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財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 廖熏香 副執行長

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1 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 廖熏香 副執行長
病人安全與 民眾參與 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 廖熏香 副執行長

2 什麼是「病人安全」? 在醫療過程中所採取的必要措施,來避免或預防病人不良的結果或傷害,包括預防錯誤(error)、偏誤(bias)與意外(accident)。 今天,不談醫療糾紛! 犯錯乃人之常情 “忿怒”、 “提告”,也無法挽回傷害。 重要的是如何從錯誤中學習,及避免錯誤再次發生! 你知道自己也是其中一塊有洞的起司嗎? 我們是否能為自己(或家人)做好最後一道把關? 1.共同目標:如果醫療照護的目標是將病人照顧好,健康照護的目標是增進民眾的健康,那麼醫療照護者或健康照護者與病人及家屬(民眾)的目標其實是一致的,雙方都希望能找到最好的方法、最適當的治療、最經濟有效的處方、所以目標是一致的。 2.對等關係:合作的雙方是對等的,不偏於那一方,如果甲邀約乙協助完成甲的工作,乙是不對等的,乙幫忙一次,很難熱心主動每次幫忙,因此醫病合作關係應考量雙方都有角色,雙方各自就自己應做的部分盡力完成,並協助對方完成對方應做的(例如:糖尿病醫師照護處方除了藥物治療外,常要求病人應做飲食、體重控制,可是病人覺得麻煩,二天就不做了,醫療照護者若認為我該做的已經做了,你不配合我也沒辦法,這就缺乏同理心去協助對方。) 3.參與規劃:一般的合作都只邀請協助執行,並未參與規劃,也就是只知道「要做什麼」,不知道「為什麼要做」,因此參與者沒有使命感,夥伴關係的建立,若從問題的確認就參與到共同找出最佳解決策略,那參與者才有使命感。所以醫療照護提供者能尊重、邀請病人及家屬參與討論整個照護計畫,最後才開處方及衛教,病人及家屬由於在整個決策過程都很清楚,也就是知道 “why”,後面 “what”要做什麼,他知道嚴重性比較能照處方執行。 4.持續合作:合作是有層次的,剛開始通常是有認識,答應合作建立窗口這稱為合作網絡(networking),接下來清楚要做什麼是屬配合階段互相配合( coordinating),這個階段最困難,雙方為了和對方合作可能要改變一些作為,雙方默契若不能養成,雙方都覺得麻煩,未看到合作的好處只看到一堆壞處就散夥了,如果能找出互利的合作模式雙方願意分享資源、資訊,各退一步,等於進了兩步,成本效益提升了,這種合作模式是屬互利的合作(cooperating),這種合作雙方仍屬獨立的個體,互利機制建立了,雙方尋求更多的利潤就需要契約,這稱為契約式合作( collaborat¬ing),契約式合作建立了互信、尊重的合作倫理就可開創你儂我儂式的整合性合作模式(integrating)整合性合作就是融為一體,醫病雙方的合作模式,如果能夠將病人視為「我的病人」病人及家屬能將醫療照護者視為「我們的醫師、我們的護士……」共同為他的健康努力,那麼病人的安全就可提高,醫療不良事件減到最低,醫療糾紛不再發生。為達成醫病雙方整合性的夥伴關係,可朝下列去思考適當的用語、符號,較能引起病人及家屬的認同與共鳴。 5.分享重要的資訊:病人及家屬將自己的病史自我照護史及記錄供醫療照護者了解,醫療照護者將病人及家屬需遵循的處置及健康資訊持續提供,即使病已治好,仍將其視為「我們的病人」,建立資訊通路,持續分享健康資訊,這是經營醫病夥伴關係最好的策略。 6.共同找出問題,共同尋求解決策略:醫療照護者有很多的照護經驗,因此很容易忽視人的存在,只看到「病」就著急下處方,病人只是被動的,難以建立互信機制,更難尊重照護者。如果照護者能鼓勵病友表示意見,共同確認問題,再共同尋求最妥善的解決方式,病人對處方及醫囑的遵從度必大大提高。 7.提升相互的尊重與信任:互信互重是持續合作的基礎,病人對醫療照護者不能建立互信機制,將造成逛醫院的後果,對個人、醫療單位、政府都不好。醫療照護者不只要能放低身段,以同理心傾聽鼓勵病友、以專業持續服務,耐心說明,當能建立病人及家屬的信任與敬重。 8.一起為健康而努力:從問題的發掘到解決策略以致後續的居家自我照護,醫療照護者若能持續參與病人及家屬的健康照護計畫,醫病一家人將是合作的最高境界。

3 未核健保卡 藥師給錯藥袋 僅唱名沒對身分 病患誤吞別人藥 2012年03月22日
一名感冒病患到XX診所就醫,診所附設藥局的藥事人員交付藥品時,未核對健保卡確認領藥人身分,讓患者錯拿他人藥劑,且未註明藥品調劑者姓名,讓患者大為不滿。 林先生表示,3月5日因感冒頭痛前往XX診所就醫……因當時只有他一名病患領藥,他聽到藥師唱名時,不疑有他便起身領藥,返家服用一包藥後睡覺休息;睡醒後再服用一包藥,頭痛症狀仍未減輕,才心生疑惑察看藥袋,赫然發現拿到一名呂姓病患的藥品。 林先生仔細察看後更發現,藥袋及內附藥品明細表,都未註明藥事人員姓名,隨即致電診所反映,雖然對方願協助更正藥品及再提供一次診療服務,但他仍不滿藥事人員交付藥品時,沒要求出示健保卡比對身分,直呼:「太誇張,萬一吃錯藥出事怎麼辦!」…… ※藥師發錯藥確實有疏失,但如果林先生拿藥時先確認藥袋,就不會發生吃錯藥的狀況了。 ※身體是自己的,自己應該比任何人在意自己的健康。

4 醫療錯誤的盛行率 用藥錯誤是最常見的醫療錯誤,每年至少有150 萬人因此受害(美國醫學研究所,2006年)。
每年可預防的藥物傷害有40萬件發生在醫院, 90萬件發生在長期照護設施,而醫療保險接受者 中約有53萬件發生在門診(美國醫學研究所, 2006年)。 Prevalence of Medical Errors Medication errors are among the most common medical errors, harming at least 1.5 million people every year (Institute of Medicine, 2006) 400,000 preventable drug-related injuries occur each year in hospitals. Another 900,000 occur in long-term care settings and roughly 530,000 occur among Medicare recipients in outpatient clinics (Institute of Medicine, 2006).

5 全世界的醫院都不安全

6 在知道自己能做什麼之前,先瞭解醫界已經做了什麼?

7 醫療品質及病人安全年度目標 93年 94年 95-96年 97-98年 99-100年 101-102年 103-104年 1.避免藥物錯誤
1.提升用藥安全 2.落實院內感染控制 2.落實醫療機構感染控制 2.落實感染控制 2.落實感染管制 3.杜絕手術部位錯誤、病人錯誤及手術程序錯誤 3.提升手術正確性 3.提升手術安全 4.避免病人辨識錯誤 4.提升病人辨識的正確性 4.預防病人跌倒及降低傷害程度 5.預防病人跌倒 5.鼓勵異常事件通報及資料正確性 5.鼓勵異常事件通報 5.落實病人安全異常事件管理 6.鼓勵異常事件通報 6.提升醫療照護人員間溝通的有效性 6.提升醫療照護人員間的有效溝通 7.改善交接病人之溝通與安全 7.鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 8.提升民眾參與病人安全 8.提升管路安全 9.加強醫院火災預防與應變 9.強化醫院火災預防與應變 10.加強住院病人自殺防治

8 101-102 年 v.s 103-104年目標 刪除 年度 101-102 103-104 目標一 提升用藥安全 目標二 落實感染管制
目標三 提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五 落實病人安全異常事件管理 落實病人安全事件管理 目標六 提升醫療照護人員間的有效溝通 目標七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 目標八 提升管路安全 目標九 強化醫院火災預防與應變 目標十 加強住院病人自殺防治 內容重整!! 修訂 修訂 修訂 刪除

9 建置全國性病人安全通報系統 台灣病人安全通報系統 T P R ( T aiwan P atient-safety R eporting system) 原則: 匿名、自願、保密、不究責、共同學習 開放個人及機構作通報 不介入作事件調查 不對單一案件作改善建議,採整合多案同質性的通報資料,提醒機構對某類事件之共通處理原則 ˙協助醫院建立院內通報系統與資訊交換平台。 ˙引藉通報系統,嘗試提供醫院警訊訊息,並提出台灣年度病人安全目標。 ˙挑選重要議題邀請專家提出建議做法。 ˙發展教育題材-彙編學習教案。 網址:http://www.tpr.org.tw 考量國內建置外部通報的重要性及需要性 2003年11月起由行政院衛生署補助醫策會辦理『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』 TPR在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸,為人類最重要的生命徵象,以此命名含有通報系統在病人安全中的不可或缺性

10 提升病人安全 異常事件通報管理 由錯誤中學習 改變臨床或系統作為以減少危險因子 收集及分析不良/異常事件 通報 分析、學習 改變
台灣病人安全通報系統 T P R ( T aiwan P atient-safety R eporting system) 提升病人安全 醫院參與TPR之收獲 改變臨床或系統作為以減少危險因子 由錯誤中學習 收集及分析不良/異常事件 考量國內建置外部通報的重要性及需要性 2003年11月起由行政院衛生署補助醫策會辦理『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』 TPR在臨床上代表體溫、脈搏及呼吸,為人類最重要的生命徵象,以此命名含有通報系統在病人安全中的不可或缺性 通報 分析、學習 改變

11 病人安全週 病人安全 我會「應」 我會「應」 94-95年 96-97年 98年 99年 100-101年 病人安全 我參與 醫病總動員
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12 病人辨識 病人姓名 出生年月日 病歷號碼

13 給藥「三讀五對」 三讀: 均須逐字核對藥物名稱,以確保給藥的正確性 第一讀:由藥櫃(車)取藥瓶(袋)時 第二讀:由藥瓶(袋)取出藥物時
第三讀:將藥瓶(袋)放回藥櫃(車)時 五對 個案(病人)對 藥物對 劑量對 途徑對 時間對

14 推動藥袋標示 病人姓名 性別 藥品商品名 藥品單位含量 藥品數量 用法 用量 調劑地點(藥局)之名稱 調劑地點之地址 電話號碼 調劑者姓名
Ooxx醫院 oo市oo區xx街ggg號 總機:(02) 2345xxxx 服務臺:(02) 2345xxxx轉xxx 預約掛號:(02) 2345xxxx 藥物諮詢專線:(02) 2345xxxx轉xxx 日期/時間︰101年5月20日 15:36 領藥號︰530 請核對藥袋姓名、藥袋總數、藥品名稱、外觀及數量,並注意效期,未標示者為三個月。 病歷號︰x9x9 姓名︰巫xx 性別︰男 年齡︰x歲 用法/用量︰ [口服]每日1次,早飯後。 處方天數︰  28天 藥名︰    Espin 100mg cap* (Acetylsalicylic acid) 安心平腸溶微粒膠囊 100公絲 藥物作用:   拒血小板凝集(預防血栓栓塞) 藥物外觀:   橘/透明膠囊,內含白色腸溶顆粒[Everest Espin] 特殊注意事項 (副作用):   欲接受手術或拔牙之患者,請先行告知醫師,並停藥5天以上。 效期與貯存條件:   領藥後六個月/常溫貯存 處方醫師︰王OO醫師 調劑藥師︰黃OO藥師 門序︰099xxxxxxxx 藥袋數︰7之4 發藥量︰      28顆 就診科別︰心臟血管內科 核對藥師︰陳OO藥師 調劑藥檯︰1 ⑦ ⑧ 病人姓名 性別 藥品商品名 藥品單位含量 藥品數量 用法 用量 調劑地點(藥局)之名稱 調劑地點之地址 電話號碼 調劑者姓名 調劑日期 警語

15 改善外觀類似之藥品包裝 Demoral Morphine 原設計: 外觀相似、容易混淆 改善後: 放大字型及增底色

16 推行病人用藥整合 台灣醒報(2013/12/09 ),http://anntw.com/articles/20131209-Yf4y
1.1醫院應有用藥整合的機制。 1.1.1醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供正在使用的藥物資料予醫護團隊參考;並盡可能與病人共同確認,以了解病人對所開的藥物的實際遵從性。 1.1.2於病人入/出院、轉(床/單位/院)等時間點,團隊能執行用藥整合,以確保藥事照護連貫性。 1.2醫院訂有用藥整合的明確政策與程序。 1.2.1用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統,讓開藥囑的醫師容易看到。 1.2.2病人自備藥經評估若仍須服用者,應有適當管理機制,以避免過量或交互作用等藥物安全事件。 1.2.3就/會診多科別、有可能重複開立同類藥品或院內無該類藥物等情形,應有機制諮詢藥師。 1.2.4出院時提供最新的用藥清單以作為出院衛教的一部分,這份彙整後的資料應提醒病人轉交給之後的醫療服務提供者。 1.3讓病人及家屬參與用藥整合過程。 1.3.1病人是最容易知道多個醫師所開的所有藥物的人。可請病人就醫時提供所有正在服用的藥物(或藥袋/藥單)給醫師做為用藥評估參考。 1.3.2建議病人、家屬提供用藥清單,包括:處方藥和非處方藥、中草藥和營養補充劑、預防接種史、藥物過敏反應或藥物不良反應史。 1.3.3教育病人單獨或合併用藥的風險,尤其被多個醫師開立多種藥物的病人;若服用清單外藥物,應諮詢藥師或醫師。 台灣醒報(2013/12/09 ),http://anntw.com/articles/ Yf4y

17 落實用藥過敏及不良反應史的傳遞 2.1醫療人員應主動詢問病人目前用藥情形與用藥過敏史及不良反應史,並確實登錄與更新。  2.1.1醫療機構應設定藥品過敏及不良反應史的登錄流程;病人就醫時,應主動詢問病人用藥過敏及不良反應史,確實登錄、及時更新於紙本或電子病歷首頁,並鼓勵登錄於健保卡。  2.1.2醫師開立處方前,應詢問病人或再次查閱病歷資料、健保卡,確認病人藥品過敏史。 2.2醫療團隊應透過各種方法,有效傳遞病人用藥過敏史。  2.2.1藥品過敏相關資訊與提示系統,應同步建置或連結於不同醫令系統中,以及時提供予所有醫療照護人員共同把關。  2.2.2病人藥品過敏史資料應可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中(如處方箋、配藥單、用藥紀錄或給藥紀錄),讓醫療人員在各項醫療過程中,能再次核對與確認。 自由時報( )http://www.libertytimes.com.tw/2014/new/jan/19/today-health2.htm

18 預防感染 洗手五時機 洗手步驟 執行清潔/無菌操作技術前 接觸病人週遭環境後 接觸病人前 暴觸病人體液風險後 接觸病人後

19 預防感染 宣導並落實正確的洗手方式

20 預防跌倒 病床周邊 輔具與支撐物 病房至浴廁動線 病人穿著 周邊單位之跌倒防 範及交班 護欄及扶手 護欄及扶手 叫人鈴放置於方便拿到的地方
如:大小合適之衣褲及平穩、 防滑、厚底且大小適宜的鞋 子……等。 周邊單位之跌倒防 範及交班 如:檢查室、手術室、手術 恢復室…等周邊單位。 護欄及扶手 叫人鈴放置於方便拿到的地方 護欄及扶手 防滑措施

21 預防跌倒 宣導單張 宣導海報 警告標誌

22 手術安全把關 手術查核表 手術部位標記 同意書 (說明→知情→同意)

23 我能為自己、家人或社會做什麼?

24 病人安全促進系統 宣導教育 制度設計與規範 外部稽核 異常通報 檢討學習
民眾病人安全認知調查 異常通報 檢討學習 :表示民眾有機會參與的部份。

25 可以這麼參與 落實用藥紀錄 出入公共場所載口罩 進/出醫院、接觸病人前/後洗手 拉起床欄 其他:等你們來建議

26 民眾相關統計-與醫院之關係 (複選題) 填答人數:63選項總計:127

27 可以這麼做 門診或住院病患有抱怨時: (1)將抱怨者帶至人較稀少的地方,請其坐下慢慢說。 (2)可以握著抱怨者的手或輕按其肩膀,給予溫暖、安全、信任的感覺。 (3)傾聽(了解他的具體訴求、主要抱怨問題) (4)同理心(接納他的情緒反應、但並不表示贊同他的說法或看法) (5)與抱怨者談完話後,務必立即告知護理長及負責該病房的社工員,有關抱怨者的具體訴求或問題。

28 可以這麼做 對於不理志工的病人該怎麼辦? 一般而言,住院病患通常為兩週,若以兩週來計,平均可遇到梯次的志工,換句話說,住院病患一直在適應不同的臉孔、不同的個性。這對健康的人尚感吃力,何況是身上有病的人。 所以,在與病人打招呼時,若第一次病人不理,第二次病人也不理,我們就可以在心理面打逗點,對這床病人放手,讓他好好靜養。把我們的時間與愛心,分享給互動佳、真正能受益的病患。

29 可以這麼做 急診作業舉例: 1.志工服務除協助民眾順利就醫外,仍要做好『陪伴』、『關懷』,協助家屬在忙亂的就醫過程中穩定情緒。 2.就醫民眾治療時,請注意圍簾是否拉上,志工可陪同家屬在治療區外等候,待療程告一段落,再讓家屬進入診區,聽取醫師病情治療解說。 3.推送病床時,需把兩邊床欄拉起,病人上下病床、輪椅請記得要踩固定或煞車。 4.若有病患要喝水或進食前,志工宜先請問過醫護人員、以免干擾醫療作業需要及病情研判。

30 可以這麼做 5.協助病患如廁時,請先向護理人員詢問是否要留檢體以便檢查所需。 6.遇到病患病危或急救此類的突發或危機事件時,有些家屬的情緒控制性會較差,此時志工宜保持耐心與忍辱心,以傾聽與陪伴為主,不需要向家屬有太多的解釋與說明,以免造成更多的反感與不悅。經過時間與空間的隔離,等待家屬心情比較平穩、或時機成熟時,志工可以在醫療團隊的配合之下,將彼此的優點或祝福與關心,傳遞給病患與家屬,方能有創造善的循環機會。

31 衛生機關 (衛生署、醫療網、衛生局……等) Point 2: 提高自己的認知,並且主動合作。
媒體 社群團體 宣導正確觀念及創造氛圍 民眾 民眾 醫療 (機構及專業人員) 照顧者 病人 形成團隊 民眾 民眾 共同提升病人安全 1.共同目標 / 2.對等關係/3.參與規劃 / 4.持續合作/5.分享重要的資訊/ 6.共同找出問題,共同尋求解決策略/ 7.提升相互的尊重與信任/ 8.一起為健康而努力 1.共同目標:如果醫療照護的目標是將病人照顧好,健康照護的目標是增進民眾的健康,那麼醫療照護者或健康照護者與病人及家屬(民眾)的目標其實是一致的,雙方都希望能找到最好的方法、最適當的治療、最經濟有效的處方、所以目標是一致的。 2.對等關係:合作的雙方是對等的,不偏於那一方,如果甲邀約乙協助完成甲的工作,乙是不對等的,乙幫忙一次,很難熱心主動每次幫忙,因此醫病合作關係應考量雙方都有角色,雙方各自就自己應做的部分盡力完成,並協助對方完成對方應做的(例如:糖尿病醫師照護處方除了藥物治療外,常要求病人應做飲食、體重控制,可是病人覺得麻煩,二天就不做了,醫療照護者若認為我該做的已經做了,你不配合我也沒辦法,這就缺乏同理心去協助對方。) 3.參與規劃:一般的合作都只邀請協助執行,並未參與規劃,也就是只知道「要做什麼」,不知道「為什麼要做」,因此參與者沒有使命感,夥伴關係的建立,若從問題的確認就參與到共同找出最佳解決策略,那參與者才有使命感。所以醫療照護提供者能尊重、邀請病人及家屬參與討論整個照護計畫,最後才開處方及衛教,病人及家屬由於在整個決策過程都很清楚,也就是知道 “why”,後面 “what”要做什麼,他知道嚴重性比較能照處方執行。 4.持續合作:合作是有層次的,剛開始通常是有認識,答應合作建立窗口這稱為合作網絡(networking),接下來清楚要做什麼是屬配合階段互相配合( coordinating),這個階段最困難,雙方為了和對方合作可能要改變一些作為,雙方默契若不能養成,雙方都覺得麻煩,未看到合作的好處只看到一堆壞處就散夥了,如果能找出互利的合作模式雙方願意分享資源、資訊,各退一步,等於進了兩步,成本效益提升了,這種合作模式是屬互利的合作(cooperating),這種合作雙方仍屬獨立的個體,互利機制建立了,雙方尋求更多的利潤就需要契約,這稱為契約式合作( collaborat¬ing),契約式合作建立了互信、尊重的合作倫理就可開創你儂我儂式的整合性合作模式(integrating)整合性合作就是融為一體,醫病雙方的合作模式,如果能夠將病人視為「我的病人」病人及家屬能將醫療照護者視為「我們的醫師、我們的護士……」共同為他的健康努力,那麼病人的安全就可提高,醫療不良事件減到最低,醫療糾紛不再發生。為達成醫病雙方整合性的夥伴關係,可朝下列去思考適當的用語、符號,較能引起病人及家屬的認同與共鳴。 5.分享重要的資訊:病人及家屬將自己的病史自我照護史及記錄供醫療照護者了解,醫療照護者將病人及家屬需遵循的處置及健康資訊持續提供,即使病已治好,仍將其視為「我們的病人」,建立資訊通路,持續分享健康資訊,這是經營醫病夥伴關係最好的策略。 6.共同找出問題,共同尋求解決策略:醫療照護者有很多的照護經驗,因此很容易忽視人的存在,只看到「病」就著急下處方,病人只是被動的,難以建立互信機制,更難尊重照護者。如果照護者能鼓勵病友表示意見,共同確認問題,再共同尋求最妥善的解決方式,病人對處方及醫囑的遵從度必大大提高。 7.提升相互的尊重與信任:互信互重是持續合作的基礎,病人對醫療照護者不能建立互信機制,將造成逛醫院的後果,對個人、醫療單位、政府都不好。醫療照護者不只要能放低身段,以同理心傾聽鼓勵病友、以專業持續服務,耐心說明,當能建立病人及家屬的信任與敬重。 8.一起為健康而努力:從問題的發掘到解決策略以致後續的居家自我照護,醫療照護者若能持續參與病人及家屬的健康照護計畫,醫病一家人將是合作的最高境界。 Point 2: 提高自己的認知,並且主動合作。 Point 1: 不只是參加活動!

32 接下來: 請醫院代表們談談對民眾代表的期待……


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