自行使用的簡單測驗，適用於篩檢氣喘未獲控制者。但到目前為止，其效用尚未獲得確認。 「二的法則」（Rules of Two）是一種簡單的測驗，共有 3 個是非題，其設計在於幫助病人確認氣喘是否失去控制；效用也還未獲得確認。 「英國胸腔醫學會」（British Thoracic Society）與 英國「 皇家內科醫師學院」（Royal College of Physicians，RCP）也有一套簡單的問卷，其效用尚未獲得確認，在臨床醫療上也未被普遍使用。 ACT是專為「真實」狀況設計，主要提供基層醫療院所的病人（可不必經由醫師指導）與醫師使用。 1Juniper et al. Eur Resp J 1999; 2 Canadian Thoracic Society 2001; 3Baylor Health Care System, Dallas, USA; 4British Thoracic Society 1990 Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH et al. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999; 14: 902–7. Canadian Thoracic Society: Baylor Health Care System:

10 氣喘控制測驗（ACT）的特點 適用於診所與各級醫療院所 會隨臨床狀況的改變而變化 可容易且迅速地使用 容易判讀 適合病人使用 多面相
理想的氣喘控制評估工具必須為： 多面向，以反映氣喘的各種不同成分。 基層與次級醫療院所都適用。 會隨臨床狀況的改變進行調整。 可容易而快速地使用與判讀。 適合病人自己使用。 氣喘防治測驗（ACT）的出現可以滿足這些需求。 它是專為「真實」狀況而設計，主要提供基層醫療院所的病人（可不必經由醫師指導）與醫師使用。

11 氣喘控制測驗（ACT）的目標 使用分數範圍篩檢未獲控制的氣喘 可供調整治療方法，幫助達成氣喘控制目的 可強化氣喘診療指引
可教育宣導氣喘未受控制的危險性 ACT 的設計使它成為一個簡單、有用而且可信的氣喘控制評量工具，可在家或醫療院所使用，也可做為輔助肺功能測驗結果之用。 其設計是讓此測驗可用於： 篩檢氣喘未獲控制者。 引導療法的改變，以達到完全控制的目的。 我們也期待它可以： 強化根據準則治療病人的重要性。 做為宣導氣喘控制成效不彰所具有的風險的教育媒介。 廣受臨床醫師與專業團體的接受與背書。 講員註釋 以下 7 張投影片是敘述最初的 ACT 發展過程。（Nathan et al., 2004） Nathan RA, Sorkness CA, Kosinki M et al. Development of the Asthma Control Test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59–65.

12 氣喘控制測驗（ACT）的擬定 兩種執業醫生都需要一種簡單的氣喘控制評量方法 基層醫師 氣喘專科醫師
這兩種醫師訂定了氣喘控制的內容，並參與制定氣喘控制的黃金標準 氣喘專科醫師協助問卷調查題目的擬定，也參與臨床的效度研究 共召集兩個工作小組在發展 ACT 的過程中提供諮詢：4 位基層醫師與 7 位領導的氣喘專科醫師。 這些工作小組幫助擬定在氣喘控制的評估上需包含的項目，以及定義氣喘控制的標準。 氣喘專科醫師則幫忙擬定問卷調查的問題，以及設計並執行橫向的確效研究。 開發完成的問卷包括 22 項可反映氣喘的多面向本質問題。 檢視病人的資料後，選出 5 個最能區分病人氣喘控制等級的項目，並將其納 入 ACT 內。 然後收集過去 4 週接受氣喘專科醫師治療的病人資料。 Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004 Nathan RA, Sorkness CA, Kosinki M et al. Development of the Asthma Control Test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59–65.

13 氣喘控制測驗（ACT）項目的訂定 共有 22 個項目是醫生常用來評量氣喘控制的變數： 特定症狀 (8) 氣喘對特定活動的影響 (9)
治療氣喘的用藥與醫療服務 (4) 回應者對整體氣喘控制效果的評等 (1) 要求病人回憶過去4週的情形 每個項目都有一個 5 分的分數量尺 根據醫生常用來評量氣喘控制的 22 個變數所訂定的一份問卷。 這些項目可反映氣喘的多面向本質，也符合氣喘控制的準則標準。 病人在氣喘專科醫師的例行門診中填寫一份調查問卷。 記錄過去 4 週的資料。 也測量支氣管擴張劑使用前的 FEV1。 在同一次門診中，由專科醫師以一個 5分量表為病人評量整體的氣喘控制情形，範圍從「完全失控」到「完全控制」。 Limitation of usual activities/enjoyment of life Fed up or frustrated because of asthma Asthma prevents patient from getting as much done at work/home* Asthma restricts usual daily activities Asthma keeps patient from socialising Patient rating of asthma control* Any asthma symptoms Wheezing Chest tightness or pain Shortness of breath* Cough frequency * Items included in the ACT. Asthma symptoms wake patient at night* Waking at usual time with asthma symptoms Frequency of asthma attacks Days with activity limitation Days at home with asthma Asthma limited ability to exercise Missed time from school or work Use of rescue medication* Hospital admission for asthma Urgent/emergency room visit Unscheduled visit to primary care practitioner Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004 Nathan RA, Sorkness CA, Kosinki M et al. Development of the Asthma Control Test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59–65.

14 Q1 氣喘會限制你的日常活動或影響生活品質嗎？ Q2 對自己的氣喘感到氣惱或很沮喪？ Q3 氣喘會使你無法順利將上班或在家的工作做完？
制定氣喘控制測驗（ACT）項目的 22 個問題 (I) Q1 氣喘會限制你的日常活動或影響生活品質嗎？ Q2 對自己的氣喘感到氣惱或很沮喪？ Q3 氣喘會使你無法順利將上班或在家的工作做完？ Q4 氣喘會限制你從事日常活動？ Q5 氣喘使你無法有正常的社交生活？ Q6 請為你的氣喘控制效果做評等。 Q7 曾有氣喘症狀嗎？ Q8a 有多常發生氣喘？ Q8b 發生胸悶或胸痛的頻率為何？ Q8c 發生呼吸困難的頻率為何？ Q8d 發生咳嗽的頻率為何？

15 Q9 你會因為氣喘而在夜間醒來或比平常早起嗎？ Q10 早上在正常時間醒來但有氣喘症狀？ Q11 氣喘發作的頻率為何？
制定氣喘控制測驗（ACT）項目的 22 個問題 (II) Q9 你會因為氣喘而在夜間醒來或比平常早起嗎？ Q10 早上在正常時間醒來但有氣喘症狀？ Q11 氣喘發作的頻率為何？ Q12 氣喘會限制你多少天的日常活動？ Q13 你因為氣喘而必須待在家裡半天以上的天數有幾天？ Q14 你會因為氣喘而無法運動嗎？ Q15 是否曾因為氣喘而無法上班或上課？ Q16 是否曾使用急救性或噴霧型藥物？ Q17 是否曾因為氣喘而在醫院過夜？ Q18 是否曾因為氣喘而送醫急診？ Q19 是否曾因為氣喘而到基層醫療院所無預約就診？

16 ACT 選用的問卷項目 ACT 共選用 5 個最能預測氣喘控制不良的問卷項目 呼吸困難 病人自己對氣喘控制效果評等 救急藥物的使用
氣喘對在上班或居家工作的影響 夜間因為氣喘症狀而醒來 根據專科醫師的等級評量，我們以階梯式羅吉斯迴歸（step-wise logistic regression）的方法，選擇最能區分病人氣喘控制等級的項目。 所有這些項目都以向前的階梯式方式套進羅吉斯迴歸模型。 結果共選出 5 個最能預測未獲控制氣喘的項目，並被納入 ACT 內。 然後再進行敏感性分析確認這些被選出的項目。 Item Number entered Odds ratio (CI) Chi-square p value Shortness of breath 1 1.25 (1.02–1.61) 54.43 0.0000 Patient rating of asthma control 2 0.68 (0.48–0.95) 14.10 0.0002 Use of rescue medication 3 1.30 (1.02–1.66) 7.14 Asthma prevents patient from getting as much done at work/home 4 1.66 (1.15–2.40) 5.85 0.0155 Waking with asthma symptoms at night 5 1.22 (1.04–1.56) 4.16 Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004 Nathan RA, Sorkness CA, Kosinki M et al. Development of the Asthma Control Test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59–65.

17 氣喘控制測驗 (1) This slide and the next show the 5 questions that were found to be highly predictive of the specialist’s global assessment of asthma control and prebronchodilator FEV1 (% predicted) and were included in the ACT. Asthma prevents patient getting as much done at work/home. Shortness of breath. Waking with asthma symptoms at night. Use of rescue medication. Patient rating of asthma control.

18 氣喘控制測驗 (2) Each question could be answered on a 5-point scale, so the total score could range from 5 to 25.

19

20

21 ACT 細節 病人獲得的氣喘控制分數 全面控制 = 25 控制良好 = 20 到 24 未達控制<19 19 20-24 25

22 臨床醫師如何使用 ACT？ 可快速而準確地評估氣喘控制成效，適合繁忙的門診使用（尤其在不能做肺功能檢驗的地方）
可做為氣喘未獲控制者的篩檢工具 可輔助肺功能檢驗 適合長期監測氣喘控制效果 可做為與其他量值相比較的客觀氣喘分數 有助於治療決策，並有利於達成控制氣喘 在繁忙的醫療院所中，ACT 可做為臨床醫師快速而準確的氣喘控制評估工具，尤其在無法做肺功能測驗的地方。 在篩檢未獲控制的氣喘上，它是一個很有用的工具。 ACT 可做為肺功能測驗的輔助工具，可作為無法做例行性肺量檢查（spirometry）的基層院所的替代方案。 它也適合做為氣喘控制的長期監控之用。 ACT 會產生一個客觀的氣喘分數，此分數可與其他量值做比較，並可做為治療的目標。 它可做為引導治療的決策，有利於達到最佳的氣喘控制成效。 藉由提供客觀的氣喘控制評量方法，ACT 已將氣喘治療帶到一個與常見慢性疾病治療等齊的位置。

23 病人如何使用 ACT？ 可在家做氣喘控制評估之用 病人可「得知氣喘分數」，並對其氣喘控制成效有客觀的評估
讓病人有能力為其氣喘尋求完全的控制成效 橫向或縱向資料都能與醫師分享 ACT 所產生的氣喘分數可以讓病人理解氣喘控制的成效。 它讓病人可「得知氣喘分數」，並對其氣喘控制品質有一客觀的評估。 讓病人有能力為其氣喘尋求完全的控制成效。 病人可在家或醫師的診療室做控制評估之用。 病人能與醫師分享其評估結果，有利於達成最佳的氣喘控制成效。 在配合現有的準則下， ACT 應協助病人與醫生了解目前的氣喘控制品質並不夠理想，並同時提高他們對治療的期待，以改善整體的氣喘治療成效。

24 您的氣喘達到完全控制了嗎? 項目 已控制 部份控制 (任何時間) 未控制 晨間症狀 無 (≤2 次 / 週) 大於2次 /週 活動限制 無
任何時間有3 項或以上部份控制項目 活動限制 無 任何 夜間症狀/醒來 需要使用急救藥物 肺功能 (PEF or FEV1) 正常 小於個人最佳值 80%以下或預測值 出處：2011 世界氣喘診療指引

25 總結：氣喘控制測驗（ACT） 可為氣喘控制品質提供客觀的方法與治療目標 病人可自行使用 方便而快速，適合繁忙的醫療院所使用
是一個簡單而準確的氣喘控制評估工具 可為氣喘控制品質提供客觀的方法與治療目標 病人可自行使用 方便而快速，適合繁忙的醫療院所使用 會隨氣喘控制成效的改變而作調整 總結來說，ACT 可提供醫生與病人一個有用的工具，有利於達成最理想的氣喘控制成效。 ACT 是一種簡單而準確的氣喘控制評估工具，已在臨床醫療院所中被證明有用。 它可為氣喘控制品質提供客觀與定量的方法，並藉以制定治療目標。 病人可自己使用，方便且快速，適合繁忙的醫療院所使用。 對未獲控制的氣喘而言，是一個可靠的篩檢工具，也可用來長期監控氣喘的控制情形。 氣喘控制測驗（ACT）可激起我們對氣喘防治的期待，並有利於達成氣喘控制成效

26 何謂COPD 慢性阻塞肺病 -慢性支氣管炎 肺氣腫 氣喘

27 COPD 常見症狀 -濃痰 慢性咳嗽 呼吸困難 喘息聲 運動時易喘

28 COPD 全球診療指引 (2011) 2011年COPD全球診療指引將COPD病患的嚴重程度依據風險、症狀及惡化病史分為四個象限。
風險：用藥後的肺功能 測試 症狀：mMRC或CAT問卷 惡化：住院或其他惡化 指標

29 第一秒用力吐氣量 (FEV1)

30 為何需要相關問卷來評估： 醫師和病患必須有相同的語言來衡量COPD的狀況
我想我應該沒什麼問題 妳最近情況好嗎? 我還好但是在爬樓梯的時候會有點喘，不知道這該不該說出來 Improving dialogue between patients and physicians, whereby both are speaking the same language, is crucial to help patients communicate the impact of their disease, facilitating a common understanding, and thus assisting in improving the management of COPD. A survey of 121 patients with asthma or COPD highlighted the need for information about diagnostic tests, prognosis and long-term use of medication. In addition, patients wanted more written information about their disease, and one-third of patients wanted more participation in decisions about their treatment.1 1. Koning et al. J Asthma 1995;32(5):355–363.

31 病患和醫師必須有共同且客觀的標準來了解COPD的嚴重程度
病患必須真實的描述自身的狀況 妳上一次離開家裡是什麼時候? Physicians and patients need to be able to measure the impact of COPD in a standarised way. Improved fact-based dialogue between patients and physicians, whereby both are speaking the same language, is crucial to help patients communicate the impact of their disease, facilitating a common understanding, and thus assisting in improving the management of COPD. 一個月前

32 COPD臨床診斷可輔助使用的工具 目前已有數種有效的問卷可被用來評估COPD 病人的症狀，COPD全球治療指引建議使用
1. 修訂版英國醫學研究會問卷 （the modified British Medical Research Council；mMRC）或是 2. COPD 評估測試（COPD Assessment Test；CAT） mMRC 問卷可預測未來死亡的風險，CAT 問卷則廣泛涵蓋病人的日常生活及身心健康受疾病影響的程度。

33 修訂版醫學研究委員會呼吸困難量表 (mMRC)
Fletcher CM, Elmes PC, Wood CH. The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population. BMJ. 1959;2: 通常用來追蹤病患在門診後的病情狀況或是於肺部復健時的評量指標 MRC量表最早在1952年由學者Fletcher提出，之後被快速的應用在評估各種心肺功能疾病的追蹤。mMRC量表被証實與各種肺功能的測試或其他呼吸困難的指標有高度的相關性，亦可直接評估病患失能，在臨床上是非常實用的判斷工具。

34 修訂版醫學研究委員會呼吸困難量表 (mMRC)
Modified medical research council questionnaire for assessing the severity of breathlessness mMRC Scope mMRC量表 Description 描述 第0級 Grade 0 I only get breathless with strenuous exercise 只有在劇烈的運動之後才有呼吸困難 在平地快速行走或者走上坡度緩的上坡時會感到呼吸短促 第一級 Grade 1 I get short of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill. 因為呼吸困難在平地走路時較同年齡者慢，或者在平地上按自己的步幅走路時必須停下來喘口氣 I walk slower than people of the same age on the level because of breathlessness, or I have to stop for breath when walking on my own pace on the level. Grade 2 第二級 平地上每走大約100公尺或幾分鐘之後就必須停下來喘口氣 I stop for breath after walking about 100 meters or after a few minutes on the level. 第三級 Grade 3 因嚴重呼吸困難而無法離家或者穿脫衣服時感到呼吸困難 I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing or undressing. Grade 4 第四級 Fletcher CM, Elmes PC, Wood CH. The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population. B

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36 CAT 是如何發展出來的 CAT是2009年由各方面的專家所組成的國際團隊所發展，該團隊在發展病患自我評估工具及問卷十分專精，其成員包括胸腔專科醫師、基層醫療醫師以及病患代表。工具的發展與信度效度分析過程、亦包含COPD病患。CAT的發展是由葛蘭素史克藥廠委託及贊助。 CAT的發展過程中，使用了一些普遍用於發展心理測量工具的方法。而最初的問卷內容則是根據文獻回顧、醫師訪談，以及最重要的是病患意見。 之後藉由嚴謹的科學方法，由原始的題目中選擇最適合的題目，而產生最後的8題問卷。 在美國及歐洲的前瞻性試驗中，以及接著在中國，CAT皆已通過了信效度分析。

37 1 2 3 4 5 我從不咳嗽 我一直在咳嗽 I never cough I cough all the time 1 2 3 4 5 我胸腔裡一點痰也没有 1 2 3 4 5 我胸腔裡有很多很多痰 I have no phlegm (mucus) in my chest at all 1 2 3 4 5 My chest is full of phlegm (mucus) 1 2 3 4 5 我一點也没有胸悶的感覺 我胸悶的感覺很嚴重 My chest does not feel tight at all 1 2 3 4 5 My chest feels very tight 1 2 3 4 5 當我在爬坡或爬一層樓梯時， 我並不感覺喘不過氣來 我感覺非常喘不過氣來 When I walk up a hill or one flight of stairs I am not breathless 1 2 3 4 5 When I walk up a hill or one flight of stairs I am very breathless 1 2 3 4 5 我的居家活動不會受到限制 我的居家活動受到很大的限制 I am not limited doing any activities at home 1 2 3 4 5 am very limited doing activities at home 1 2 3 4 5 儘管我有肺部疾病， 我還是有信心外出 因為我的肺部疾病， 我完全沒有信心外出 I am confident leaving my home despite my lung condition 1 2 3 4 5 I am not at all confident leaving my home because of my lung condition 1 2 3 4 5 我睡得安穩 因為我的肺部疾病， 我睡得不安穩 I don't sleep soundly because of my lung condition 1 2 3 4 5 I sleep soundly 1 2 3 4 5 我活力旺盛 我一點活力都没有 1 2 3 4 5 I have lots of energy I have no energy at all

38 為什麼要使用CAT問卷 COPD 評估問卷 （CAT 問卷）是一種包含8 個項目的單向問卷，用以評估COPD 病人健康狀態受損的情形。它適用於全球各地，擁有多國語言的版本。其分數落在0 至40 之間，結果與SGRQ 問卷（St. George Respiratory Questionnaire）所評估的健康狀態十分一致，可信度與敏感度皆相當優異。（ 因此，CAT在臨床上可以八個簡單的單向問題取代聖喬治問卷。 注：聖喬治呼吸問卷 Molken、Roos及Noord三位學者在1999年提出SGRQ問卷來測量COPD病患因為呼吸困難造成對生活品質上的衝擊。 聖喬治呼吸問卷總共有16題，其中包含「症狀(symptoms)」、「活動(activity)」及「疾病衝擊(impact)」三層面，另外還有由此三範疇所構成的整體健康範疇，國外文獻中運用聖喬治呼吸問卷於COPD個案信效度之相關研究，結果均顯示聖喬治呼吸問卷具備良好信效度。

39 總結 氣喘控制測驗 (ACT)、患者呼吸困難評估量表 mMRC (Modified Medical Research Council )以及慢性阻塞性肺病評估量表 CAT ( COPD assessment test) 在臨床上都是很實用的測試工具，且皆經過大型的信度和效度測試。 病患需誠實向醫生反應病情和填寫問卷表，與醫師共同參與疾病的治療和追蹤，此類問卷表才有作用。 氣喘及慢性阻塞性肺病的控制都需要長期且穩定的用藥治療，請謹記醫師交代的注意事項，一有狀況在門診時可立即向醫師反應，如此才可以達到良好的疾病控制狀態。

40 感謝聆聽指教!