執行非本保險給付項目卻申報健保醫療費用之違約樣態說明

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1 執行非本保險給付項目卻申報健保醫療費用之違約樣態說明
中央健康保險局中區業務組 101年12月26日

2 大 綱 背景說明 違約樣態 實際案例 建議

3 背景說明 依本保險法第39條，業已明文規範12項費用不在本保險給付範圍，惟屢屢從民眾申訴及查核端發現有部分醫療院所因蓄意或在不明瞭規定的情形下，仍刷取健保IC卡就醫序號，並申報醫療費用，為免該等不當之錯誤申報案件持續發生，遂重申相關規範。

4 違約樣態

5 疫苗接種或預防保健 案例：保險對象特地到A醫院施打疫苗（或執行成人健檢、子宮頸抹片檢查），但掛號時被要求刷健保卡序號，有經由醫師檢查，且事後另申報健保醫療費用。 說明：該等服務項目均非疾病就醫，費用已另由政府相關經費支付，且相關身體評估或預防性給藥亦應含括在內，不應另以疾病就診模式，申報醫療費用。

6 自費整形美容或減肥 案例：保險對象到B醫院自費做整形美容或自費減肥，但掛號時仍刷取健保卡序，申報診察費或併行申報相關檢查費、藥費。
說明：該等治療係屬包套之治療項目，為完成該等治療所執行之處置均屬自費費用，其並應包括執行該處置後，可預期性會產生之症狀，例如處置部位之紅、腫、熱、痛、發炎、化膿、傷口疤痕等，亦應含括於自費項目內，除非該病症係非執行自費項目所引起，否則不得另刷取健保卡序。

7 申請診斷書 案例：保險對象到C醫院申請診斷書，掛號時仍刷取健保卡序，申報診察費。 說明：申請診斷書，純粹開立證明文件而無醫療行為。

8 實際案例

9 台中市○○○小兒科診所，因新生兒疫苗注射，多刷母親健保卡序，申報母親診察費及新生兒臍帶處置費，依特約及管理辦法第37條第1項第8款處停約1個月。

10 屏東市○○醫院，因新生兒疫苗注射及兒童健檢，多刷健保卡序，申報醫療費用，依特約及管理辦法第37條第1項第8款處停約2個月。

11 台中市○○婦產科診所，因施打子宮頸癌疫苗及開立診斷書，刷取健保卡序，申報診察費，依合約第17條第2款追扣費用。

12 台中市○○○診所，因自費施打流感疫苗，卻刷取健保卡序，申報藥費及藥事服務費，依特約及管理辦法第36條第1項第1款處扣減費用。

13 台中市○○診所，因自費美容療程，向保險對象收取自費後，卻刷取健保卡序，以疾病名義虛報診察費，依特約及管理辦法第37條第1項第8款處停止特約3個月。

14 台中市○○○診所，因自費醫學美容，向保險對象收取自費後，卻刷取健保卡序，以疾病名義虛報診察費，依特約及管理辦法第37條第1項第8款處停止特約1個月。

15 南投縣○○診所，因自費減重，向保險對象收取自費後，卻刷取健保卡序，另立診療申請健保醫療費用，依特約及管理辦法第37條第1項第8款處停止特約1個月。

16 台中市○○診所，因自費減肥，向保險對象收取自費後，卻刷取健保卡序，虛報醫療費用，經地院判決有罪，依特約及管理辦法第37條第1項第8款處停止特約1個月，

17 建議 部分特約院所於受理保險對象掛號就醫時，一律以疾病就醫視之，診療完畢後，對非健保給付項目又未辦理退掛手續，致誤報健保醫療費用，建請檢討改善受理民眾就醫流程。

18 敬請指教