中日友好医院药学部 常 明 changming99@sohu.com 2009.6.11 医院用药安全风险测评 与常见用药差错 中日友好医院药学部 常 明 changming99@sohu.com 2009.6.11.

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1 中日友好医院药学部 常 明 changming99@sohu.com 2009.6.11
医院用药安全风险测评 与常见用药差错 中日友好医院药学部 常 明

2 背 景 患者安全（Patient Safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心
背 景 患者安全（Patient Safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心 用药安全（Medication Safety）已成为国内外研究的热点问题

3 Medication Safety 用药安全
1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S. each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs.  This issue is not isolated to the U.S., so how can you improve medication safety？ 美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。 这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药安全性？ 2009.4

4 National Patient Safety Goals
Improve the accuracy of patient identification Goal 2 – 有效沟通 Improve the effectiveness of communication among caregivers Goal 3 – 用药安全 Improve the safety of using medications Goal 4 – 院内感染 Reduce the risk of health care-associated infections

5 National Patient Safety Goals
Accurately and completely reconcile medications across the continuum of care Goal 6 – 防止跌倒 Reduce the risk of patient harm resulting from falls Goal 7 – 预防流感和肺炎 Reduce the risk of influenza and pneumococcal disease in institutionalized older adults

6 National Patient Safety Goals
Encourage patients’ active involvement in their own care as a patient safety strategy Goal 9 – 识别患者内在风险（自杀） The organization identifies safety risks inherent in its patient population Goal 10 – 疾病预后 Improve recognition and response to changes in a patient’s condition

7 Goal 3 – Improve the safety of using medications
Managing Look Alike, Sound Alike Medications confuseddrugnames.pdf 外观相似药、读音相似药 Labeling Medications 加贴标签 oral medication label format.pdf Reducing Harm from Anticoagulation Therapy 抗凝治疗self Assessment for antithrombotic.pdf

8 Goal 5 - Accurately and completely reconcile medications across the continuum of care
Comparing Current and Newly Ordered Medications 比较现用药与新开医嘱药 Communicating Medications to the Next Provider 将用药情况告知下一位医生 Providing a Reconciled Medication List to the Patient 提供连续用药清单 Settings in Which Medications are Minimally Used 最低限度用药

9 医院用药安全自我测评 建立多学科综合工作小组： 主管副院长 医务部主任 护理部主任 药剂科主任 信息中心主任 质量与风险管理专家
至少2名护士（来自不同科室） 至少2名药师（1名临床药师，1名调剂药师） 1名医师

10 医院用药安全自我测评 主要出发点： 针对系统，而非个人 不要依靠和相信人的记忆和警觉 能通过科学证据显示减少严重差错的实效
解决用药差错导致的相关问题 预防高危药品导致的患者伤害 简化容易发生差错的繁琐的流程 保护高风险患者人群 流程优化，使工作人员不易发生差错

11 医院用药安全自我测评 ISMP self assessment for hospitals.pdf 药品标准化、保存和分发
高危药品、化学试剂 病房基数药 剂量标准化 发药准时及安全保证 ISMP self assessment for hospitals.pdf

12 医院用药安全自我测评 环境因素 (5) 人员资质、数量充足保证轮休 (6) 空间、亮度、避免嘈杂 给药设施及其使用
(7) 采购选取/标准操作

13 医院用药安全自我测评 药品标签、包装及其术语 (8) 所有容器配醒目标签 (9) 减少外观及读音相似药品导致差错 药物信息
(10) 限定处方集 (11) 获得必要信息

14 医院用药安全自我测评 人员资质与培训 (12) 专业定向与年度培训 (13) 继续教育

15 医院用药安全自我测评 品质保证与风险管理 (14) 院感控制 (15) 差错报告与分析 (16) 无惩罚的差错分享氛围
(17) 再次确认与双核对

16 医院用药安全自我测评 患者教育 (18) 培训患者主动参与安全用药 医嘱有效沟通 (19) 沟通流程标准化与自动化 患者信息
(20) 获得必要的患者基础信息

17 医院用药安全自我测评 获得患者信息： 医师和护士能够在网上查到患者化验结果 药师审方时能够在网上查到患者化验结果
有药师或医生依据患者肝肾功能调整用药剂量 若患者过敏史缺项，不能开出医嘱 药师在网上能自动阻止处方患者过敏或交叉过敏药物 用药记录单上每一页都有过敏药物的明显提示

18 医院用药安全自我测评 获得患者信息： 对使用PCA镇痛的患者至少每4小时巡视一次，监测呼吸频率
给药前用条码识别确认患者身份（姓名、年龄、病历号等） 药师电脑能提示患者现病史（高血压、糖尿病、肾功能、肝功能不良、妊娠、哺乳等） 医生电脑能自动警示化验结果支持更换药物治疗 未输入患者体重，医嘱不能传至药师

19 医院用药安全自我测评 风险管理： 建立差错管理制度，针对系统而不针对个人 鼓励报告差错，不惩罚报告人，不作部门间比较
及时将差错问题如实告知患者 医院重视技术改进，减少差错发生 设专人管理预防差错事务，保证50%时间 药师、护士和医生代表定期就防范差错进行回顾与培训 制定高风险药品管理规范 ……

20 医院用药安全自我测评

21 医院用药安全自我测评

22 医院用药安全自我测评

23 用药差错的危害 Michael R. Cohen «Medication Errors» 1999 4%的患者延长住院或留下残疾
其中14%可致命，推算美国每年由此死亡18万人 69%可认知和预防 Michael R. Cohen «Medication Errors» 1999

24 产生差错的原因 西方哲学： 人都是靠不住的 人都会犯错误 因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯 不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人

25 产生差错的原因 What? How? Why? 系统问题 差错发生 没有人故意发生差错！

26 常见用药差错类型 产品缺陷（包装、标签、药名、说明书、广告等） 沟通方面误差（缩写、书写、发音） 患者信息不全 药品制备与分装
药品贮存与保存 工作人员不足与环境的缺陷

27 常见用药差错类型 工作人员资质或培训不足 给药错误（发错药、给药途径错误） 计算机医嘱系统缺陷（自动审方、复核） 医院药品集不全
用药安全信息反馈不及时 患者教育欠缺（用药目的、方法、技术等）

28 用药差错 — 药名混淆 吗啡 10mg/ml 氢吗啡酮 10mg/ml morphine hydromorphone
剂量关系：10mg 氢吗啡酮相当于60mg 吗啡 2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡 对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购2mg/支剂量 培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名

29 用药差错 — 用法错误 苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死 对策：警示，仅供肌内注射

30 用药差错 — 用法错误 苯海拉明凝胶 FDA收到6例报告：口服 含有樟脑，口服有毒 对策： “External Use Only,”
“Apply ONLY to the skin,” “Do NOT swallow”

31 用药差错 — 用法错误 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片 片形太大，自行嚼碎吞服 患者死亡
对策: “do not crush” List DoNotCrush.pdf 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎

32 用药差错 — 忽视过敏史 青霉素过敏史患者服用阿莫西林 大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎） 患者死亡 对策：皮试（说明书规定） 严格询问过敏史

33 用药差错 — 剂量错误 肾上腺素1:1000（1mg/ml) 1:10000（0.1mg/ml） 2004年6月导致一位16岁男孩死亡
对策： ISMP要求USP将浓度表示法统一规定 例如：%及mg

34 用药差错 — 对乙酰氨基酚过量 OTC复方制剂中，重复使用 退烧或止疼，2小时一次 对策： 医生处方不能写必要时用 复方剂量减少 350mg
药师加贴标签“每日不超过？片”

35 用药差错 — 未检查装量刻度 沙美特罗干粉喷剂 刻度已为零，每日2次，每次1喷，5周， COPD加重，导致住院 对策：
医嘱上加注：检查剂量刻度

36 用药差错 — 处方缩写 4U： 误解为 40 或 44 IU： 误解为 IV Inderal 40mg： 误解为 Inderal 140mg
HCL： 误解为 KCL SC： 误解为SL 25mg/10ml：误解为25mg， 110ml .5mg： 误解为 5mg

37 用药差错 — 处方缩写 DPH for diphenhydramine 苯海拉明 DPH for diphenylhydantoin 苯妥英
2005年4月，医师处方DPH 300mg （苯妥英钠）， 护士给苯海拉明300mg（50mg，6片）， 患者昏睡24小时 对策：取消药名缩写

38 “do not use” list errorproneabbreviations.pdf
- U,u - IU - Q.D., QD, q.d., qd - Q.O.D., QOD, q.o.d, qod - Trailing zero (X.0 mg) - Lack of leading zero (.X mg) - MS - MSO4 - MgSO4

39 用药差错 — 药品外观相似 BRETHINE 特布他林 METHERGINE 甲基麦角新碱

40 用药差错致死事件 氯化钾：误用为呋塞米 盐酸艾司洛尔： 3.5mg 误用为3.5g 顺铂：每日4次连用5天
泛影葡胺：技术员误当作染料椎管内注射 静脉营养液：600g体重新生儿用量过大 氟脲嘧啶：4倍量 肾上腺素/利多卡因：皮下注射浓度过大

41 用药差错致死事件 复方碘溶液：5天新生儿服用过量 硫酸吗啡：晚期肿瘤患者，10mg/15min，误用为60mg/15min
地尔硫卓：83岁患者，因缓释胶囊太大不能吞咽，自行嚼碎服用 布比卡因：患者需用万古霉素，误用静脉输入另一患者的布比卡因（硬膜外麻醉用）

42 用药差错致死事件 氧气管连接静脉给药管 地高辛：误用成氨酰心胺 咪达唑仑：过量
水合氯醛：6岁儿童处方12ml，社区药房发给120ml，脑电图检查前全部服用

43 用药差错 — 对不良反应认识不足 说明书不完善
用药差错 — 对不良反应认识不足 说明书不完善 龙胆泻肝丸事件 患者长期服用 慢性肾功能衰竭

44 用药差错报告表 差错发生日期： 年 月 日 发现差错日期： 年 月 日 差错内容：□药名 □剂量 □剂型 □给药途径 □疗程 □给药时间
差错发生日期： 年 月 日 发现差错日期： 年 月 日 差错内容：□药名 □剂量 □剂型 □给药途径 □疗程 □给药时间 □配伍 □其他 差错药品是否发给患者： □是 □否

45 用药差错报告表 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等） □是 □否 差错类别：
□是 □否 差错类别： □ A类： 客观环境或条件可能引发差错 （差错未发生） □ B类： 发生差错但未发给患者 □ C类： 差错发给患者但未造成伤害

46 用药差错报告表 差错类别： □ D类： 需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
□ E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □ F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 □ G类：差错导致患者永久性伤害 □ H类：差错导致患者生命垂危 □ I类：差错导致患者死亡

47 用药差错报告表 患者伤害情况： □ 死亡（直接死因） 死亡时间： 年 月 日 □ 抢救（措施）： □ 残疾（部位、程度）：
死亡时间： 年 月 日 □ 抢救（措施）： □ 残疾（部位、程度）： □ 暂时伤害（部位、程度）： （恢复过程）：□住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □ 无明显伤害

48 用药差错报告表 引发差错的因素： □选错药 □处方辨认不清 □缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他：

49 用药差错报告表 发生差错的场所： □病房药房 □门诊或社区药房 □诊所 □护士站 □患者家中 □其他 引起差错的工作人员职位：
□病房药房 □门诊或社区药房 □诊所 □护士站 □患者家中 □其他 引起差错的工作人员职位： □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □其他

50 用药差错报告表 其他与差错相关的工作人员： □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □其他 发现差错的人员职位：
□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □其他 发现差错的人员职位： □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □患者 □其他

51 用药差错报告表 差错是如何发现或避免的： 患者年龄： 性别： □男 □女 诊断： 差错相关药品： 商品名： 通用名： 生产厂家：
性别： □男 □女 诊断： 差错相关药品： 商品名： 通用名： 生产厂家： 剂型： 剂量/浓度： 包装类型： 包装容器大小：

52 用药差错报告表 是否能够提供药品标签、处方复印件等资料： □是 □否 差错发生的经过：
□是 □否 差错发生的经过： 请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境 （如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等） 对预防类似差错发生的建议： 报告人： 联系电话： 传真： ： 邮编： 联系地址：

53 用药差错报告制度 鼓励报告差错 非惩罚式经验分享 流程优化 产品缺陷修正 其他预防措施 电子医嘱、自动化分装、打印标签、
高危药品管理、人员培训、用药咨询…

54 促进用药安全的关键策略 有效沟通 — 医患双向交流（治疗方案、不良反应），患者教育
用药记录 — 列出所有药物（不同医生处方、患者自我用药、保健品），相互作用 药师参与 — 监护用药全过程 双重核对 — 高危药品全程设置独立的核对 highalertmedications.pdf

55 谢谢！