結核病的微生物學診斷 姓名 機關/團體 會議名稱 會議日期 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第2 – 6、10、11條 授課說明

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1 結核病的微生物學診斷 姓名 機關/團體 會議名稱 會議日期 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第2 – 6、10、11條 授課說明
單元名稱：結核病的微生物學診斷 國際結核病照護標準：[包含有關顯微鏡檢、培養和藥物感受性試驗之標準第2 - 6、10、和11條] 課程時間：約60 分鐘 補充投影片：利用樣本幻片燈列出當地診斷結核病可用的檢查資源和聯絡資訊、國際結核病照護標準簡介 互動式教學：本單元的許多投影片都為講師提供了互動模式的題材。學員討論能加強主動學習成效，但需要課前詳盡的規劃，因為與學員們的互動勢必花費更多的精神與時間。 補充資料：本單元相關的投影片亦可取自下列單元：結核病的臨床表現和診斷 測驗題：可補充或穿插於投影片中以輔助討論，或結合其他單元的測驗題，做為評量工具。 國際結核病照護標準全文和所有補充資料均可自下列網站取得： 其他資源與參考資料： Acid-fast direct smear microscopy training package, WHO/CDC/RIT/IUATLD/APHL, Management of Tuberculosis Training for Health Facility Staff, WHO Stop TB Partnership Pai M et al. New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: Part II. Active tuberculosis and drug resistance. Expert Rev. Mol. Diagn 2006; 6(3): 幻燈片製作群: Ed Desmond, Ph.D., Microbial Diseases Lab, California Department of Public Health, Richmond, CA [圖片來源: Centers for Disease Control Public Health Image Library / Dr. George P. Kubica] 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第2 – 6、10、11條

2 結核病的微生物學診斷 目標：本單元結束後，希望學員能夠 瞭解痰液耐酸染色鏡檢在結核病診斷的重要性
描述痰液耐酸染色的方法和處理步驟，並指出各種可以增強結果的方法 瞭解結核菌培養和藥物感受性試驗在診斷和處置結核病患的重要性 [逐一檢視本投影片所列出之課程目標]

3 結核病的微生物學診斷 課程大綱： 微生物學檢查在結核病患照護上的重要性 痰液耐酸染色和處理 直接塗抹，未經濃縮 螢光染色和螢光顯微鏡檢
濃縮和化學處理 檢體收集和運送 培養和藥物感受性試驗 快速診斷檢查 [逐一檢視本投影片所列出之大綱] 國際結核病照護標準第2、3、4、5、6、10、和11條

4 診斷標準 在治療前，若未能進行正確的診斷檢查，可能會導致個案接受到沒有必要或錯誤的治療，不僅對個案無益，還可能延遲正確診斷和適當治療的時機。
綜覽： [概述本投影片內容] 在治療前，若未能進行正確的診斷檢查，可能會導致個案接受到沒有必要或錯誤的治療，不僅對個案無益，還可能延遲正確診斷和適當治療的時機。 [圖片來源：Lung Health Image Library/Jan van der Hombergh]

5 結核病的微生物學診斷 微生物學檢查對公共衛生和病患照護的重要性： 世界衛生組織（WHO）的全球目標是希望能夠發現70%以上的痰塗片陽性新個案
迅速而正確的個案發現及有效治療是降低結核病發生率的重要關鍵 若未在實施治療前進行適當的診斷檢查，可能會導致： 使病人接受到沒有必要或錯誤治療的風險 延遲正確診斷和適當治療的時機 微生物學檢查對公共衛生和病患照護的重要性 個案發現率偏低是全球結核病控制的重大阻礙 達到發現70%痰塗片陽性新個案的目標，是世界衛生組織中止結核病策略的一部份，成功的關鍵在適當的取得和使用結核菌的微生物學檢查。 對病人的切身重要性為： [概述本投影片內容]

6 痰液耐酸染色之鏡檢 在全球許多地區，痰液耐酸染色之鏡檢仍是最重要的結核病診斷檢查 大多數使用直接塗抹（未濃縮檢體）
使用螢光顯微鏡和化學處理可以提高敏感度 實驗室品質的評估是必要的 在此提出痰液耐酸染色鏡檢的重點有： 在全球許多地區，痰液耐酸染色之鏡檢仍是最重要且最易取得的結核病診斷工具 將檢體未經濃縮直接塗抹染色是最常見的方式，但利用化學處理和濃縮，在配合螢光顯微鏡的使用，可以增加敏感度。 必須定期評估和監測耐酸染色鏡檢以確保品質。 [以下的投影片將一一回顧這些要點] [圖片來源: World Lung Foundation/Jad Davenport]

7 痰液顯微鏡檢：直接塗抹 未經濃縮之痰液直接塗抹： 快速、簡單、便宜且廣為使用 在高盛行率地區對於結核菌有很高的特異性
Ziehl-Neelsen 染色法（carbol fuchsin）最常見 [逐一檢視本投影片所列出之內容] [圖片來源: World Lung Foundation/Jad Davenport]

8 痰液耐酸染色之鏡檢 以Carbol-fuchsin為基礎的染色法 可使用一般光學顯微鏡 須以高倍數判讀
兩種方法：Ziehl-Neelsen和Kinyoun，兩者皆用carbolfuchsin和phenol為主要染劑 染色完後使用酸性酒精覆蓋痰塗片直至褪色後，再用甲基藍液（methylene blue）做對比染色 [逐一檢視本張投影片列出之內容]

9 Ziehl-Neelsen (ZN) 染色 經Ziehl-Neelsen染色、以油鏡觀察的痰塗片中，結核菌染為紅色、發炎細胞為藍色 。 (註：此為濃縮檢體). 這張照片顯示結核菌的典型形態特性，細長、微彎、菌體中似乎有珠狀排列，通常有叢聚現象。 [圖片來源: CDC Public Health Image Library/Dr. George P. Kubica]

10 痰液顯微鏡檢：螢光染色 螢光染色 螢光染色痰塗片須使用螢光顯微鏡觀察 一般在250-450倍下觀察，可加速判讀
Auramine-rhodamine是其中一例，讓耐酸桿菌在黑色背景中呈現出亮黃色 [逐一檢視本張投影片列出之內容] 須注意，此處所設定的倍數要低於一般光學顯微鏡，讓檢驗師能快速、省時得檢視整張痰抹片。

11 Auramine-rhodamine 染色
透過螢光顯微鏡，結核菌在黑色背景中顯出明亮的螢光色有助於判讀（此處使用Auromine-rhodamine染色）。 [圖片來源: Microbial Diseases Laboratory, California Dept of Public Health/Ed Desmond, PhD]

12 螢光顯微鏡檢 優點: 較精確：較光學顯微鏡檢的敏感度高10%左右，特異度則和ZN染色相當 檢驗快速 = 檢驗師花費時間較少 缺點:
成本高、技術複雜，在許多地區的可行性較低 螢光顯微鏡檢在全球許多地區廣為使用。 優點: 最進有一篇綜論系統性回顧了43篇研究，指出螢光顯微鏡檢較準確。 [概述本投影片之內容] 雖然涉及較高成本與複雜度，因而在許多地區的可行性較低，但螢光顯微鏡檢能提高敏感度而不損及特異度，是種比較準確的工具。 因此，螢光顯微鏡檢最好是能在擁有經過特殊訓練、技術純熟的微生物學家的機構進行。這些機構每天處理大量檢體，並且有適當的品質控管方案。 [參考資料：Steingart KR et al. Fluorescence versus conventional sputum smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect. Dis. 2006;6(9):570-81]. [圖片來源：Lung Health Image Library/Pierre Virot] Steingart KR, et al. Lancet Infect. Dis. 2006; 6 (9):570-81

13 痰液處理 痰液處理是為了讓痰液耐酸染色之鏡檢（在與未經濃縮、直接塗抹痰液染色的方式相較之下）能夠有更好的結果: 用離心和/或沈澱方式濃縮痰液
事前化學處理（例如使用漂白劑、氫氧化鈉、乙醯半胱胺酸）以去除和消化雜質汙物 通常兩者皆用  提高敏感度（增加15-20%）和塗片陽性率 有幾種方法可以提升痰液耐酸染色之鏡檢的準確性： 一般而言，以離心和/或沈澱方式來濃縮檢體（通常會先利用漂白劑、氫氧化鈉[NaOH]、乙醯半胱胺酸[NaLC]等化學藥劑處理）後所做的顯微鏡檢（相較於未經濃縮、直接塗抹痰液的塗片染色方式），敏感度較高。 一篇綜論完整得系統性回顧了83個研究，描述鏡檢前各種物理或化學方法濃縮和處理痰液的效果。該綜論發現，跟直接塗抹的方法相比，濃縮法的敏感度（增加15-20%）和抹片陽性率都比較高。 用離心方式濃縮比較複雜、需要電力，且提高實驗室工作人員的感染風險。因此，在資源有限的地區，其優點能否抵消缺點仍然不明。 [互動式教學：詢問學員是否知道他們當地檢驗室如何進行痰液的處理和塗片－直接塗抹或濃縮法、使用何種化學處理方法、以及有哪些可用的染色法和顯微鏡的種類？轉介中心在哪裡？在那邊能做些什麼、何時可以送檢、以及如何運送？ *[註：漂白劑和氫氧化鈉對口腔菌的毒性比耐酸性桿菌高，所以有助於檢體去污。乙醯半胱胺酸則是一種常用的化痰劑（mucolytic agent），能液化呼吸道檢體。 [參考資料： Steingart KR, et al. Sputum processing methods to improve the sensitivity of smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect. Dis 2006; 6(10):664-74]. Steingart KR, et al. Lancet Infect. Dis. 2006; 6 (10):664-74

14 檢體收集及運送 檢體應放置於實驗室專用的防漏容器中 所有容器均應貼上標籤（檢體名稱和收集日期） 要在治療開始之前收集檢體
感染控制：考量其他病人和醫療工作者的安全 在空氣循環良好的地方收集檢體，室外尤佳 [概述本投影片的內容] [必須要根據自己國家結核病方案中提到的標準程序調整收集痰液檢體的方式]

15 檢體收集及運送 將檢體污染降至最低的方法有： 收集檢體前用水漱口 檢體收集後儘快運送至實驗室 最好將檢體儲存在冰箱裡 [概述本投影片的內容]
[必須要根據自己國家結核病方案中提到的標準程序調整收集痰液檢體的方式]

16 隨著痰液檢體數目增加而增加的塗片陽性率（所有痰塗片陽性檢體）
痰液顯微鏡檢的成果 檢體數目 隨著痰液檢體數目增加而增加的塗片陽性率（所有痰塗片陽性檢體） 隨著痰液檢體數目的增加而增加的敏感度（與結核菌培養結果比較） 1 85.8% 53.8% 2 11.9% 11.1% 3 2.4% 3.1% Total 100% 68.0% 痰液耐酸染色之鏡檢的限制是它的敏感度不夠高。 如表所示，相較於結核菌培養，用痰液耐酸染色鏡檢發現結核菌的敏感度是68%。 在所有耐酸染色鏡檢陽性的檢體當中，86%可從一套檢體中發現耐酸性桿菌，在檢驗第二套檢體可以多發現12%染色鏡檢陽性之檢體；而從第三套檢體中可以額外發現的耐酸性桿菌比率則很低。第二和第三套檢體度於敏感度的增加也是類似如此。 相較於其他時間收集的檢體，清晨收集的檢體之耐酸染色鏡檢的成果較佳。 [參考資料 Mase SR, et al. Yield of serial sputum specimen examinations in the diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review. Int J tuberc Lung Dis 2007;11(5): ] 一套清晨剛起床收集的痰塗片陽性率平均是：86.4% 一套當場收集的痰塗片陽性率平均是：73.9% Mase SR, Int J tuberc Lung Dis 2007;11(5):

17 標準 2：痰液顯微鏡檢 標準2：當臨床懷疑肺結核時， 所有能咳痰的病患 (不分年齡)，均需收集至少兩套痰液在品質保証的實驗室進行耐酸染色之鏡檢；其中最好有一套是清晨剛起床的痰液。 取得痰液進行顯微鏡檢最重要的目的在於結核病診斷，如國際結核病照護標準之診斷標準所述（標準 2、3、4、以及10）。 [註: 最近在指引上將需檢驗三套痰改為需至少檢驗兩套痰。這個改變在這張投影片上可以看得到，和原先出版的“國際結核病照護標準”有所不同。] [讀出標準內容]

18 標準 3 與 4：痰液顯微鏡檢 標準3：當臨床懷疑肺外結核時，所有病人 (不分年齡)，都應該要竭盡所能地針對病灶部位採取適當的檢體，進行耐酸染色之鏡檢、結核菌培養以及組織病理檢查來確診。 標準 4：所有胸部X光檢查懷疑有結核病的患者都應該要收集痰液進行微生物學的檢查。 [讀出標準內容]

19 標準10：痰液顯微鏡檢 標準 10：結核病患應該在治療初期(2個月)結束時， 追蹤痰液耐酸染色之鏡檢(兩套檢體) ，用於監控治療的效果
在初期治療結束時痰液耐酸染色仍呈現陽性的患者，在治療第三個月時仍需再次檢驗，如果可以的話，應該做痰液培養及藥物感受性試驗。 重複痰液顯微鏡檢在監測治療反應扮演同等重要角色。 [讀出標準內容 – 請留意這僅含標準10中有關痰液顯微鏡檢的部份] （* 僅含標準 10 的一部分）

20 結核菌培養與藥物感受性試驗 雖然痰液耐酸染色之鏡檢是細菌學上診斷結核病的第一選擇，但若資源充足，結核菌培養和藥物感受性試驗（DST）對於結核病的診斷和管理也有顯著的幫助。 當資源足夠，且具備適當、品質保證的設備時，結核菌培養應納入診斷流程中，以評估診治痰塗片陰性的個案。 當依循正確適當的流程完成結核菌培養後，雖然將大幅增加檢驗的複雜度與成本，但卻可提高敏感度，進而及早發現個案。 雖然可能在開始治療之後才能得到結核菌培養的結果，若在可靠的實驗室進行結核菌培養後結果為陰性，且病人對於治療沒有臨床反應，或是醫師已找到支持其他鑑別診斷的證據時，可以停止治療。 [圖片來源: World Lung Foundation/Jad Davenport]

21 結核菌培養：優點 敏感度高於痰液耐酸染色鏡檢（即使檢體中結核菌數目較少，仍可以根據結核菌培養結果診斷結核病)
若疑似為結核病但痰塗片為陰性，則細菌培養可提供診斷依據 可用以鑑定分枝桿菌菌種 可用以進行藥物感受性試驗 檢體的結核菌培養有較高敏感度，至少在理論上，能提高個案發現率（雖然一般在低收入、高盛行率地區尚無數據）。當每毫升痰液至少有10000隻結核菌時，塗片呈陽性的可能性就較高。但若每毫升低於1000隻結核菌時，抹片陽性率就降低至10%以下。 相反地，嚴謹的結核菌培養在每毫升約100隻細菌的痰液中，就可以培養出結核菌。 針對痰塗片陰性的結核個案，細菌培養應包括在標準流程中以確認結核病診斷。 結核菌培養亦可用於鑑定分枝桿菌菌種，及藥物感受性試驗（尤其是疑似抗藥性結核病個案）。

22 結核菌培養：缺點 成本高 技術複雜度高 可能需時數週才能獲得結果 需要持續品管
因此，參考實驗室才比較可能進行結核菌培養。唯應該避免在等待培養結果時，延遲給予病患適當的抗結核藥物治療。 [概述投影片內容] 高品質的結核菌培養會增加技術上的複雜度，所以檢驗或許只能透過轉介檢體至參考實驗室。但這不應該阻礙到結核菌培養的應用，尤其當臨床上顯示有必要時。 疑似個案應在有初步證據、而非等到獲得結核菌培養結果時，就開始接受適當的抗結核治療。提早治療可同時降低罹病率和結核菌的進一步傳染。 22

23 結核菌培養：固態培養基 固態培養基的優點是細菌（菌落）易見於培養基表面。 最常使用的種類有：
Lowenstein-Jensen： 蛋基培養基 Middlebrook 7H 10 or 7H11：瓊脂培養基 Ogawa 使用固體培養基的培養方法是參考標準。它的技衛集約度較低同時當地也可以生產。[概述本投影片之內容] [註：上圖顯示Lowenstein Jensen培養管、下圖則是培養盤，也包含 Lowenstein Jensen培養基 [圖片來源: San Francisco Public Health Laboratory]

24 結核菌培養：液態培養基 較精密設備 較快速偵測到細菌生長 比固態培養基的敏感度高 亦可應用於藥物感受性試驗 兩個例子： BACTEC
MGIT BACTEC MGIT Incubator 液態培養基需要高度精密的實驗室系統，但若可以使用這種設備時，可比固態培養基更快速得到培養陽性的結果，亦可用於藥物感受性試驗。 液態培養基，如BACTEC系統，是利用培養基中以碳14(C-14)標示的棕櫚酸（palmitic acid）釋出放射性二氧化碳來確認細菌生長。 MGIT系統也是液態培養基的一種，其優點是藉由樹脂封住的試管底部發出螢光來偵測細菌生長，因此可以避免放射線的問題。 使用兩者中任一種液態培養基，均可將獲得培養結果的時間縮短到2至4週；相較之下，使用固態培養基則需時4至8週。 是否要設置結核菌培養的設施以及使用何種方法，無疑地是取決於財力、是否具有受過訓練的專業人員、以及能取得的試劑和設備。 [圖片來源: San Francisco Public Health Laboratory] MGIT

25 結核菌培養：偵測分枝桿菌 生長特徵 (初步跡象) 結核菌的初步鑑定可從菌落特徵來判定 生長速度 菌落形態 呈色 生化檢驗
有8-12種生化檢驗可將結核菌從同屬分枝桿菌中區分出來 硝酸鹽還原試驗（Nitrate reduction）和菸鹼酸生成試驗（niacin production）是鑑別結核菌的可靠試驗 如何準確鑑別結核菌和其他非結核分枝桿菌的方法如下： [概述本投影片之內容]

26 結核菌培養：偵測分枝桿菌 目視評估菌落形態: 光滑、暗黃色的菌落，可能為鳥分枝桿菌綜合群。 粗糙、 暗黃色的菌落，可能是結核菌。 26
判讀菌落形態的實例： [概述本投影片之內容] [圖片來源：CDC Public Health Image Library / Dr. George P. Kubica] 粗糙、 暗黃色的菌落，可能是結核菌。 26

27 結核菌培養：交互汙染 錯誤的技術會導致檢體在實驗室內的交互汙染 （若缺乏更精進的技術就不易釐清） 品質控管是所有微生物實驗室的要素 27
[概述本投影片之內容] 隨時必須要注意，若培養結果與臨床狀況無法配合且同時間處理的檢體皆呈陽性，必須當心可能是交互汙染的問題。 直接與實驗室溝通很有幫助，而且是唯一可以釐清這個可能性的途徑。品質控管是確保實驗室正常運作的必要條件。 [圖片 – 實例：使用同一個燒瓶添加物質至多個檢體中，會導致一個病人和下一個病人檢體的交互汙染。 [圖片來源: Microbial Diseases Laboratory, California Dept of Public Health/Ed Desmond, PhD] 27

28 標準 5:痰培養在痰塗片性的角色 標準5：痰塗片陰性肺結核之診斷必須符合下列條件：
至少兩套痰液耐酸染色之鏡檢為陰性（其中包含一套清晨剛起床的痰液） X光檢查合乎結核病典型表現 病情在使用一個療程的廣效性抗生素之後沒有改善（*避免使用fluoroquinolones類抗生素） 對這類病人而言，取得痰液做結核菌培養是有必要的。若同時疑似有愛滋病毒感染，或為愛滋病患者，更應積極地進行檢查以確定診斷。如果臨床證據高度懷疑結核病，應該開始進行標準抗結核治療。 如標準5所示，若可以取得的話，收集痰液做結核菌培養對痰塗片陰性結核病人的診斷很重要。 [讀出標準的內容] *因fluoroquinolone類抗生素對結核菌有殺菌力，會讓結核病人有暫時性的改善，故應避免 [註：最近在世界衛生組織的指引上將需驗三套痰改為需至少驗兩套痰。這個改變在本單元中可以看得到，和原先出版的“結核病照顧之國際標準”有所不同。 ] 切記，平均而言，與結核菌培養相比，痰液耐酸染色之鏡檢的敏感度僅約50-60%。 28

29 標準 6: 兒童的細菌培養 (1 之3) 標準 6：所有疑似有胸腔內結核(例如肺內、肋膜和縱隔腔或肺門淋巴結)的兒童，其細菌學確診必須試圖藉痰檢驗(可經由咳出，胃沖洗液或誘導咳痰)以塗片鏡檢和培養加以證實。 結核菌培養對兒童結核病的診斷也扮演很重要的角色。 [讀出標準內容] 29

30 標準 6: 兒童的細菌培養 細菌學結果陰性的情況下，結核病的診斷必須基於： 出現與結核病相符的胸部X光異常
(2 之3) 細菌學結果陰性的情況下，結核病的診斷必須基於： 出現與結核病相符的胸部X光異常 曝露於傳染個案的病史，有結核病感染的證據(結核菌素皮膚試驗或丙型干擾素釋放測定呈陽性)，和 臨床表現顯示結核病 結核菌培養對痰塗片陰性的兒童扮演特別重要的角色。 [讀出標準內容] 30

31 標準 6: 兒童的結核菌培養 疑似肺外結核的兒童必須從疑似感染部位取得適當檢體作顯微鏡檢，培養和病理學檢查。 (3 之 3) 31
既便是肺外疾病也是如此。 [讀出準則內容] (續) 31

32 結核菌培養：藥物感受性試驗 藥物感受性試驗的方法
瓊脂比例法（Agar proportion method）：在固態瓊肢培養基上，比較四種主要藥物之任ㄧ種存在下，是否會影響菌落的生長 液態培養基（BACTEC、MGIT）：液態培養基中注入各種試驗藥品，若結核菌可在玻璃瓶內生長表示對該藥物具有抗藥性。 一旦因培養陽性而發現結核病，可利用次培養進行第一線和許多第二線抗結核病藥物的感受性試驗。固態和液態培養技術皆可用於藥物感受性試驗。 這些做法的基本原理是觀察結核菌是否可以在藥物存在下生長。若感受性高，則藥物的存在將會抑制生長。 上述例子顯示將瓊脂培養盤分為四個區域，每個培養盤皆注入一種不同的第一線抗結核藥物。無菌落生長代表對藥物具有感受性，有生長則代表有抗藥性。 第一線抗結核藥物的感受性試驗應在有持續嚴格品管的特殊實驗室執行。第一線抗結核藥物的感受性試驗目前建議使用在過去曾接受過抗結核藥物治療的病人：包括治療失敗者，特別是接受過標準再治處方仍舊失敗的患者，以及慢性個案應優先考慮進行。 [圖片來源: Microbial Diseases Laboratory, California Dept of Public Health/Ed Desmond, PhD] 32

33 標準 11：藥物感受性 標準 11：所有的病人，都應該評估下列幾點，以了解有抗藥性結核病的可能性： 是否有接受過治療的病史
(1 之2) 標準 11：所有的病人，都應該評估下列幾點，以了解有抗藥性結核病的可能性： 是否有接受過治療的病史 是否曾經接觸過可能有抗藥性結核病的病人 社區抗藥性的盛行率 在所有之前曾接受過抗結核治療的病人，在開始治療前，應該要作藥物感受性試驗 在治療三個月後痰塗片仍為陽性的病人、治療失敗、失落、或者經過一個或多個療程之後復發的個案，都應該要檢測藥物感受性 應該進行藥物感受性試驗的重要指標條列於國際結核病照護標準第11條。 [讀出標準內容] 33

34 標準 11：藥物感受性 對於極有可能具有抗藥性的病人，應該立刻進行結核菌培養以及isoniazid和rifampicin的藥物感受性試驗
(2 之2) 對於極有可能具有抗藥性的病人，應該立刻進行結核菌培養以及isoniazid和rifampicin的藥物感受性試驗 應立即開始衛教和輔導病人以減少可能的傳播 應依機構特性進行適當的感染控制措施 [讀出標準內容](續) 34

35 快速診斷檢驗 利用核酸探針（未放大）偵測培養中細菌 DNA 探針對菌種或菌屬（complex）具特異性
目前商業用探針可偵測M.tb complex, MAC, M. kansasii and M. gordonae 核酸增幅試驗（NAAT）： 這些試驗設計用來增大並且偵測結核菌特有的DNA序列 可從臨床檢體中直接偵測到結核菌 目前已存在較過去標準生化檢驗快速的結核診斷方法，但因為較高的成本和技術要求，在許多地區既不可行亦不實用。 未放大的DNA探針檢驗是其中一例，一旦培養中查覺到細菌生長，就可以偵測其中分枝桿菌的種類。 核酸增幅試驗主要用於塗片陽性痰液檢體，它可以直接應用於臨床檢體上偵測結核菌，並在一天之內得到結果。此外，對診斷肺結核的特異度和陽性預測值皆很高，故可提高結核病診斷的信心。惟其敏感度較低且變動較大。 在結核病盛行率高的國家，塗片陽性即高度可能為結核病，所以核酸增幅試驗增加的效果令人質疑。核酸增幅試驗較適合使用於結核病盛行率低且資源豐富的地區。 35

36 其他快速診斷檢驗 恆溫環形核酸增幅技術(Loop-mediated isothermal amplification, LAMP)
快速、簡化的核酸增幅試驗仍在研究中 可能在資源較缺乏的地區較可行 免疫試驗 檢驗血清抗體、抗原、和免疫複合物； 目前仍不夠精確而不能取代耐酸染色之 鏡檢和結核菌培養 無疑地，我們對快速且可取得的結核病診斷檢驗有極大的需求，目前已開始使用或仍在研究中的其他快速或較先進的檢驗有： 恆溫環形核酸擴增技術仍在評估中，但對資源缺乏的地區來說可能較有用途（不需要進行聚合脢連鎖反應的熱反應器）。 免疫試驗在市面上已有商業化套件可用，較容易取得，但精確度不足以取代耐酸染色之鏡檢和結核菌培養。 36

37 其他快速診斷檢驗 高效液相層析法（High performance liquid chromatography, HPLC）
高效液相層析法用液體層析管柱依照mycolic acid的組成（細胞壁的成分）來鑑定分枝桿菌 設備昂貴，通常是保留給大型、專責的轉介實驗室所用 另一個快速診斷檢驗： 高效液相層析法是高技術與高成本的檢驗，即使在資源豐富的地區也不易取得。 37

38 快速抗藥性試驗 線探針試驗（Line-probe assays） 找出對INH和RIF有抗藥性的結核菌和突變基因
可直接用於痰液檢體，在1-2天內可得到結果 *GenoType MTBDRplus strips (Hain Lifescience) 分子螢光信號（molecular beacons） 嗜菌體試驗（Bacteriophage-based assays） 隨著多重抗藥（MDR）和廣泛性抗藥結核的日漸增加，快速且準確的抗藥性試驗更為重要。目前較可行或仍在試驗中的方法有： 線探針試驗：可以直接放大並偵測痰液中結核菌的DNA。探針可針對特定突變的抗藥基因（isoniazid和rifampicin），同時偵測結核菌和檢驗抗藥性。對Rifampicin抗藥性有高敏感度（>=97%）和特異度（>=99%）。偵測多重抗藥性結核菌的整體準確度亦同樣高達99%，若只用rifampicin抗藥性做為多重抗藥性的指標，仍可維持一樣的準確度。 - 圖片顯示GenoType MTBDRplus（Hain Lifescience, Nehren, Germany）檢驗出的基因型條紋。 [參考資料：WHO Policy Statement, Molecular line probe assays for rapid screening of patients at risk of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB), ] 其他快速抗藥性試驗 – 此處列出的是資源較為缺乏的地區目前已在使用或仍在試驗階段的試驗，大部份仍需要更先進的實驗室技術。 [圖片來源：Rapid Molecular Screening for Multidrug-Resistant Tuberculosis in a High-Volume, Barnard et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2008; 177: ] *Barnard et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2008; 177: 38

39 結核病的微生物學診斷 總結： 耐酸染色之鏡檢在結核病診斷和管理上扮演重要角色
瞭解檢體處理的種種細節，對於確保或促進檢驗結果的準確性是相當重要的 總結為討論結核病微生物學診斷的重要觀點。 [概述本張投影片內容] [續] [圖片來源：World Lung Foundation /Jad Davenport] 39

40 結核病的微生物學診斷 總結（續）： 對於塗片陰性結核和治療失敗的患者，若可行的話，應進行結核菌培養和藥物感受性試驗
品質確保是所有結核病診斷程序中的要素 總結為討論結核病微生物學診斷的重要觀點。 [概述本張投影片內容] [圖片來源： Microbial Diseases Laboratory, California Dept of Public Health/Ed Desmond, PhD] 40

41 總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容 標準2：當臨床懷疑肺結核時， 所有能咳痰的病患 (不分年齡)，均需收集至少兩套痰液在品質保証的實驗室進行耐酸染色之鏡檢；其中最好有一套是清晨剛起床的痰液 標準3：當臨床懷疑肺外結核時，所有病人 (不分年齡)，都應該要竭盡所能地針對病灶部位採取適當的檢體，進行耐酸染色之鏡檢、結核菌培養以及組織病理檢查來確診。 標準 4：所有胸部X光檢查懷疑有結核病的患者都應該要收集痰液進行微生物學的檢查。 總結來說，國際結核病照護標準回顧了：(略) [回顧幻燈片內容] 41

42 總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容 標準5 :痰塗片陰性肺結核之診斷必須符合下列條件： 至少兩套痰液耐酸染色之鏡檢為陰性 (其中包含一套清晨剛起床的痰液)，X光檢查合乎結核病典型表現，病情在使用一個療程的廣效性抗生素之後沒有改善 [請注意：fluoroquinolones 類的抗生素對結核菌有效，所以在臨床上，結核病患的病情可能會短暫的改善，進而混淆對結核病的判斷，故應避免使用此類藥物當作上述之廣效性抗生素] [續-回顧幻燈片內容] 42

43 總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容 對這類病人而言，儘量取得痰液做結核菌培養是必要的。
對病情嚴重或確診/懷疑有愛滋病毒感染的病人， 更應積極地進行檢查來確定診斷。如果臨床證據強烈懷疑結核病，應該要開始投予抗結核治療的處方。 [續-回顧幻燈片內容] 43

44 總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容 標準6:所有疑似有胸腔內結核(例如肺內、肋膜和縱隔腔或肺門淋巴結)的兒童，其細菌學確診必須試圖藉痰檢驗(可經由咳出，胃沖洗液或誘導咳痰)以塗片鏡檢和培養加以證實。細菌學結果陰性的情況下，結核病的診斷必須基於： 出現與結核病相符的胸部X光異常 曝露於傳染個案的病史，有結核病感染的證據(結核菌素皮膚試驗或丙型干擾素釋放測定呈陽性)，和 臨床表現顯示結核病 [續-回顧幻燈片內容] 44

45 總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容 疑似肺外結核的兒童必須從疑似感染部位取得適當檢體作顯微鏡檢，培養和病理學檢查。 45
[續-回顧幻燈片內容] 45

46 總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容 標準10 :結核病患應該在治療初期(2個月)結束時， 追蹤痰液耐酸染色之鏡檢(兩套檢體) ，用於監控治療的效果。 在初期治療結束時痰液耐酸染色仍呈現陽性的患者，在治療第三個月時仍需再次檢驗，如果可以的話，應該做痰液培養及藥物感受性試驗。 在小孩或是肺外結核的病人，治療效果最好從臨床上來評估。 [續-回顧幻燈片內容] 46

47 總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容 標準11 :所有的病人，都應該評估下列幾點，以了解有抗藥性結核病的可能性： 是否有接受過治療的病史
是否曾經接觸過可能有抗藥性結核病的病人 社區抗藥性的盛行率 在所有之前曾接受過抗結核治療的病人，在開始治療前，應該要作藥物感受性試驗 在治療三個月後痰塗片仍為陽性的病人、治療失敗、失落、或者經過一個或多個療程之後復發的個案，都應該要檢測藥物感受性 [續-回顧幻燈片內容] 47

48 總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容 對於極有可能具有抗藥性的病人，應該立刻進行結核菌培養以及isoniazid和rifampicin的藥物感受性試驗 應立即開始衛教和輔導病人以減少可能的傳播 應依機構特性進行適當的感染控制措施 [續-回顧幻燈片內容] [結束] 48

49 選擇性的投影片 選擇性的投影片：提供講師額外的投影片，可加入或取代本單元之投影片。 可參閱講師指引以獲得進一步資料。 49

50 資源可取得性 以下檢驗可從那裡_________取得： 耐酸染色之鏡檢 直接塗抹/光學顯微鏡 螢光顯微鏡 濃縮/化學處理 結核菌培養
固態培養基 液態培養基 藥物感受性試驗 其他 [選擇性投影片：用這張投影片補充列出學員所在地區有哪些實驗室可以進行哪些結核病微生物學相關診斷檢驗（如幻燈片所列以及其他檢驗）]。 [互動式教學 – 問學員曾經使用過什麼方法，彼此分享如何適當使用可取得之診斷工具以及如何提高準確度的經驗。 50

51 資源聯絡資訊 實驗室檢驗：顯微鏡/細菌培養/藥物感受性試驗 [姓名、地址、電子郵件等] 檢體運送： 51
[選擇性投影片：用這張投影片補充特定資訊提供誰和如何聯絡地方/區域/參考實驗室以供諮詢。] 51

52 制定“國際結核病照護標準”的目的 制定“國際結核病照護標準”的目的在於提供各級公、私立健康照顧的提供者和公共衛生人員，在處理確診或疑似結核病病人時，可以有一套被廣泛接受的照顧準則。 國際結核病照護標準(ISTC) ： 目的在於提供公、私立醫療相關部門在處理確診或疑似結核病病人時，一套被廣為接受的照顧準則。 描述結核病照顧中需要被週知的要點。 作為將專業知識全球化的媒介，以幫助結核病防治計畫的施行。 作為一個確保結核病照顧上的重點被確實執行的有力工具。 [圖片來源：Lung Health Image Library/Gary Hampton]　 52

53 國際結核病照護標準：重點 共有21個標準 (2009年重新修改/編號 )
不同於現存的指引：指示該去做什麼，而不像一般的指引是描述如何去達成這些要求。 以實證為基礎，靈活運用，隨時更新。 與〈結核病人的權利與義務〉的單張是相輔相成的。 同時提供【國際結核病照護標準的隨身手冊】以供臨床使用、快速翻閱 。 國際結核病照護標準”包含21項以實證為基礎的標準。原先2006年17項標準已在2009年重新的修改及編碼。 本標準不同於現存的指引，它指示該去做什麼；而不像一般的指引是描述如何去達成這些要求。 為了要達成這些標準的要求，考量當地環境與執行上的因素、協同地方和國家公共衛生組織的合作，共同擬定執行措施與方針是必須的。在很多情況下，照顧的水準甚至可以（或者說，應該）超越這些標準所要求的項目。 這些標準必須靈活運用，而非刻板的教條，可以隨著科技、資源與環境的變化作修正。目前，對於2005年12月提出之初版的修正仍持續在進行。 在USAID的資助下，“國際結核病照護標準”由TBCTA在2004年10月1日制定，由跨國性的指導委員會（共14國28名成員）來協助指導，代表現今對結核病照顧與控制的共識。 此外，“國際結核病照護標準”一書和〈結核病人的權利與義務〉﹝Patients’ charter for Tuberculosis Care﹞的單張可為相輔相成之用。 目前有一本“國際結核病照護標準隨身手冊（2007）” 可供參閱。這本手冊根據各個國家過去多年的經驗，提供了如何應用“國際結核病照護標準”的建議與準則，期望能夠促進和引導醫療人員提供更高品質的結核病照護。 [來源:

54 國際結核病照護標準：重點 學員：所有公、私立醫療機構中的健康照顧的提供者。
內容範圍：診斷、治療、以及公共衛生責任。目的是作為地區與國家結核病治療指引上的輔助。 理由：妥善的結核病防治有賴於所有醫護人員積極的參與，與結核病防制計畫的密切配合，以達成結核病防治高品質的照顧。 “國際結核病照護標準”所期望教育的對象是在公、私立醫療機構中，所有會照顧確診為結核病或臨床症狀疑似結核病患者的健康照顧的提供者。 內容主要涵蓋了三大主題：診斷、治療、以及所有健康照顧的提供者的公共衛生責任。此“國際結核病照護標準”目的是為了作為符合世界衛生組織所建議的地區與國家結核病防治政策的輔助。 現今，在世界的許多地方，結核病照顧的品質仍然參差不一，低劣的照顧品質仍然是全球結核病防治上的絆腳石。整合所有醫護人員與結核病防制計畫密切配合，共同積極參與提供高品質的結核病照顧，是達成妥善結核病控制的關鍵。

55 測驗題 測驗題：可用來做為互動式教學、課後評量或是醫學教育之用。 可參閱講師指引以獲得進一步資料。 55

56 結核病微生物學診斷 1. 下列處置皆可以增加痰液耐酸染色之鏡檢的敏感度，除了…以外： 螢光染色之痰液鏡檢 在使用抗結核藥物後收集痰液
利用離心與沈澱作用來濃縮痰液 化學藥劑的前處理 正確答案: B 56

57 結核菌的微生物學診斷 2. 一位37歲糖尿病男性表現出高度疑似結核病之臨床症狀。兩套耐酸染色之痰液鏡檢為陰性。 此病人的痰液檢體在收集後10天才送來化驗，化驗前放置於屋內陰暗的角落（非冰箱）。下列敘述何者最為正確？ 由兩套陰性痰液鏡檢可知培養也會是陰性，所以送痰液做結核菌培養沒有任何診斷的幫助，故不需要安排 同時有廣效性抗生素治療無效以及疑似結核病的肺部X光變化時，支持痰塗片陰性結核病的診斷 痰液檢體的延遲運送和缺乏離心處理不太可能是造成陰性結果的主因 對於結核病的診斷，6套痰液鏡檢的敏感度為2套痰液鏡檢的3倍 正確答案：B

58 結核病微生物學診斷 3. 相對於僅僅進行痰液耐酸染色之鏡檢，結核菌痰液培養的優點包括以下描述，何者為非？
結核菌痰液培養可以加做藥物感受性試驗 結核菌痰液培養可以鑑別非結核分枝桿菌存在 相對於痰液耐酸染色之鏡檢，結核菌痰液培養在診斷結核病有較高的敏感性 細菌培養比顯微鏡檢快速，特別是液態培養基結核菌痰液培養，尤其是在液態培養基，可以比耐酸染色之痰液鏡檢更快有結果 正確答案: D 58