第六章 厥阴病脉证并治.

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1 第六章 厥阴病脉证并治

2 学习目的和要求： 熟悉厥阴的生理、厥阴病的病因病机、治禁。 掌握厥阴病辨证纲要（提纲证）。 背诵原文：326条。 熟悉厥阴病主要证型。

3 概说： 一、厥阴的生理 1.厥阴的含义 “此两阴交尽，谓之厥阴。” 《灵枢·阴阳系日月》 开始向阳的方面转化 足厥阴肝经与肝 厥阴
阴气发展到最后阶段， 开始向阳的方面转化 足厥阴肝经与肝 厥阴 手厥阴心包经与心包

4 2. 经络 足厥阴肝经： 起于足大趾， 沿下肢内侧中线上行， 环阴器，抵小腹， 夹胃属肝络胆， 上贯膈，布胁肋，上行连目系， 出额与督脉会于巅顶。

5 2. 经络 手厥阴心包经 起于胸中，属心包，下行 依次络于上、中、下三焦。

6 3. 脏腑 手——心包：藏相火，代心（君火）用事 （1）厥阴 上济 足——肝 ：寄相火， 主藏血，主疏泄， 喜条达，合筋脉，开窍于目 涵养 下达 肾（水）

7 3）肾与厥阴（心包、肝）关系密切，肾阴虚水不济火，可致心火亢盛，水不寒木则肝气横逆，
（2）厥阴 （心包、肝）属阴主里 互为表里 少阳（三焦，胆） 属阳主表 （3） 水不济火 心火亢盛 肾阴虚 水不涵木 肝气横逆 肝阳偏亢 （头痛、头目眩晕等） 故少阴寒化证阳复之后，伤阴精血不足，水不涵木，传入厥阴。 2）厥阴与少阳（手少阳三焦，足少阳胆）互为表里，以其脏腑相连，经脉相通，脏属阴主里，腑属阳主表，互为表里，彼此在生理上关系密切，在病理上相互转化（表里传）。 3）肾与厥阴（心包、肝）关系密切，肾阴虚水不济火，可致心火亢盛，水不寒木则肝气横逆， 肝阳偏亢（头痛、头目眩晕等）。因此，少阴寒化征阳复之后，伤阴精血不足，水不涵木，传入厥阴。

8 （4）厥阴肝与脾胃的关系 脾气升发 运化正常 厥阴肝肝气条达，疏泄正常 胃气下降 化生气血 脾不升 肝气不舒 运化失常 下利呕哕 胃不降

9 二、厥阴的病理 1. 厥阴病理的基本特点： 邪入厥阴，阴尽阳生 上热下寒，寒热错杂 肝失条达，木邪乘胃犯脾 胃热脾寒证 不同于： 太阴病的脾虚寒证， 少阴病的心肾阳虚或肾阴虚心火旺证。

10 2.厥阴病的成因： 太阳病 阳明病 误治或失治 （1）表里经传 少阳病 太阴病 不愈 （2）循经相传 少阴病 禀赋不足 （3）外邪直中 抗病力弱

11 3. 厥阴病的证型： 上热下寒证（代表证型）—肝木横逆，犯胃乘脾 厥阴寒证—邪气从阴化寒 厥阴热证—邪气从阳化热 厥热胜复证—正邪相争互胜 厥逆（四肢厥冷）证—阴阳逆乱，不相顺接 呕、哕、下利诸证—邪犯厥阴，肝失疏泄， 脾胃升降失常

12 三.厥阴病的治疗原则 总原则：因证而异，“寒者温之，热者清之”或寒温并用。 1.厥阴病上热下寒证：土木两调，清上温下，乌梅丸为代表方。 2. 厥阴病寒证：治宜温肝，或兼降逆，或兼养血（吴茱萸汤、 当归四逆汤）； 3. 厥阴病热证：治宜清肝解毒（白头翁汤）。 4. 厥逆、下利、呕、哕诸证：根据其特点，据证而辨， 随证治之（观其脉证，知犯何逆，随证治之）

13 四、厥阴病的转归预后 厥阴病正复邪去——有向愈之机 （厥阴阳复，脏邪还腑——可出转少阳； 厥阴邪微正复——有向愈之机） 厥阴病阳复太过——痈脓、便血或喉痹等热证 阳亡阴竭——预后不良

14 第一节 厥阴病辨证纲要 【原文】 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲 食，食则吐蛔，下之利不止。（326/P200） 【词解】 1. 气上撞心：心，在这里指心胸部位。 即病人自觉有 气上冲心胸。 2. 心中疼热：自觉心胸或胃脘部疼痛， 伴有 灼热感。 【提要】 厥阴病上热下寒证的辨证提纲。

15 【原文】厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（326/P200） 主证： 消渴—木火燔灼，肝胃阴伤 气上撞心，心中疼热—肝热犯胃 木火犯胃—上热 饥（嘈杂似饥）—胃热熏蒸 （肝胃有热） 不欲食—脾虚不运 食则吐蛔—中寒（肠寒）蛔扰 肝木乘脾—下寒 随食上窜 （脾虚肠寒） 上热下寒证治禁：禁用下法 下之利不止—误用下法，必致中气更伤而下陷，且下 寒更甚，从而发生下利不止的变证

16 本证消渴与太阳蓄水证消渴的区别： 病机 症状 治法用药 太阳蓄水 膀胱气化失司，津液不能上承，病在下焦，属于表证
小便不利，少腹苦急，脉浮、发热等 五苓散化气行水，兼以解表 厥阴病 厥阴木火燔灼，病在中焦，属于热证 舌红脉数，气上撞心，心中疼热等 乌梅丸清上温下

17 第二节 厥阴病本证 一、厥阴寒热错杂证 （一）乌梅丸证 【原文】 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此 为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复 时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而 呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸 主之。又主久利。（338/P201）

18 【词解】 藏厥：是指内脏真阳极虚而引起的四肢厥冷。 蛔厥：因蛔虫内扰，气机逆乱而致的四肢厥冷。 藏寒：此指脾脏虚寒，实际是肠中虚寒，即脾虚肠寒。 【提 要】 辨脏厥与蛔厥，以及蛔厥的证治。 【分析】 本条文可分三段进行理解。

19 1.藏厥的证治 【原文】伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338/P201） 伤寒 脉微 藏厥 真阳衰竭，阴寒极盛 肤冷 躁无暂安时 —— 纯阴无阳。 病因：少阴进一步到厥阴 病机：少阴真阳衰竭，厥阴相火衰竭 治疗：温复其阳，回阳救逆 方药：四逆加人参汤

20 2. 蛔厥（上热下寒证）的证治 【原文】伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338/P201） 吐蛔——蛔虫扰动，胃气上逆 伤寒 心烦、腹痛、呕吐——蛔虫扰动，气机阻滞 蛔厥 脉微、肢冷——蛔虫扰动，气血受阻 呈发作性——蛔虫内伏，时动时静 病机：上热下寒（胃热肠寒），蛔虫扰动 治法：清上温下，温脏安蛔 方药：乌梅丸——寒温并用，安蛔止痛 主治寒热错杂证

21 3. 乌梅丸又主久利 【原文】伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338/P201） 病机：寒热错杂，虚实并见 特点：长期慢性腹泻 （容易被诱发，常见情绪、外界环境变化等因素诱发） 久利而见寒热错杂证者用之效。

22 蛔厥与脏厥鉴别表 厥证 蛔厥 脏厥 厥冷 轻：指（趾）冷或肢冷 重：肤冷 烦躁 发作性；静而复烦，得食而呕又烦 持续性：躁无暂安时 寒热
寒热错杂 多属纯阴无阳 吐蛔 大多吐蛔 一般不吐蛔 全身情况 无衰竭状态，静时如常人 可能有衰竭状态，精神不佳 预后 预后良好 病情危重，预后不良 治疗 温上温下，安蛔止痛 破阴回阳救逆 方药 乌梅丸 用四逆辈，加灸百会、关元等穴

23 乌梅丸方 乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 附 子六两（炮，去皮） 当归四两 蜀椒四两（出汗） 桂 枝六两（去皮） 人参六两 黄檗六两 上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核， 蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得；内臼中，与蜜 杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加 至二十九。禁生冷、滑物、臭食等。

24 君 乌梅（苦酒渍）—酸能安蛔，“虫得酸则安” 蜀椒 细辛 黄连 黄柏 附子 桂枝 干姜 当归 人参 蜜、米饭——甘缓和中 臣
乌梅丸方解 君 乌梅（苦酒渍）—酸能安蛔，“虫得酸则安” 蜀椒 细辛 黄连 黄柏 附子 桂枝 干姜 当归 人参 蜜、米饭——甘缓和中 臣 味辛性温，“虫得辛则伏”，温可祛脏寒 温 脏 安 蛔 味苦性寒，“虫得苦则下”，寒能清胃热 佐 辛热，可温脏祛寒，辛可制蛔 补气养血，扶助正气，合桂枝养血通脉，调和阴阳以治四肢厥冷 配伍特点：酸辛苦并用以安蛔、伏蛔、下蛔；寒热并用以平调寒热，调和阴阳以治厥；邪正兼顾，扶正补虚以驱蛔。

25 随证加减： 腹痛甚可加川楝子、白芍、木香、甘草； 欲杀虫可加槟榔、苦楝皮、使君子； 寒积甚者加肉桂、吴茱萸； 腑气不通，大便不畅者可加槟榔、大黄、木香； 大便滑利可加赤石脂、诃子。

26 蛔虫喜温而恶寒，胃热肠寒，蛔虫扰动不安，上窜胃中 蛔 厥 证
乌梅丸的适应证： 组成：乌梅30g 细辛3g 干姜9g 黄连6g 当归6g 附子6g 蜀椒5g 桂枝6g 人参6g 黄柏6g 心烦呕吐 腹痛时作 常自吐蛔 手足厥冷—虫扰气乱，阴阳之气不相顺接 时发时止—蛔虫起伏无时 久泻久痢—肠中虚寒，传导失司 胃热肠寒蛔动不安 阴阳气血不相顺接 蛔虫喜温而恶寒，胃热肠寒，蛔虫扰动不安，上窜胃中 蛔 厥 证 蛔厥证：指脏寒腑热，蛔虫内扰导致阴阳气血不相顺接而见手足厥冷的一种病证，常伴腹痛时作，心烦呕吐，食入吐蛔等。

27 乌梅丸补充： 乌梅丸与治疗寒热错杂痞证的半夏、生姜、甘草三泻心汤相比，均属寒热并用之剂：
三泻心汤方 辛开、苦降、甘补合方 治疗中焦寒热互结之痞满证，多用于消化系统疾病 乌梅丸 酸甘辛苦并投，刚柔并用 治疗厥阴病，阴阳两伤，木火内炽，上热下寒，灵活化裁，可治疗多种外感及内伤杂病

28 （二）干姜黄芩黄连人参汤证 【原文】 伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格①更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 （359/P203） 干姜黄芩黄连人参汤方 干姜 黄岑 黄连 人参各三两 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 【词解】 寒格：指上热与下寒相格拒。

29 【原文】伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食 入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 （359/P203）
【分析】 胃气上逆而呕 素患脾气虚寒下利， 误用吐下 引邪内陷 入里化热 下寒格拒 脾气更虚，下利更甚 清上温下 干姜黄芩黄连人参汤

30 【原文】伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食 入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 （359/P203） 【分析】 伤寒 原发病：伤寒本自寒下—虚寒下利，复感外邪（寒格） 误治： 医复吐下之—脾胃更伤，邪热内陷（寒格更甚） 病机：寒格—上热下寒，互相格拒 证候: 更逆吐下—下寒格拒上热，吐逆更甚；下寒益甚， 则下利愈剧 食入即吐—膈上热则食入即吐，胃中寒则不纳谷物 治疗：清上温下，辛开苦降 方药：干姜黄芩黄连人参汤

31 干姜黄芩黄连人参汤方解： 黄芩、黄连—苦寒清上热 干姜—辛温祛下寒 苦寒泄降，辛温通阳 人参—补益中气 （辛开苦降法） （中气健则清热祛寒之药各得其所） 本方为仲景治疗寒热错杂，虚实互见呕吐、下利之基础方。

32 （三）麻黄升麻汤证（357/P204） 【原文】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。 【提要】上热下寒，正虚阳郁的证治 【分析】 伤寒 病程：六七日，邪气传里之期 误治：大下后，正虚邪陷，上热下寒，痰热壅肺 寸脉沉而迟 —— 邪陷于里，痰热郁滞，阳气郁遏 脉证 下部脉不至——阳气受损，寒盛于下 手足厥逆—痰热阻肺，阳郁不达四末 咽喉不利，唾脓血—痰热熏蒸，肉腐络伤（上热） 泄利不止—脾气虚陷（下寒） 病机：正伤邪陷，肺热脾寒 治法：发越郁阳，清上温下 用方：麻黄升麻汤，宣肺化痰，清热养阴，兼温脾阳

33 麻黄二两半（去节） 升麻一两一分 当归一两一分 知
麻黄升麻汤方 麻黄二两半（去节）　升麻一两一分　当归一两一分　知 母十八铢　黄芩十八铢　萎蕤十八铢（一作菖蒲）　芍药六铢　 天门冬六铢（去心）　桂枝六铢（去皮）　茯苓六铢　甘草六 铢（炙）　石膏六铢（碎，绵裹）　白术六铢　干姜六铢 方解：麻黄、升麻—发越郁阳 当归—温润养血以助汗源 知母、黄芩、石膏、生甘草 清热 发越郁阳 玉竹、天冬、芍药 滋阴 清上温下 干姜、桂枝 温阳 白术、茯苓 理脾

34 鉴别 上热 下寒 病机 乌梅丸证 肝胃有热 脾肠有寒 蛔虫内扰 干姜芩连人参汤证 胃热 脾寒 寒热相格 麻黄升麻汤证 肺热 阳气内郁

35 二、厥阴寒证 （一）当归四逆汤证 【原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之（351/205） 【提要】血虚寒凝致厥的证治 【分析】 主证：手足厥寒—血虚寒凝，气血不畅，四肢失于温养 脉细欲绝—血虚寒凝，血脉不畅 （或还可见:四肢关节疼痛，身疼、 腰痛，遇寒加重等寒凝 经络证；月经延期、痛经、量少色暗等寒凝胞宫证） 病机：血虚寒凝，血脉不畅，四肢失于温养 治法：养血通脉，温经散寒 方药：当归四逆汤

36 当归四逆汤证与通脉四逆汤证的鉴别： 病机 症候 厥阴病 厥阴肝血不足，寒凝肝脉。
手足厥寒（不至于冷），兼有头晕心悸，颜面苍白，唇爪不华，手足冷痛、脉细欲绝等 少阴病 少阴肾阳虚衰，阳衰阴盛。 四肢逆冷（过肘膝），伴有下利清谷，恶寒蜷卧，脉微欲绝，但欲寐等

37 当归四逆汤方 当归三两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 细辛三两 甘草二两（炙） 通草二两 大枣二十五枚（擘，一法十二枚） 上七味，以水八升。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

38 当归四逆汤的方解： 当归—甘温，补血和血为温补肝经要药 养血温通 温经散寒 养血通脉 君 桂枝—辛温，温经散寒通脉
温经散寒 养血通脉 君 桂枝—辛温，温经散寒通脉 与当归相合，补益营血，与桂枝相伍，内和气血 白芍—养血和营 臣 细辛—外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪 佐 通草—通行血脉 甘草—益气健脾，调和诸药 大枣—既助归、芍补血，又防桂、辛之燥烈太过，免伤阴血 使 配伍特点：养血与温通合用，温而不燥，补而不滞。 方药加减：腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜；久寒兼水饮呕逆加吴茱萸、生姜；妇女经期腹痛，男子寒疝，睾丸掣痛，牵引少腹，肢冷脉弦加乌药、茴香、良姜、香附；手足冻疮初期未溃或已溃者均可加减运用。

39 当归四逆汤的适应证： 组成：当归12g 桂枝9g 芍药9g 细辛3g 甘草炙6g 通草6g 大枣8枚 血虚寒客经脉 经脉不利 手足厥寒 — 肝血不足，寒客经脉，血亏阳虚，血脉失于温煦。 血虚寒厥证 舌 淡—肝血虚，心血不足 血虚经脉不充，又加寒邪阻滞，经脉不利。 脉沉细或细欲绝— 血虚寒入经络，血涩不通之故。 或腰、股、腿、足疼痛—

40 当归四逆汤方解： 当归 —— 补肝养血，兼能行血 桂枝 —— 温经通阳 芍药 —— 和营养血 细辛 —— 温散血中之寒 通草 —— 通行血脉 大枣、甘草 —— 益脾养营 散寒邪、养血脉、通阳气

41 本方临床应用，抓住三个要点： 1）肝血不足的特点 2）病变局部有发凉、发冷的特点 3）有疼痛的特点。 治疗加减： 1）治冠心病、心绞痛，加石菖蒲、远志。 2）治坐骨神经痛，加地龙、牛膝；久痛加桃仁、红花 3）大动脉炎、无脉症，加黄芪、片姜黄。

42 (二)当归四逆汤加吴茱萸生姜汤证 【原文】 若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352/P207） 【提要】论血虚寒凝兼内有久寒的证治。 【分析】 内有久寒——素体寒邪较重（据临床所见，本证常见巅顶痛、 腹痛、喜温喜按、干呕、吐涎沫，或寒疝、症瘕等证） 病机：血虚寒凝，兼肝胃沉寒 治法——养血通脉，温阳祛寒。 方药——当归四逆加吴茱萸生姜汤。 方解：当归四逆汤——养血通脉，温经散寒。 吴茱萸、生姜温阳祛寒。

43 （三）吴茱萸汤证 【原文】干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378/P208） 【提要】肝寒犯胃，浊阴上逆的证治。 【分析】 主证：干呕（有声无物）——肝寒犯胃，胃寒气逆。 吐涎沫——肝寒犯胃，胃寒饮停，泛溢于口。 头痛（巅顶头痛）——肝经与督脉会于巅顶，阴 浊循经上犯，清阳被扰。 或少腹冷痛，舌淡苔白或白腻，脉沉、细、弦等。 病机：肝胃虚寒，浊阴上逆。 治法：暖肝温胃，泄浊降逆——吴茱萸汤。

44 吴茱萸汤证：阴寒内盛，浊阴上逆。 病机 证候 阳明病 阳明虚寒 “食谷欲呕…..得汤反剧者属上焦” （243/P134） 少阴病
少阴阳虚寒盛， 寒浊犯胃 “少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死” 。（309/P183） 厥阴病 厥阴肝寒犯胃， 浊阴上逆 “干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”（378/P208）

45 吴茱萸汤的方解： 味辛性热，既可温胃止呕，又可温肝降逆，更可温肾以止吐利，三经同治。 君 吴茱萸 温中补虚 降逆止呕 臣 生姜—温胃散寒，降逆止呕以助君药之力 。 佐 人参—补脾益气，以复中虚 可助人参以补虚 可配生姜调和脾胃 使 大枣—益气补脾，调和诸药 配伍特点：肝胃肾并治，温补并行，降逆与补虚为伍 禁忌症：郁热胃痛，热性吞酸及肝阳上亢之头痛。

46 脾胃阳虚，寒自内生，寒则胃气逆，虚则不能纳谷。 畏寒喜热 胃中虚寒浊阴上逆
吴茱萸汤的适应证： 组成：吴茱萸9g 人参9g 大枣4枚 生姜18g 食谷欲呕 脾胃阳虚，寒自内生，寒则胃气逆，虚则不能纳谷。 畏寒喜热 胃中虚寒浊阴上逆 或胃脘痛 虚寒呕吐 吞酸嘈杂 少阴吐利— 寒水侮脾 手足逆冷— 阴寒盛阳气虚 烦躁欲死— 吐利痛苦象 厥阴头痛 肝寒犯胃，胃失和降，肝寒之气上逆 干 呕 吐 涎 沫

47 厥阴寒证 病机 主证 当归四逆汤证 血虚寒凝 血行不畅 手足厥寒，脉细欲绝 吴茱萸汤证 肝寒犯胃，浊阴上逆 干呕吐涎沫，头痛
当归四逆加吴茱萸生姜汤证 血虚寒凝，肝胃沉寒 呕吐脘痛，纳呆，便溏，少腹冷痛，

48 三、厥阴热证 【原文】 热利下重者，白头翁汤主之。（371/P209） 白头翁汤方 白头翁二两 黄檗三两，黄连三两 秦皮三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。 不愈更服一升。 下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之（373/P209）

49 三、厥阴热证 【原文】热利下重者，白头翁汤主之。（371/P209） 下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之（373/P209） 【提要】厥阴热利的证治。 【分析】主证：热利（便脓血）— 湿热郁滞，损伤络脉 下重（里急后重— 肝经湿热下迫大肠，气机 壅塞，秽物欲出而不得 欲饮水（口渴）— 里热灼津 腹痛、发热、舌红、苔黄（补） 病机：（肝经）湿热郁滞，损伤络脉 治法：清热燥湿，凉肝解毒 方药：白头翁汤

50 白头翁汤方（治疗热利下重的常用方剂） 方解：清热解毒 、凉血止利 白头翁二两 黄檗三两，黄连三两 秦皮三两
白头翁二两　黄檗三两，黄连三两　秦皮三两 方解：清热解毒 、凉血止利 君 白头翁—苦寒入血分，清热解毒，凉血止痢 臣 黄连—苦寒清热解毒，燥湿厚肠 共助君药清热解毒 黄柏—泻下焦湿热， 尤能燥湿止痢。 佐 秦皮—苦寒性涩，清大热肠湿，主热痢下重 配伍特点：四药均为苦寒之品，清热解毒凉血，直折热势。

51 白头翁汤的适应证： 组成：白头翁15g 黄连6g 黄柏12g 秦皮12g 下痢脓血，赤多白少—热毒深陷血分 ，血为热邪所蒸腐
腹痛，里急后重—热毒壅滞，气滞不通 肛门灼热—热毒下迫直肠 口渴欲饮—热盛伤津 舌红苔黄脉弦数 —热毒深陷血分之体征 热毒痢疾 热毒壅结 深陷血分

52 白头翁汤证与桃花汤证比较表 汤证 白头翁汤证 桃花汤证 下利 里急后重，大便臭秽，肛门灼热 下利不止，滑脱不禁，大便溏薄，其气腥冷不臭
便脓血 血色鲜明 血色晦暗不泽 腹痛 多为腹痛阵作 腹痛绵绵，喜温喜按 其他证候 口渴欲饮 小便不利 病机 肝热下迫大肠 脾肾阳虚，滑脱不禁 治法 清热燥湿，凉肝止利 温中涩肠固脱 方药 白头翁、秦皮、黄连、黄柏 赤石脂、干姜、粳米

53 第三节 辨厥热胜复证 （一） 厥热胜复的临床特征： 四肢厥冷与发热交替出现， 此非一种具体证，是正邪相争的病理反映。 （二）厥热胜复的机理： 厥是邪胜（寒邪胜） 热是正胜（阳气复） 厥热胜复是邪正互胜的结果，正胜则热，邪胜则厥。 （三）从厥热胜复判断病势进退： 厥多于热或热多于厥而不退—为病进 厥热相等或热多于厥—为病退

54 （四）各条的内容： 从厥热胜复判断病势进退及除中证（331、334、336、341、342、332、333/P ） 【原文】伤寒，先厥后发热而利者，必自止，见厥复利。 （331/P210） 【提要】寒利休作与厥热的关系。 【分析】先厥——先见阳虚阴盛之厥、利 后发热而利者——阳气来复，厥回利止 见厥复利——阴寒内盛，阳复不及，下利复作 本条（331）论厥利的关系：在厥热胜复过程中， 其规律是厥利并见。

55 六经病的发热现象 典型热型 太阳病 发热恶寒并见，以翕翕发热恶风寒为特征 阳明病 但热不寒，蒸蒸发热，日晡所发潮热 少阳病
寒邪在经，则见往来寒热；热郁胆腑，则见持续发热 太阴病 一般不见全身发热，充其量可见手足自温 少阴病 阴盛格阳，里寒外热 厥阴病 厥热胜复

56 【原文】伤寒，先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹 。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。（334/P210） 【词解】其喉为痹：患者咽喉红肿，闭塞不通。 【提要】 辨阳复病愈及阳复太过的两种转归。 【分析】先厥后发热——阳气来复 反汗出——热迫津泄 咽中痛—— 热灼咽喉 其喉为痹 发热无汗，利必自止——热邪内陷，热盛寒除 不止，便脓血——热伤肠络——邪热下趋，必便脓血 其喉不痹

57 条文331、334： 伤寒厥热胜复之象： 伤寒先厥（阳气衰微，四肢厥冷） 后发热（阳气来复）见厥复利（阳衰寒复） 脾运得健——利止 阳复 邪迫气分——汗出、咽痛 邪壅血分——便脓血

58 【原文】伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。（336/P211） 【提要】厥热相等为自愈候。 【分析】 厥五日——为阴寒 热亦五日——为阳复 六日当复厥——阴又胜阳 不厥者自愈——发热与厥逆的时间相等， 为阴阳相对平衡

59 【原文】伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。（341/P211） 【提要】辨阳复病愈与阳复太过变证。 【分析】 发热四日 热多于厥，阳复阴退 厥反三日，复热四日 四日至七日 阳复太过，热伤肠络 热不除者 必便脓血

60 【原文】 伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。（342/P211） 【提要】辨厥多于热为病进。 【分析】 厥四日，热反三日， 厥多于热，为阴盛阳退， 复厥五日 所以“其病为进”。

61 【原文】伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中① 。食以索饼，不发热者，知 胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三日脉②之，其 热续在者，期之旦日③夜半愈。所以然者，本发热六日，厥 反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故 期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为 热气有余，必发痈脓也。（332/P211） 【词解】 ①除中：指胃气垂绝，而反能食的反常之象。 ②脉之：脉，此处为动词，诊察的意思。 ③旦日：即明日。

62 【原文】伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中 。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。 （332/P211） 【分析】第一段： 应谨慎明辨是阳气来复的佳兆 在厥、利中出现反能食时 还是胃气垂绝、回光返照的危候

63 【原文】伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中 。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（332/P211） 【分析】 第二段：厥与热正好相等，阴阳有可能趋于平衡，故病自愈。 第三段：阳复太过。热气有余，邪热腐灼阴血， 其后必发生痈脓变证。

64 【原文】伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤徹①其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。（333/P211） 【词解】 ①彻其热：彻，即除之意。彻其热，即是除其热。 【提要】辨除中的成因、特征及其预后。 【分析】伤寒脉迟——阴寒内盛，不可投苦寒之药 反与黄芩汤——真寒假热，误投寒药伤阳 今反能食——胃气大伤，回光返照 332、333论除中证的辨证及预后。 诊断方法“食以索饼”仅是举例。 其预后不良，故曰“必死”。

65 除中证的判断： 条文332、333 伤寒始发热六日，厥反九日而利 —— 当不能食， 今反能食 不发热——胃气尚在——必愈
食以索饼 食后微热，持续三日（热九厥九）——病愈 脉数发热不退——必发痈脓 暴热来出而复去——除中 伤寒脉迟（虚寒）六七日，反与黄芩汤（虚寒） 腹冷不能食，今反能食——除中

66 厥阴病厥热胜复与少阳病寒热往来的鉴别： 相同点 病位 病性 阶段 预后 厥阴病厥热胜复 正邪相争 阴证 寒热错杂 正气恢复时出现
若正不胜邪，则亡阳、除中 少阳病寒热往来 阳证 虚实互见 正气不支下出现 若正不胜邪，则转属少阴脾肾虚寒证

67 厥阴为病： 肝失条达，木火上炎，脾虚不运 上热下寒 阴阳失调，邪气从阴化寒 厥阴寒证 从阳化热 厥阴热证 阴阳消长 厥热胜复证
肝失条达，木火上炎，脾虚不运 上热下寒 阴阳失调，邪气从阴化寒 厥阴寒证 从阳化热 厥阴热证 阴阳消长 厥热胜复证 阴阳气不相顺接 厥逆证 肝失疏泄，影响脾胃，升降失调 呕吐、哕、下利

68 第四节 辨厥逆证 一、厥的病机与证候特点 【原文】 凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（337/P212） 【提要】厥逆的病机与证候特点。 【分析】 凡厥者—包括一切厥逆证，不单指寒厥而言。 阴阳气不相顺接—阴阳失其平衡，气血不能贯 通。

69 常态 阳气（指敷布在肌表之气） 接济 部位 阴气（指内脏之气） 补充 （称为阴阳气顺接） 病态 肌表 不能 活动在内脏之阳气 透出
常态 阳气（指敷布在肌表之气） 接济 部位 阴气（指内脏之气） 补充 （称为阴阳气顺接） 病态 肌表 不能 活动在内脏之阳气 透出 （称为阴阳气不相顺接） 原因 内脏阳虚，无力透达于外 在内的阳气受各种因素阻遏，以致不能外达

70 【原文】 凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（337/P212） 【分析】 厥者，手足逆冷者是也—厥是指手足逆冷而言。 病机：阴阳气（表里之气）不相顺接 凡 表现：手足厥冷 轻—手足指（趾）头寒 厥 中—冷达肘膝关节（厥） 者 重—超过肘膝关节（逆） 分类 寒厥—阴寒内盛，阳气虚衰，无力外透 热厥—阳热亢极，津伤热伏，阳郁于里

71 二、厥逆证治 （一）热厥 1.热厥的特点和治禁 【原文】 伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥， 厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必 口伤烂赤。（335/P213） 【词解】 口伤烂赤：指口舌生疮，红肿腐烂。 提要】热厥的特点和治禁。

72 【原文】伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（335/P213） 【分析】 热厥的特点、治则和治禁 特点 先发热 —— 里热炽盛（病机） 后肢厥 —— 阳气被阻 辨证 热深 —— 厥深 热厥 热微 —— 厥微 轻—四逆散—宣透 治则：下之 重而无便秘—白虎汤—清解 重而便秘—承气汤—攻下 治禁：禁发汗（勿以厥冷是表寒证） 误汗后果：口伤烂赤—劫夺津液，热邪更炽

73 补充条文335 热厥和阴盛格阳的寒厥，皆有发热和厥冷，其鉴别是：
病机 证候 特点 热厥 内真热外假热 身热肢厥，伴口渴引饮，便秘溲赤，舌红苔黄 先热后厥，见厥而热不退 阴盛格阳的寒厥 内真寒外假热 手足厥逆，下利清谷，脉微细，但欲寐，小便清长，舌淡，身热反不恶寒 先厥后热，见热而厥不止

74 2.热厥轻证 【原文】 伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲饮食，烦躁。数日， 小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈；若厥而 呕，胸胁烦满者，其后必便血。（339/P213） 【提要】 热厥轻证及其两种转归

75 【原文】伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲饮食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。（339/P213） 【分析】 热少微厥（指头寒）— 发热少，厥冷微 热厥轻证 嘿嘿不欲饮食— 表情压抑，不思饮食， 阳气内郁，胃纳呆滞 烦躁—阳郁求伸，上扰神明 伤 欲愈候 小便利，色白—里热已除 寒 欲得食—胃气已和 厥而呕—热内郁，邪犯胃 未愈候 胸胁烦满—热郁肝经 便血—热伤阴络

76 3.热厥重证(白虎汤证) 【原文】伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350/P314） 【提要】 热厥重证（里热炽盛致厥）的证治。 【分析】 主证：脉滑—主热 （虚寒致厥，脉多微弱） 厥— 热郁于里，阳气不达四肢 胸腹灼热，烦渴，口干舌燥，小便黄赤（补） 病机：热邪郁遏于里，阳气不达四末 治法：辛寒清热 方药：白虎汤 【释疑】本条非厥阴之本病。本条白虎汤证的厥是热邪深伏于里，阳气不能外达。是证当无汗，可见白虎汤证也有无汗，故不可机械地看白虎汤证的“四大”。

77 (二)寒厥 1.阳虚阴盛厥(四逆汤证)的证治 【原文】大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353/P214） 【分析】 主证：大汗出，热不去— 阳气大伤而邪不解 内拘急 阳虚经脉失于温煦而拘急 四肢疼 下利厥逆而恶寒（审证关键）— 阳虚阴盛 病机：阳虚阴盛，四末失于温养 治法：回阳救逆 方药：四逆汤

78 (二)寒厥 1.阳虚阴盛厥(四逆汤证)的证治 【原文】大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353/P214） 【词解】内拘急：腹中拘挛急迫。 【提要】阳虚阴盛寒厥的证治。 【释疑】本条“热不去”为表证未罢，里急当先救其里。也有认为是阴寒内盛，格阳于外之证。但不论是兼表不解，还是阴寒内盛，格阳于外，其治疗均当以四逆汤急救回阳，以除厥利。

79 【原文】 大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。 【分析】 主证：大汗——阳虚不能外固。 大下利——脾肾阳虚，清气下陷。
（354/P215） 【分析】 主证：大汗——阳虚不能外固。 大下利——脾肾阳虚，清气下陷。 厥冷——阳虚不能温煦四末。 治法：回阳救逆——四逆汤。

80 2.冷结关元厥 【原文】 病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此 冷结在膀胱关元也。（340/P215） 【词解】 膀胱关元：指脐下少腹，相当于膀胱的部位。 【提要】 冷结膀胱关元（小腹部位）致厥的辨证。

81 【分析】 【原文】病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。（340/P215） 主证：手足厥冷—阳气郁遏，不达四末
言我不结胸—病位不在胸膈，排除寒实结胸 小腹满，按之痛—下焦阳虚，寒邪结于下焦关元 喜温怕寒，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟弱等（补） 病机：厥阴阳气衰微，阴邪独盛，寒邪结于下焦关元 治法：温阳祛寒 方药：仲景未出治法、方药，后世医家认为当灸关元、气 海等穴，内服当归四逆加吴茱萸生姜汤一类方药

82 （三） 痰厥 【原文】病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。 （355/P215） 【分析】 主证：手足厥冷—胸阳被遏，不能外达四肢 脉乍紧—邪结胸中，气血运行不畅 心下满而烦—痰食壅滞，胸阳郁遏 饥不能食—胃不虚故饥，痰阻则不能食 病机：痰实阻滞胸中，阳气不得四布 治法：涌吐痰实 方药：瓜蒂散

83 （三） 痰厥 【原文】 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦， 饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（355/P215） 瓜蒂散方 瓜蒂一分（熬黄） 赤小豆一分 【词解】 邪：这里指痰饮、食积等致病因素。 【提要】痰食阻滞于胸而致厥的证治

84 瓜蒂散的方解： 涌吐痰涎宿食 君 瓜蒂—味苦，善于涌吐痰涎宿食 酸苦涌泄，可增强催吐之力 臣 赤小豆—味酸平，能祛湿除满
君 瓜蒂—味苦，善于涌吐痰涎宿食 臣 赤小豆—味酸平，能祛湿除满 涌吐痰涎宿食 酸苦涌泄，可增强催吐之力 安中护胃，使快吐中兼顾胃气，又能宣解胸中邪气，利于涌吐 佐 豆豉 使用注意：服后吐不止，取麝香0.1—0.15g或丁香末 0.3—0.6g开水冲服。

85 瓜蒂散的适应证： 组成：瓜蒂 赤小豆 香豉煎汤 胸中痞硬，懊憹不安—痰涎宿食，壅滞胸脘， 气不得通 欲吐不出 气上冲喉而不得息 寸脉微浮—痰食为患之体征 痰涎宿食 壅滞胸脘 宿食停滞上脘，胃气不和， 气机上逆

86 (四) 水厥 【原文】伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入 胃 ，必作利也。（356/P216） 【提要】阳虚水停中焦致厥的证治 【分析】 主证：厥—胃阳不足，水饮内停，阳气被遏，不达四末 心下悸—水气凌心 口不渴（补） 病机：胃虚水停，阳气被遏 治法：温胃散水 方药：茯苓甘草汤（茯苓、炙甘草、生姜、桂枝）

87 三、厥证治禁与寒厥灸法 【原文】诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（330/P217） 【提要】虚寒厥证，禁用下法

88 【原文】 伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下， 此亡血，下之死。（347/P217） 【提要】血虚致厥的脉证及治禁。 【分析】 主证：伤寒五六日 不结胸—里无邪热与痰水相结 里无实 腹濡—里无邪热与燥屎结于肠腑 邪结聚 脉虚（细弱无力）—血虚 复厥—阴血亏虚，不能荣养四肢 不可下 大便秘结（补，可能有）—血虚肠燥

89 【原文】 伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。（347/P217） 【分析】 病机：血液亏虚，四肢失养 治法：养血温经 方药：归芪建中一类方剂（陈亦人） 治禁：不可下（误下营血更伤） 【释疑】 （1）本条是腹诊与脉诊结合，对肢厥的辨证。 （2）本条是上条“虚家亦然”的示例。

90 【原文】伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。（349/p217） 【提要】阳虚厥逆可用灸法。（ 阴盛阳衰厥逆而脉促，可用灸法） 【分析】 有力——阳盛主热 主证：脉促 无力——阳虚主寒 （阴邪太盛，孤阳不守） 手足厥逆——阴盛阳虚，阴阳气不相顺接 病机：阴盛阳虚 治法：温经通阳 方药：灸法（灸关元、气海）；四逆汤、通脉四逆汤等。 【释疑】寒厥治疗可配合灸法，以温阳祛寒通脉。热证一般禁灸。

91 厥证小结： 厥证的临床特征是手足厥冷，病机是阴阳气不相顺接。根据病因、病性，厥证可分以下几种： １、热厥，为热邪内闭，阳气内郁而不能外达所致： 无形热郁，治宜白虎汤辛寒折热； 有形热结，治宜大柴胡汤或承气汤泄热荡实。 ２、寒厥，少阴阳气虚衰，阴寒内盛，四末失温所致，治宜四逆汤、通脉四逆汤一类，回阳救逆。 ３、痰阻胸阳致厥，痰食阻滞胸中膈上，胸阳被遏，阳气不得外达所致，治宜瓜蒂散涌吐痰实。 ４、水阻胃阳致厥，胃虚水停，中阳被遏，阳气不得外达所致，治宜茯苓甘草汤，温胃化饮。

92 厥证小结： 厥证的临床特征是手足厥冷，病机是阴阳气不相顺接。 根据病因、病性，厥证可分以下几种： 热厥 为热邪内闭，阳气内郁
无形热郁，治宜白虎汤 有形热结，治宜大柴胡汤或承气汤 辛寒折热； 泄热荡实。 寒厥 少阴阳气虚衰，阴寒内盛，四末失温 四逆汤、通脉四逆汤一类 回阳救逆

93 痰阻胸阳致厥 痰食阻滞胸中膈上，胸阳被遏，阳气不得外达所致， 瓜蒂散 涌吐痰实 水阻胃阳致厥 胃虚水停，中阳被遏，阳气不得外达所致 茯苓甘草汤 温胃化饮

94 气郁作厥 气机不畅， 少阴阳气内郁 四逆散 畅达气机 血虚寒厥 肝血不足，四末失养，复受寒凝 当归四逆汤 养血温经散寒

95 脏厥 阳衰阴盛，　内脏真阳将绝，　肌肤四末失温 证情危笃，仲景未出治法 蛔厥 阳气受阻，寒热错杂，蛔虫内扰 乌梅丸 清上温下驱蛔

96 第五节 辨呕哕下利证 一、辨呕证 （一）阳虚阴盛证(四逆汤证) 【原文】 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377/P218） 【提要】 阳虚阴盛格阳呕逆的证治。

97 【原文】呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四 逆汤主之。（377/P218） 【分析】 呕—里阳虚而胃寒气逆 脉弱—阳衰，正气不足 脉证： 小便复利（色白）—阳虚不固，津液下脱 身有微热—阴盛格阳 见厥—阳衰，无力外达 诊断：难治—真阳将脱，证属难治 治疗：四逆汤主之—温经回阳 （何以不用理中汤？） 若重者当用通脉四逆汤

98 (二)邪传少阳证(小柴胡汤证) 【原文】呕而发热者，小柴胡汤主之。（379/P219） 【提要】病邪由厥阴转出少阳的证治。 【分析】 呕—少阳病主证之一，病邪有外出之机 证候 （可见口苦咽干、心烦不欲食、脉弦等） 厥阴病 发热—阳气来复，从阴转阳 病机：枢机不利，少阳邪热犯胃 治法：和解枢机，和胃降逆 方药：小柴胡汤主之—和解少阳，使邪外出 “实则少阳，虚则厥阴”

99 （三）痈脓致呕证 【原文】呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。（376/P219） 【提要】 痈脓致呕证的治禁 【分析】 呕家有痈脓——久有内热，气血腐败，蕴而成脓。 不可治呕——呕吐是痈脓的出路。 脓尽自愈——治当因势利导，令脓排尽则呕有自愈之机。 提示治病求本，因势利导原则。 痈脓致呕证的治禁—不可治呕

100 二、辨哕证 (一)误治胃寒证 【原文】伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。 （380/P219） 【词解】 外气怫郁：外气指体表之气，怫郁即郁遏之意， 指肌表无汗而有郁热感。 【提要】误治伤阳，胃寒致哕证。

101 二、辨哕证 (一)误治胃寒证 【原文】伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。 （380/P219） 【提要】误治伤阳，胃寒致哕证。 【分析】 极虚—中阳耗伤，证属极虚 证情 复极汗者—阳虚卫外不固，汗出较多 伤寒 外气怫郁—体表之气被郁（并见面赤、无汗） 复与之水，以发其汗—饮以热水，劫发其汗, 阳从汗泄，中阳更虚 因得哕—阳虚中寒，不能运化 探源：所以然者，胃中虚冷故也—胃中虚寒，气逆不降

102 (二)哕而腹满证 【原文】伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。（381/P220） 【提要】 哕逆实证的治则。 【分析】 哕—三焦阻滞，胃气不降（呃逆中的实证） 证候 腹满—三焦阻滞，胃气壅滞，腹满里实 伤寒 治则： 利之则愈—审证求因，随证施治： 大便不通（肠腑燥实）—宜攻下，用承气汤类 小便不利（湿邪阻滞）—宜利尿，用五苓散类

103 【释疑】 哕证的辨证与治则 ： 虚：胃中虚冷—宜温降（理中、吴茱萸、四逆汤） 哕 （380） 实：应视（381） 前—利尿 后—通下

104 厥阴为病： 肝失条达，木火上炎，脾虚不运 上热下寒 阴阳失调，邪气从阴化寒 厥阴寒证 从阳化热 厥阴热证 阴阳消长 厥热胜复证
肝失条达，木火上炎，脾虚不运 上热下寒 阴阳失调，邪气从阴化寒 厥阴寒证 从阳化热 厥阴热证 阴阳消长 厥热胜复证 阴阳气不相顺接 厥逆证 肝失疏泄，影响脾胃，升降失调 呕吐、哕、下利

105 三、辨下利证 (一)下利辨证 【原文】 伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣①少腹者，此欲自利也。（358/P220） 【词解】 ①下趣：趣，音区，作趋字解，下趣，即下行之义。 【提要】 欲作自利的先兆。

106 【原文】伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。（358/P220） 【分析】 伤寒四五日 邪气内传 脾阳不足，寒湿凝滞 腹中痛 脾失健运，水谷不化 转气下趋 自利 伴不发热、神倦乏力、口不渴，舌淡苔白、脉微等。 病机：里阳不足，阴寒内盛，水谷失运 治法：温阳祛寒

107 【原文】下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。 （365/P220） 【提要】据脉象辨下利的不同转归。 【分析】 脉沉（里）弦（肝）—肝气郁滞，邪注大肠 里急后重 脉大者—邪气方张（邪气盛实）—为未止 脉微弱数者—邪微阳复—利欲自止 （虽发热不死）

108 【原文】下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。 （365/P220） 【提要】据脉象辨下利的不同转归。 【释疑】 下利一证，有因寒、热、湿、中虚、饮食、膀胱气化失职等不同原因，需注重辨证。张介宾指出“下重”一证，“凡热痢、寒痢、虚痢皆有之，不得尽以为热也。” 本条经文疑有脱简，存疑。 本条辨证虽以脉为主，实际上仍应脉症合参。

109 (二)实热下利证(小承气证、栀子豉汤证) 【原文】下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374/P221） 【提要】实热（燥屎内结）下利的证治。 【分析】 主证：下利（所下清稀粪水，臭秽难闻）— 热结旁流（燥 屎阻结，邪热迫津从旁而下） 谵语—阳明里实，热扰心神 腹满痛、潮热、舌苔黄燥、脉沉实等（补） 病机：燥屎阻结，热结旁流 治法：泻热通滞（攻下燥屎） 方药：小承气汤

110 【原文】 下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。
（375/P221） 【提要】下利后热扰胸膈的证治。 【分析】 下利后更烦——下后余热留扰胸膈 按之心下濡——非为有形实邪 治法：清宣郁热——栀子豉汤

111 (三)虚寒下利证 1.阳虚阴盛下利证(通脉四逆汤证) 【原文】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 （370/P221） 【提要】阴盛格阳下利的证治。 【释疑】“汗出而厥”是审证要点，是虚阳外亡的标志。

112 【原文】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 （370/P221） 【提要】阴盛格阳下利的证治。 【分析】 主证：下利清谷，里寒—脾肾阳虚寒盛，寒湿下注 外热（身有微热，不恶寒）—阴寒太盛，虚阳被格于外 （假热） 汗出而厥—阳气衰微，不温四末，肌表不固 病机：阴盛阳虚，虚阳被格于外（阳气外亡，证势危急） 治法：破阴回阳，交通内外 方药：通脉四逆汤

113 2.虚寒下利兼表证(四逆汤证、桂枝汤证) 【原文】下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。（364/P221） 【提要】虚寒下利兼表的治禁及误汗的变证。 【分析】 主证：下利清谷—脾肾阳虚，运化失职（阳虚寒盛） 兼表证（当见身体疼痛等表证） 病机：虚寒下利兼表 治法：当先温其里，后治其表 治禁：不可攻表（禁汗） 误治：汗出（误用汗法） 里阳更虚，阳虚不运 浊阴内盛，寒凝气滞 必腹胀

114 【原文】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372/P222） 【提要】虚寒下利兼表的治则。 【分析】 主证：下利（清谷） 脾肾阳气虚衰，寒凝气滞， 腹胀满 浊阴不化 ， 寒凝气滞 身体疼痛—风寒表证 病机：虚寒下利兼表 治法：先温其里，乃攻其表（先里后表） 方药：温里宜四逆汤 攻表宜桂枝汤

115 【释疑】 大凡表里同病： 里实而表未解的，当先解表，表解后再攻其里； 里虚而表未解的，则当先温其里，后攻其表。 “伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”（91/P58）

116 3.虚寒下利转归 【原文】下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。（360/P222） 【提要】寒利将愈的脉证。 【释义】 下利——脾肾阳虚，运化失职 微热——正气来复，与阴邪相争 渴——阳复，胃中津液一时亏乏 脉弱（与紧脉邪盛相对而言）—— 邪气渐衰 阳复邪衰 故自愈

117 【原文】 下利脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。 （361/P222） 【提要】 厥阴寒利将愈的脉证和未解的脉象。 【分析】 下利脉数，有微热汗出—阳气来复—今自愈 下利——脾肾阳虚，运化失职 脉数——阴证转阳，邪退阳复 微热——阳气来复，与阴邪相争 汗出——阳气通达，趋邪外出 设复紧（可知原为紧脉）—寒邪复盛—为未解 【释疑】提示临床辨证，不但需要脉证合参，还需注意前后联系，比较权衡。

118 【原文】下利，寸脉反浮数，尺中自濇者，必清脓血。 （363/P222） 【提要】虚寒下利阳复太过而见便脓血的脉证。 【分析】 寸脉反浮数（手足温）—阴证转阳 下利（虚寒下利） 阳复太过 脉当沉迟无力 尺中自涩者—热郁血涩—热伤血络 蒸腐为脓 必清脓血

119 【原文】下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。 （366/P222） 【提要】戴阳轻证有郁冒作解之机。 【词解】郁冒：头目昏眩如物冒覆，视物不清。 戴阳：指阳虚阴盛，虚阳上浮所致的面赤如妆的症状。 【释疑】戴阳证的鉴别： （厥阴）虚阳郁遏，被郁之阳求伸 郁冒汗出而解 戴阳 （少阴）阳虚阴盛，虚阳被格于上（重证） 不会发生郁冒，也不可能汗出而解。

120 【原文】下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。（366/P222） 【分析】寒利轻证兼虚阳郁遏，可能郁冒汗解 主证：下利（清谷） 虚寒下利 脉沉而迟（不微细） 阳虚尚不甚 面少赤 身有微热 阳虚阴盛，虚阳被格（虚阳被寒邪所郁） 郁冒—正与邪争 病机：肾阳虚衰，虚阳郁遏 转归：汗出而解—正胜邪却（ 戴阳轻证郁冒作解）

121 【原文】下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。 （367/P222） 【提要】虚寒下利阳复时有转愈和化热两种转归。 【分析】 下利（虚寒下利）— 脉数而渴（发热）— 阳复— 今自愈 设不瘥（发热不退）— 必清脓血— 以有热故也 （阳复太过，血败肉腐，损伤血络）

122 【原文】下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生， 脉不还者死。（368/P222） 【词解】 晬时：晬音醉，即周时，指昼夜二十四小时（即一天 的某一时辰至次日的同一时辰）。 【提要】辨下利后脉绝肢冷的预后。

123 【原文】下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生， 脉不还者死。（368/P222） 【分析】下利——急性泻泄，脾胃升降失职 脉绝（脉伏不见）——阳气一时暴脱。 手足厥冷——阳虚不能温煦四末 下利后 急性泄泻， 脉还 阳回（生） 脉绝 津液过度耗伤 晬时 手足温 手足厥冷 阳气一时脱绝 脉不还 阳不回（死） 手足不温 【释疑】若为久病脉绝肢冷，真阳磨灭待尽，不可能延长至 一昼夜之后。

124 【原文】 伤寒，下利，日十余行，脉反实者，死。（369/P222） 【提要】 证虚脉实，预后不良。 【分析】 伤寒，下利，日十余行 — 阳虚寒盛 （证虚：脾肾阳衰，脉当微弱沉迟） 脉反实（脉证不符，胃气败绝，真脏脉见） 证虚脉实—死（预后不良）

125 第六节 厥阴病的预后 有阳气则生，无阳气则死； 厥阴病虚寒证的预后 阳复则生，阳亡则死。 (一)正复可愈证 【原文】厥阴中风，脉微浮为欲愈；不浮为未愈。（327/P223） 【提要】从脉象判断厥阴病预后。凭脉辨证 。 【分析】病因：中风—本经中风应有头痛、微汗等症 凭脉 脉微浮—微为邪衰，浮为正气转强，阴病转阳，为欲愈 （若脉但浮或暴浮，则为虚阳越脱之象） 辨证 不浮—阳气未复，抗病无力，邪未出阳，为未愈。

126 【原文】 厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。（329/P223） 【提要】厥阴病阳复口渴的调理。 【分析】 厥阴病，渴欲饮水——邪退阳复，津液一时不能上承 调护方法——少少与之愈——滋助津液，使阴阳平衡则病 自愈（少与胃气和则愈，多 饮则会伤阳） 注意：厥阴病上热下寒证的口渴，是内有邪热不断耗津，绝非 少少与饮所能解决。

127 (二)正衰危重证 【原文】伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。（343/P224） 【提要】阴盛阳绝的危候。 【分析】 主证： 伤寒六七日 脉微，手足厥冷—阳虚阴盛 烦躁— 虚阳与邪抗争，心神无主 病机：阳虚阴盛 治法：灸厥阴（急救回阳） 厥还—阳未绝—不死 （张令韶：灸行间和章门穴） 厥不还—阴盛阳绝—死

128 【原文】伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。（344/P224） 【提要】 阴盛阳亡神越的证候。 【分析】 主证： 发热—虚阳被格于外 伤寒 下利厥逆—阳虚阴盛（阳虚气陷，不温四末） 躁不得卧—阴盛阳亡神越（心神浮越于外） 病机：阴盛阳亡神越（危候） 预后：死（危重，难治） 抢救：大剂参附、四逆等回阳救逆 辨证：伤寒发热，下利，厥逆—利止厥回—阳气来复（不死） 躁不得卧—死

129 【原文】伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。（345/P224） 【提要】阴竭阳亡的危候。 【分析】 主证： 发热—虚阳被格于外 伤寒 手足厥逆（补）—阳虚阴盛 下利至甚—阳脱于下，阴液将竭 厥不止—阳气难复 病机：阴竭阳绝 预后：死（危重） 辨证：伤寒发热，手足 利止厥回—阳气来复—不死 厥逆，下利至甚 厥不止—阴竭阳绝—死

130 【原文】伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。（346/P224） 【提要】有阴无阳的危候。 【分析】病情突变，有阴无阳的危候 主证：伤寒六七日不利—病情本不重 便发热——阳外亡（阴盛格阳于外） 而利——阳衰阴盛，阳脱于下 汗出不止—阳虚不固，阳脱于外（阳气尽） 病机：有阴无阳 预后：死（危侯） 辨证：伤寒六七日不利—手足温，无汗—阳复驱邪外出（生） 便发热而利—手足厥冷，汗出不止—死

131 【原文】 发热而厥，七日下利者，为难治。（348/P224） 【提要】 虚阳外浮阴寒内盛证的预后。 【分析】 发热而厥——阴寒内盛，格阳于外。 七日下利者——阴寒渐甚，病势加重——难治

132 【原文】下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。（362/P224） 【词解】 少阴负趺阳：少阴指太溪脉，趺阳指冲阳脉。 少阴负趺阳，即太溪脉小于冲阳脉。 【提要】以足部脉推测厥阴危证的预后。 【释疑】本条论预后： 一）从灸后手足是否转温，脉是否自还判断； 二）少阴脉与趺阳脉作比较来判断。

133 【原文】下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。（362/P224）
【分析】厥证危证，从足部脉推断预后 下利，手足厥冷 灸之 手足温，脉还—尚有生机 无脉（危证） 　　　　　　手足不温，脉不还，反微喘者 　　　　　　　　　　　　　（肾气绝于下，肺气脱于上）—死 少阴负趺阳—胃气犹盛，生化有源—为顺（不死） 趺阳负少阴—阴寒盛而无胃气—为逆（死）

134 厥阴病正衰危重证总结： 脉微、手足厥冷、烦躁 (343) —— 阳衰阴盛，虚阳上扰 下利厥逆，躁不得卧 (344) —— 阴寒内盛，心神将越 下利至甚，厥不止 (345) —— 阴液将竭，阳气将亡 发热而利，汗出不止( 346) —— 阴盛格阳，汗脱阳亡 发热而厥，七日下利 (348) —— 虚阳外浮，阴寒内盛 下利，手足厥冷，无脉； 阴寒内盛，阳气虚衰 脉不还，反微喘 (362)

135 第七节 厥阴病欲解时 【原文】厥阴病，欲解时， 从丑至卯上。（328/P225） 【提要】厥阴病欲解时 【分析】 1.厥阴气旺于丑、寅、卯 时(1am~7am)。六经病欲解之时，皆在本经经气旺盛之时。 2. 反映天人相应的思想。

136 厥阴病小结 本章共介绍条文55条，方证15个。 厥阴病本证: 一是厥阴寒热错杂（上热下寒）证； 二是厥阴病寒证； 三是厥阴病热证。 厥热胜复 厥逆、下利、呕哕诸证 围绕本证，分别对应的列述了疑似证 厥阴病预后：阳回欲愈诸证（正复可愈证） 阳亡不治诸证（正衰危重证）

137 1. 性质：以上热下寒，寒热错杂证为主， 是六经病证的最后阶段。 2
1.性质：以上热下寒，寒热错杂证为主， 是六经病证的最后阶段。 2.成因： （1）他经失治、误治，传入厥阴（包括三阳和太阴、少阴 ）； （2）外邪直中。 3.脉证：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食， 食则吐蛔，下之利不止（上热下寒证）。 4.病机：（水不涵木）肝气横逆，乘脾犯胃 5.治法：土木两调，清上温下

138 厥阴病上热下寒证—土木两调，清上温下——乌梅丸； 厥阴病寒证——温肝，或兼降逆，或兼养血—吴茱萸汤、 当归四逆汤；
6.方药：乌梅丸 7.治禁：禁用下法。 8.证型： 厥阴病上热下寒证—土木两调，清上温下——乌梅丸； 厥阴病寒证——温肝，或兼降逆，或兼养血—吴茱萸汤、 当归四逆汤； 厥阴病热证—清肝解毒—白头翁汤； 厥逆、下利、呕、哕诸证—观其脉证，知犯何逆，随证治之。

139 9.预后及转归 厥阴病正复邪去——有向愈之机 （厥阴阳复，脏邪还腑——可出转少阳； 厥阴邪微正复——有向愈之机） 厥阴病阳复太过——痈脓、便血或喉痹等热证 阳亡阴竭——预后不良 (厥阴病虚寒证的预后亦以阳气的存亡为辨证依据： 有阳气则生，无阳气则死；阳复则生，阳亡则死。 厥阴病欲解时——于从丑、寅、卯，其气旺之时。

140 六经病小结

141 三阳病提纲证 “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒” （1） “阳明之为病，胃家实是也。”（180） “少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。” （263）

142 三阴病提纲证 “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。” （273） “少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”（281） “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。” （326）

143 太阳病 中风表虚证 经证 伤寒表实证 本证 表郁轻证 腑证 蓄水证 蓄血证 热证、虚证 结胸证、脏结证 变证 痞证、上热下寒证 火逆证

144 阳明病 热证 —— 栀子豉汤证、白虎汤证、猪苓汤证 承气汤证 本证 实证 润导法证 —— 麻子仁丸证、蜜煎方、猪胆汁法 寒证、虚证 变证： 湿热发黄证——茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤 发黄证 寒湿发黄证——茵陈五苓散、茵陈理中汤、茵陈术附汤 被火发黄证 衄血证 血热证 下血证——刺期门 蓄血证——抵当汤

145 少阳病 本证 —— 小柴胡汤证 柴胡桂枝汤证 兼 柴胡加芒硝汤证 变 柴胡桂枝干姜汤证 证 柴胡加龙骨牡蛎汤证 黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证

146 太阴病 本证——理中汤证、四逆汤证 太阴兼表证——桂枝汤 兼 桂枝加芍药汤 变 太阴腹痛证 证 桂枝加大黄汤 茵陈五苓散 太阴发黄证 茵陈术附汤

147 少阴病 少阴寒化证——四逆汤、真武汤、足茱萸汤等 本证 少阴热化证——黄连阿胶汤、猪苓汤 少阴阳郁证——四逆散 少阴兼表证——麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤 兼 少阴急下证——承气汤类 变 热移膀胱证 证 伤津动血证 猪肤汤 咽 甘草汤、桔梗汤 痛 苦酒汤 证 半夏散及汤

148 厥阴病 本证： 厥阴寒热错杂证——乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤 厥阴寒证——当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤 厥阴热证——白头翁汤 厥逆证： 热厥——四逆散、白虎汤、承气汤类 寒厥——四逆汤 痰厥——瓜蒂散 水厥——茯苓甘草汤

149 厥阴病 呕证：阳虚阴盛证——四逆汤 邪传少阳证——小柴胡汤 痈脓致呕证 哕证： 误治胃寒证——理中汤、吴茱萸汤等 哕而腹满证——五苓散、承气汤类 下利证： 实热下利证 —— 小承气汤、栀子豉汤 虚寒下利证 阳虚阴盛下利证——通脉四逆汤 虚寒下利兼表证——四逆汤、桂枝汤

150 病机 特点 太阳病 正邪交争于肌表 营卫功能失调 阳明病 邪正交争剧烈 邪热盛极，多属里、热、实证 少阳病 枢机不利， 胆火内郁 半表半里热证 太阴病 脾阳虚弱， 寒湿阻滞 里、虚、寒证 少阴病 心肾阴阳俱虚 全身性里、虚、寒证 厥阴病 肝失条达， 木火上炎， 脾虚不运 有阴阳离决之危候， 亦有阴证转阳向愈之机。

151 思考题 1.如何理解厥阴病提纲？ 2.如何区别上热下寒证、蓄水证、阳明热证口渴？ 3.何谓蛔厥、脏厥？两者有何区别？ 4.试述乌梅丸的组方特点？ 5.如何辨别当归四逆汤证与通脉四逆汤证？ 6.吴茱萸汤证在论中出现几次？为什么同用吴茱萸汤治疗？ 7.如何理解“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然”？ 8.厥阴虚寒下利的病机和治法如何？ 9.试述除中证的临床表现及发生机理？ 9.如何理解“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然”？ 10.厥阴虚寒下利的病机和治法如何？ 11. 试分析厥阴病的预后关键。