浙江省内分泌疑难病例讨论 浙人医内分泌科 时间： Part 3

Prader-Willi 综合征 即肌张力低下 - 智力减低 - 性发育低下 - 肥胖综合征，最早由 Prader 等 人在 1956 年所报道。是一个复杂的多系统异常疾病, 主要临床特征包括 新生儿肌张力低、发育延迟、身材矮小、行为异常、童年时期开始肥胖 、下丘脑性发育不良及特征性外貌。

流行病学 发病率 − 约 1/25000 ，美国、瑞典和日本 均有关于发病率的研究, 从 1/ 5000 到 1/15000 不等 − 最近一个研究显示, 出生发病率 在 l/ 29000, 平均死亡率在 3% 。约 70% 的患者存在父源 15q11-13 区域 微缺失，约 25% 的患者是母源同源 二倍体，约小于 5% 患者为印记基 因缺陷

PWS 伴随的内分泌问题 GH 缺乏 甲状腺 功能 减退 性腺 功能 减退 IGT 及 DM 肾上腺 皮质功能 不全 五大 内分泌 问题 岁逐渐显现；补充 GH 可 减少脂肪，增加肌肉，改善语 言及认知功能；建议一经诊断 PWS 立刻使用 GH 治疗 男女均可存在 ；单侧或双侧 隐睾存在在 % 的男性患 者；缘于下丘 脑和原发性性 腺功能障碍； 推荐 HCG 治疗 中枢性；尚未完 全明确，可能是 部分患者 GH 治疗 后猝死的原因 DM 一般在 20 岁 以上，与过度 肥胖有关

PWS 患者的 其他异常情况 肥胖 睡眠 行为 发脾气 固执 控制和操纵行为 强迫症等 REM （快动眼相）潜伏期缩短 睡眠结构改变 氧饱和度下降 中枢性及阻塞性呼吸暂停 主要是中心性肥胖（腹部、臀部和大腿） 下丘脑功能异常 → 缺乏饱腹感 → 食欲过盛 → 肥胖 内脏脂肪比非 PWS 的肥胖患者相对少 肥胖及其并发症是 PWS 的主要死亡原因

诊断标准 1 ）神经系统：胎动减少或婴儿少动 2 ）行为问题：易动怒、暴力行为、 强迫行为、爱争辩、敌对、占有欲强 、顽固、偷窃、说谎 3 ）睡眠障碍、睡眠呼吸暂停 4 ）身材矮小 5 ）低色素皮肤 6 ）小手小脚 7 ）手狭窄且尺骨边缘较直 8 ）内斜视、近视 9 ）唾液粘稠 10 ）构音缺陷 11 ）搔抓皮肤 主要指标（每项 1 分）次要指标（每项 0.5 分） 1 ）神经系统：婴儿期肌张力低下， 吸吮力差 2 ）消化系统：婴儿期喂养困难或生 长缓慢 3 ）营养状况： 1-6 岁期间体重急速增 加，肥胖，食欲亢进 4 ）特殊面容：窄面、窄前额、长头 、杏仁眼、小嘴，薄上唇、嘴角下垂 5 ）内分泌系统：性腺功能低下, 生殖 器官发育不良 6 ）体格发育：发育延迟、智力落后 临床诊断： 根据评分标准，一般 3 岁以下得 5 分（至少 4 分来自主要指标）或 3 岁以上得 8 分（至少 5 分 来自主要指标）者，即可临床诊断 Holm VA, Cassidy SB, Butler MG, et al. Prader-Willi syndrome: consensus diagnostic criteria. Pediatrics 1993;91:398–402.

诊断标准 基因诊断： 诊断采用基因分析，主要技术有： – 高分辨染色体分析 – 荧光原位杂交（ FISH ） – 甲基化聚合酶链反应（ MS-PCR ） Holm VA, Cassidy SB, Butler MG, et al. Prader-Willi syndrome: consensus diagnostic criteria. Pediatrics 1993;91:398–402.

鉴别诊断 原发性性腺功能减退伴肥胖 无下丘脑功能紊乱表现（如多食 、易饥等），体型似单纯性肥胖 ，但性腺不发育或性腺功能减退 明显，实验室检查见血 FSH 、 LH 升高，性激素（ E2 或睾酮）水平 降低，智力正常 Laurence-Moon-Biedle 综合征 以男性多见，有家族史，典型者 伴有肥胖和性腺发育不良，以及 色素性视网膜炎、多指（趾）畸 形和智力低下等表现 单纯性肥胖 皮下脂肪分布均匀，生殖系统及 第二性征发育与年龄相符， 无下丘脑病变， GnRH 兴奋试 验示正常反应 肥胖 - 生殖无能综合征 多见于儿童或青少年，慢性多于 女性，典型表现为肥胖伴生 殖无能，无躯体发育或先天 性畸形（除隐睾）， GnRH 缺 乏，伴有下丘脑病变或下丘 脑功能紊乱 Cushing 综合征

治疗方案 新生儿期或婴儿期： 首要问题为喂养困难，解决营养摄入问题； 幼儿期： 发育延迟为主要问题，需早期教育干预及语言治疗，同时喂养困难被摄食过度 所取代，饮食控制很必要 青春前期： 肥胖及食物摄取相关的行为问题更加突出， GH 治疗促进生长发育 青春期和成年： 如无外源性性激素补充，性发育多不完善，需激素替代治疗改善性征；生长激 素能促进生长发育、脂肪利用，改善身高、 BMI 及身体比例，提高运动机能， 改善生活质量；青春期无生殖器发育，可予以性腺激素替代治疗

治疗方案 皮肤损害、睡眠紊乱、强迫及刻板行为等一系列问题 有人提出在青春期, 通过与环境相结合的强迫行为控制治疗、群队精神治疗 、联合精神用药, 以达到改善行为的目的 脊柱侧弯 严重者可行手术治疗 病态肥胖 必要时可采用手术治疗

该患者治疗 1 、加强心理及行为疏导，饮食及运动指导，控制体重； 2 、生长激素治疗？ 3 、外科手术治疗肥胖； 4 、 HCG 替代治疗； 5 、注意随访身高、体重、腰围、臀围，及血糖、血脂等代谢问题

在全麻下行 腹腔镜胃旁路手术

出院 1 月后电话随访 术后随访 123kg 50.54kg/m 2 112kg 46.02kg/m 2 体重 BMI