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溃疡性结肠炎 (Ulcerative Colitis )

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1 溃疡性结肠炎 (Ulcerative Colitis )

2 【概述】 病变主要在大肠粘膜与粘膜下层。 临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便。本病与克隆病合称炎症性肠病。
溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎,是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。  病变主要在大肠粘膜与粘膜下层。  临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便。本病与克隆病合称炎症性肠病。

3 【流行病学资料】 西方国家UC的发病率为每年39-234/100000。 我国1987年前国内文献报告不到1000例;
而1987-1993年报告7137例; 近十年国内有关IBD的文献1000篇,病例超过2万例,其中UC患病率增加明显。

4 (日本国厚生省特定疾患 医療給付受給者数、1999)
炎症性腸疾患患者数の推移 (日本国厚生省特定疾患 医療給付受給者数、1999) 潰瘍性大腸炎 クローン病 60 千人 18 千人 16 50 14 40 12 10 30 8 20 6 4 10 2 ’82 ’84 ’86 ’88 ’90 ’92 ’94 ’96 ’98 ’82 ’84 ’86 ’88 ’90 ’92 ’94 ’96 ’98

5 炎症性腸疾患発生率の比較 潰瘍性大腸炎 クローン病 (発生数/人口10万人/年) 16 16 14 14 12 12 10 10 8 8 6
Norway USA Sweden Denmark Japan UK NL Israel Germany UK Sweden Norway USA Denmark Israel Japan Iceland Spain

6 炎症性腸疾患の性比,発症年齢分布 潰瘍性大腸炎 クローン病 (1999,日本国旭川医科大学第三内科) 男:72(53%) 女:64(47%)
男:69(71%) 女:28(29%) 30 30 20 20 10 10 N=136 N=97

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11 【临床表现】 一、消化系统表现 多数起病缓慢、病情轻重不一,反复发作。 1、腹泻 性状:多为糊状粘液脓血便,少数以血便 为主,伴里急后重。
便次:轻者2~3次/日,重者每1~2小时1次。 2、腹痛:左下腹痛,疼痛一便意一便后缓解 3、其他:消化不良的症状 4、体征:触及乙状结肠,重症可有体重下降、贫血、口腔病变、杵状指、肛周病变轻微。

12 【临床表现】 二、肠外表现 与结肠炎活动 相对有关 无关 罕见 性相关 周围性关节病变 坏疽性脓皮病 骶髂关节炎 心包炎
与结肠炎活动  相对有关  无关 罕见 性相关 周围性关节病变  坏疽性脓皮病   骶髂关节炎   心包炎 结节性红斑  前葡萄膜炎   强直性脊椎炎  Sweet’s 巩膜炎   PSC  淀粉样变 口腔阿弗它溃疡 脂肪肝

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20 潰瘍性大腸炎 重症 重症 中等症 軽症 炎症性ポリープ

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27 四、X线钡剂灌肠检查 特征病变有: ①多发浅溃疡,表现为管壁边缘毛糙; 炎性息肉表现为圆形或卵圆形充盈缺损。 ②粘膜粗乱或呈细颗粒状。
③结肠袋消失,肠管缩短。

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30 溃疡性结肠炎证治管见

31 一、溃疡性结肠炎属“内疡”说 UC主要临床表现为腹泻、粘液、脓血便、腹痛、里急后重。古代文献中与本病相关的病名较多,《内经》有“赤沃”、“肠澼”、“骛溏”,《难经》称“大瘕泄”,《伤寒论》、《金匮要略》谓“下利”。《诸病源候论》将“泄泻”与“痢疾”分开,故后人多称之为“泄泻”、“痢疾”。这些主要是根据UC有排便异常的表现而归类的病名。在2003年中西医结合诊治UC草案中也是这样命名的(3)。

32 一、溃疡性结肠炎属“内疡”说 笔者认为UC作为一个独立的疾病发病有其 特点, 临床上常有腹痛、脓血便等症状;
肠外表现有坏疽性脓皮病、阿弗它口腔溃疡; 肠镜下粘膜有出血、糜烂、溃疡; 病理上有炎性细胞浸润、隐窝脓肿、杯状细胞减少; 在临床上采用生肌愈疡的方法治疗有效; 与痈疡的主要特点非常相似 。

33 一、溃疡性结肠炎属“内疡”说 溃疡性结肠炎与痈疡特点比较: 所以我们提出本病属中医“内疡”范畴,可称之为“肠 疡”。
溃疡性结肠炎肠黏膜充血发红——红; 黏膜水肿、颗粒增生、假性息肉——肿; 溃疡性结肠炎患者常伴有发热、腹痛——热、痛; 粘液血性分泌物、脓性分泌物——溢脓; 糜烂、溃疡形成——溃疡。 所以我们提出本病属中医“内疡”范畴,可称之为“肠 疡”。

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35 二、脾肾两虚是发病之本 脾主运化,为气血生化之源,后天之本,饮食不节,起居不时,以致脾胃受伤,水谷不能化为精血,合污下降,泻痢作矣,故云“泄泻之本,无不由于脾胃”。 肾藏精,真阴真阳居于内,为先天之本。先天不足,肾阳虚弱,不能温煦脾阳,导致脾阳亦虚,不能温运水谷,也能导致泻利发生。 故《景岳全书》明确指出“凡里急后重,病在广肠最下之处,其病本不在肠而在脾肾。”又曰:“以脾肾本弱,则随犯随病,不必伏寒,亦不必待时,尤为易见。”

36 二、脾肾两虚是发病之本 脾与肾在生理上是后天与先天的关系,它们是相互资助,相互促进。在溃疡性结肠炎时,二者亦常相互影响,互为因果,并最终发展为脾肾两虚之证,导致病情缠绵难愈。 现代医学认为UC与遗传、免疫失调有关,遗传基因的缺陷,肠黏膜屏障的破坏,免疫反应的放大导致了UC的发生。现代研究表明,脾虚证患者具有免疫状态的改变,表现为细胞免疫功能低下,体液免疫功能紊乱。遗传与中医的“肾”关系最为密切,所以脾肾两虚是UC发病的原因。这也与中医“正气存内邪不可干”,“邪之所凑其气必虚”的观点相符。

37 三、湿热血瘀为发病之标 本病在先天禀赋不足,脾胃功能不健基础上感受湿热之邪,或外感寒湿,郁而化热,或由饮食不节,恣食肥甘油腻,辛辣厚味,酿生湿热,湿热内蕴肠腑,气滞血瘀,脂膜血络受损,血败肉腐为疡,大便见有脓血,或纯为血便。

38 三、湿热血瘀为发病之标 发病之初或发作期,邪实为主,湿热之象明显,若热郁化火,邪入营血,内陷心营,则可有高热神昏,内闭外脱之变,或灼伤血络,便血无度而有肠风脏毒之虞;若迁延失治、邪恋正虚、脾胃肝肾受损,发展成虚实夹杂证,下痢时发时止,日久难愈。 缓解期以本虚为主,但由于湿性粘滞,与热互结后,更加缠绵难清,临床仍可见大便夹粘液,口苦等肠腑湿热症状,正如《金匮要略》所言“大肠热者,便溏垢”(8)。笔者统计1986-2001年来江苏省中医院收治UC住院患者75例,其中兼有湿热证占86、7%。

39 三、湿热血瘀为发病之标 血瘀也是UC重要病理因素,现代研究近50%的UC患者有不同部位的微血栓形成,UC患者血液常处于高凝状态,其血液具有浓滞性、聚集性、粘滞性特点。清·王清任谓“泻肚日久,百方不效,是总提瘀血过多”(10),所以湿热血瘀是发病之标。

40 四、寒热多夹杂,肝脾肾常同时兼病 UC多为本虚标实之证,发时标实为主,湿热血瘀气滞之象明显,缓解期本虚为主,主要是脾肾阳虚,常兼有湿热血瘀的临床表现,迁延期本虚标实并重,所以寒热错杂是本病的又一特点。这从历代治疗泻利的著名方剂中也可得到证实,如芍药汤,驻车丸和《伤寒论》中的生姜泻心汤、乌梅丸,《景岳全书》中的胃关煎等都是寒热并用的治泻利方剂。

41 四、寒热多夹杂,肝脾肾常同时兼病 肝木和脾土是乘克关系,脾土不足,常致肝木乘侮,土虚木贼而成肝郁脾虚证,正如《景岳全书》所云“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃。故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也,盖以肝木克土,脾气受伤而然,使脾气本强,即见肝邪,未必能入。”(6)病久常肝脾肾互相影响,导致三脏同病,寒热错杂,治疗棘手。

42 五、活动期从疡论治,清化活血敛疡,促进溃疡愈合
在活动期标实证为主,多有湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉腐血败成疡之病理变化。所以可以吸取外科治疗痈疡经验,在清化活血的基础上,配合生肌敛疡的治疗方法。

43 六、缓解期健脾温肾调肝,佐以清化活血 缓解期本虚为主,脾肾阳虚,肝郁气滞,常兼有湿热血瘀,治疗当以扶正为主,视其病变脏腑,健脾温肾调肝,佐以清化活血,减少复发。

44 七、证分四型,注意兼夹 目前UC分证不统一,仁者见仁,智者见智,临床证型多有兼夹,笔者粗分四型。
1、大肠湿热证,常见于发作期,证见腹痛腹泻,大便中夹脓夹血,或纯为血便,里急后重,身热,肛门灼热,口苦口臭,脘痞呕恶,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉数或滑数。治法:清热化湿,理气活血,生肌敛疡。方选白头翁汤或芍药汤合香参丸加减。药用白头翁10 g,黄连3 g,黄柏10 g,秦皮10 g,白芍15 g,白术10 g,薏苡仁30 g,木香6 g,苦参6 g,当归10 g,地榆15 g,槐花15 g,炮姜3 g,白蔹10 g。

45 七、证分四型,注意兼夹 大便白多红少,脘痞纳呆,舌苔白腻,湿重于热,加霍香10 g,厚朴10 g,苍术10 g,六月雪30 g;大便红多白少,或纯为血便,加紫草15 g,丹皮10 g,荆芥穗10 g、鸡冠花15 g ;身热加银花10 g,连翘10 g,鸭跖草30 g、蜀羊泉30 g 。

46 七、证分四型,注意兼夹 2、肝郁脾虚证,多见于缓解期,证见:腹痛腹泻,情绪不畅时加重,胸胁胀满,嗳气食少,脉弦。治法疏肝理气,健脾化湿。方选痛泻要方加减。药用柴胡6g,白芍15g,枳壳10 g,白术20g,陈皮6g,防风10g,炒薏仁20 g 。

47 七、证分四型,注意兼夹 若胸胁胀满疼痛加佛手6g,郁金10g,香附10g克,乌药10g ;若兼神疲乏力,纳呆,腰膝酸软,畏寒肢冷,脾肾两虚者加党参10g,茯苓15g,扁豆15g,薏苡仁30 g,补骨脂10 g,肉豆蔻6 g,益智仁10 g,炮姜5 g,鸡内金10g;若兼湿热内蕴加黄连2g,苦参5g,木香6g;久泻反复发作,大便次数增多,滑脱不禁加乌梅6g,焦山楂10g,石榴皮10g;腹部刺痛,痛位固定,气滞血瘀加血竭3 g研粉,分次吞服,失笑散10 g,川芎10 g,丹参15 g,红花6 g,桃仁10 g。

48 七、证分四型,注意兼夹 3、脾肾阳虚证,多见于缓解期,证见:五更泄泻,久泻不愈,腹痛隐隐,腹胀肠鸣,食减纳呆,腰膝酸冷,形寒肢冷,少气懒言,舌淡苔白,脉沉细。治法:温脾益肾,涩肠止泻;方选四神丸合附子理中汤加减,药用制附子5g,党参10g,苍白术各10g,炮姜5g,补骨脂10g,吴茱萸5g,肉豆蔻5g,五味子6g,炙甘草3g。

49 七、证分四型,注意兼夹 若年老体弱,久泻不止,肛门脱垂加黄芪15g,升麻6g,赤石脂10g、禹余粮10g,罂粟壳10g;大便夹有粘液,里急后重,可加苦参6g、黄连2 g、木香5g;兼有脾肾阴虚证,加白芍15 g、山药15g、扁豆15 g、阿胶10 g、麦冬10 g、薏苡仁30 g。

50 七、证分四型,注意兼夹 4、寒热错杂证,多见于病情迁延期。证见久病迁延,大便溏泻,夹有脓血、粘液,口苦口干,肠鸣腹胀,腹部畏寒,腰膝酸软,舌红苔黄腻,脉细。治法:健脾温肾,清肠化湿。方选芍药汤合附子理中汤加减或乌梅丸加减。药用黄连3 g,黄芩10 g,秦皮10 g,白芍15 g,太子参10,白术10 g,薏苡仁30 g,木香6 g,当归10 g,仙鹤草15 g,炮姜3 g,制附子5 g,乌梅6 g,地榆15 g 。

51 七、证分四型,注意兼夹 若便血较多,肛门灼热,大肠湿热明显者,加苦参6 g,银花10 g,白头翁10 g,紫草15 g;大便白多赤少,脘痞纳呆,舌苔白多黄少加霍香10 g,厚朴10 g,苍术10 g;四肢乏力,少气懒言,腰膝酸软,畏寒肢冷,加黄芪15 g,党参10 g,肉豆蔻6 g,补骨脂10,益智仁10;久泻不止,滑脱不禁加赤石脂10 g,诃子10,石榴皮10 g。

52 八、临证细节,尤须重视 1、清化湿热,不可过于苦寒。UC为本虚标实之证,在发作期虽然表现为肠腑湿热证,但往往兼有脾肾不足,所以用药不可过于苦寒,否则损伤脾胃阳气,无力祛邪外出。即张景岳所谓:“凡欲治病者,必须常顾胃气,胃气无损,庶可无虑。” 2、在缓解期虽然以本虚为主,但往往兼有湿热瘀血病理因素,因此在缓解期,健脾补肾为主治疗同时,仍需兼顾清化活血,不必拘泥久病必须用补法。

53 八、临证细节,尤须重视 3、本病由于有气滞血瘀,脂络受损,肉腐血败成疡的病理变化,所以可以吸取外科治疗痈疡的经验,采用生肌敛疡的治疗方法,提高溃疡愈合率。选用黄芪、白芨、白蔹、血竭、诃子、地榆等药物。 4、久泻不止,滑脱不禁,如属脾肾阳虚用收涩药没有异议,但如舌苔腻,一般认为苔腻为兼夹湿邪,用收涩药有闭门留寇之弊,湿邪难去,然而此时正气已虚,泄泻不止,更伤正气,病体难复,可配合化湿药同用,常可收到很好效果。

54 九、内服结合灌肠,提高临床疗效 UC的肠段分布常是从直肠向上扩展,呈连续性病变,可以直至盲肠,呈全结肠炎,偶有倒灌性回肠炎,中药灌肠可以直达病所,局部药物浓度高,通过药物作用使肠道溃疡面得到保护,促进其修复,而且可以避免药物对胃的刺激,具有较好的疗效。

55 九、内服结合灌肠,提高临床疗效 通常用的灌肠中药有清热化湿药、清热解毒药、理气药、活血药、祛腐生肌药、止血药、收敛药等;常用的中成药有锡类散、养阴生肌散、青黛散等。笔者认为对本病在发作期,尤其左半结肠有病变的患者可以采用内服结合灌肠的治疗方法,常用药物有地榆30 g、白芨10 g、苦参10 g、诃子10 g、云南白药1 g 、黄柏10 g、锡类散1、2 g灌肠。

56 十、控制病情复发,需要维持治疗 本病易于反复发作,所以维持缓解,控制复发是治疗UC的重要方面。在病情缓解后,仍需要长期服药,巩固疗效,笔者体会一般需要服药一年以上,不可中病即止。同时需要注意生活调摄,饮食有节,宜食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白饮食,忌可乐、巧克力、刺激性食物和奶制品;学习自我保健,自我解除焦虑,保持稳定的情绪;预防肠道感染;起居有常,避免劳累。

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