中山大学附属第二医院 内科内分泌 严 励 垂体肾上腺疾病

CRH → ACTH → 肾上腺皮质 → F TRH → TSH → 甲状腺 → T3 、 T4 GnRH → FSH 、 LH → 性腺、肾上 腺 → E2 、 T 下丘脑 ─ 垂体 ─ 靶腺轴

肾上腺皮质 球状带： 盐皮质激素 ( 醛固酮 ) 束状带 ： 糖皮质激素 ( 皮质醇 ) 网状带： 性激素 ( 雄、雌激素 ) 肾上腺髓质 肾上腺素 去甲肾上腺素

定义 : 系各种原因造成肾上腺 分泌过量的糖皮质激素 ( 主要是皮质醇 ) 所致的 一组临床症状群 病因多种 Cushing 综合征

一、 ACTH 依赖性 1 、 Cushing 病： 最常见，约占 70% 由于垂体腺瘤或下丘脑功能紊乱，分泌 过多 ACTH ，致双侧肾上腺增生 (1) 垂体微腺瘤最多见（ D 10mm) ，占 10% ，可使 蝶鞍受侵，甚鞍外伸展，视交叉受压， 少数为恶性 (3) 少数为 ACTH 细胞增生，可能为下丘脑功 能紊乱， CRF 分泌过多 病因和病理

多数为双侧肾上腺皮质弥漫性增生 有时网状带也增生 少部份呈大结节样增生 ( 约占 8- 40%) ，这部份病人大剂量地米 抑制试验不受抑制，即具一 定 程度自主性 血浆 ACTH: 升高、正常 病 理

垂体外肿瘤分泌过多 ACTH( 或 CRH) ，致 双侧肾上腺增生，可达全部病例的 10% 常见：肺癌、胰腺癌、 胸腺癌、类癌等 分型 : 缓慢进展型 : 肿瘤恶性度低，病史可 数年，临床表现及实验室检查类似 Cushing 病，见于类癌 迅速进展型 : 肿瘤恶性程度高，发展快， 无典型 Cushing 综合征表现，恶性肿 瘤症状，低血钾、硷中毒、色素沉 着，血 ACTH 明显升高 2 、异位 ACTH 综合征

1 、原发性肾上腺皮质肿瘤 腺瘤（占 15% ）或腺癌占 5% 以下） 功能自主性 不受垂体 ACTH 的控制 不受外源糖皮质激素的抑制 血中 ACTH 降低 腺瘤及腺癌的鉴别 二、不依赖 ACTH

多为儿童或青年 显性遗传 皮肤、结膜色素斑或蓝痣 双侧肾上腺大小不等结节 血中 ACTH 降低 大剂量地米抑制试验不受抑制 2 、不依赖 ACTH 的双侧小结节性 增生（ Meador 综合征）

肾上腺多个 D>5mm 良性结节 非色素性 垂体正常 血浆 ACTH 低 大剂量地米不受抑制 3 、不依赖 ACTH 的双侧大结 节性增生

长期超生理剂量使用外源糖皮 质激素所致 最常见 双侧肾上腺萎缩， 血中 ACTH 降低 三、医源性皮质醇增多症

一、 脂代谢障碍 皮质醇 → 动员脂肪 → 甘油三酯 → 甘油 + 脂肪酸 阻碍葡萄糖进入脂肪细胞 抑制脂肪合成 促进糖异生 → 血糖升高 → 兴奋 INS 分泌 促进脂肪合成和重新分布 向心性肥胖 : 满月脸、胸腹颈背脂肪甚 厚，四肢相对瘦小 病理生理和临床表现

皮质醇：促进蛋白分解，抑 制蛋白合成 → 负氮 平衡 皮肤变薄、 CAP 脆性增加 ( 瘀斑 ) 、 紫纹、肌肉萎缩、骨质疏松、 生 长发育障碍 二、 蛋白代谢障碍

皮质醇抑制糖利用 促进糖异生 拮抗胰岛素作用 肝糖输出增加 → IGT 或 DM 三、 糖代谢障碍

皮质醇潴钠、排钾 乏力、多尿、水肿 明显的低血钾性碱中毒 皮质腺癌 异位 ACTH 综合征病人 四、 电解质紊乱

皮质醇、脱氧皮质酮、血浆肾 素 ↑ 长期高血压并发心室肥大、心 力衰竭、脑血管意外 五、高血压

六、对感染抵力降低 皮质醇增多使免疫功能降 低，病人易感染，皮肤细菌、 真菌等炎症反应不明显 易漏诊

皮质醇刺激骨髓： RBC 及 HB 升高 → 多血质 七、造血系统及血液改变

八、两性性功能均降低 女性 : 月经减少或少、多毛、痤疮、 男性化（明显者警惕肾上腺癌） 男性 : 性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软

九、神经、精神障碍 情绪不稳定、烦躁、失眠 严重者可发生类偏狂

类 型 典型病例： Cushing 病、腺瘤、缓慢进展 的异位 ACTH 综合征 重型：腺癌 早期病例：易误诊为高血压、脑卒中、 肥胖症 以并发症为主 周期性

一、确诊库欣综合征 1 、临床表现 重要性 也可不明显 或以某一系统表现为主 诊 断

A: 血皮质醇 正常节律 cushing 时改变 : 基础值增高，节律 消失 测定方法 :8AM 、 4PM 、 12MN 影响因素 : 精神、药物 B: 24 小时尿游离皮质醇 C: 尿 17- 羟皮质类固醇 : 影响因素 2 、皮质醇分泌增多，节律消失

方法 : 三天法、六天法 结果判断 : 服药后皮质醇或 17- OHCS 不能被抑制到 基础的 50% 以下 影响因素 : 精神因素、药物 3 、小剂量地米抑制试验： 不受抑制

1 、血 ACTH 测定 2 、大剂量地米抑制试验 方法 : 三天法、六天法 结果判断 : 服药后皮质醇或 17-OHCS 不能被 抑制到基础的 50% 以下 3 、 影象学检查 : B 超、 CT 、 MRI 二、病因、定位诊断 很重要

垂体静脉及外周血 AGTH 浓度比 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描

常见病因的临床特点 Cushing 病 : 发展较慢，大剂量可受抑制 血 ACTH 升高，双侧肾上腺增生， 垂体可见肿瘤 肾上腺瘤 : 大剂量不受抑制，血 ACTH 不高， 肾上腺可见肿瘤 肾上腺癌：同上，年令较幼，发展较快，病 程较短，病情较重，低钾性碱中毒， 女病人有明显男性化 异位 ACTH 综合征 : 临床表现不典型，皮肤色素 沉着，低血钾，原发肿瘤表现，血 ACTH 明显升高。

单纯性肥胖 2 型糖尿病 抑郁症、酗酒 鉴别诊断

不同病因治疗方法不同 一、 Cushing 病 1 、 经蝶窦切除微腺瘤： 首选，多数可治愈，小部份复发 2 、 一侧肾上腺全切，另侧大部份 切除，术后垂体放疗 3 、垂体放疗： r 刀 4 、垂体大腺瘤者开颅手术 5 、药物 : 溴隐亭、赛庚啶等 治 疗

二、肾上腺腺瘤 手术切除 三、肾上腺腺癌 手术切除 化疗

双侧肾上腺切除 术后激素替代 四、不依赖 ACTH 的双侧肾上 腺增生

治疗原发病 如不能根治，需用肾上腺 激素合成阻滞药 双氯苯二氯乙烷 (0 ， P-DDD) 美替拉酮 : 抑制肾上腺皮质 11β 羟化酶，抑制 皮质醇的合成 酮康唑 五、异位 ACTH 综合征

预 后 经有效治疗 ： 病情好转 长期高血压 ： 术后血压可不正常 腺瘤 ： 早期切除， 预后良好 Nelson 综合征

谢谢！