高温与低温损伤

火车着火 ( 意外 ) 加州大火 ( 纵火 )

北京蓝极速网吧大火（纵 火）。 24 人死亡， 13 人受伤

湖北衡阳大火（意外）。 20 死 1 伤 ( 损伤死 )

第一节 高温伤害 一、概述： 高温伤害： 当超过机体耐受温度的极限又无防护措施时，机 体组织受热作用破坏，造成人体组织损伤功能障碍，乃至个体 死亡，统称高温伤害。 烧伤 : 又称热损伤, 是指因炽热的流体（水、汤、油等）、高温 气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学 物质、放射线等，所引起的组织器官的损害。

１、烧伤面积的计算 直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比值 体表面积（ m 2 ） ＝ × 身高（ cm ）＋ × 体重（ kg ）－ 新九分法 头面部 6 ％，颈项部 3 ％，双上肢 18 ％， 躯干 26 ％，会阴 1 ％，双臀 5 ％, 双下肢 41 ％。 手 掌 法 以手掌为体表面积 1% 为标准测量得出估计值

中国新九分法 部位 占成人体表（％） 占儿童体表（％） 头颈：发部 3 9 ＋（ 12 一年龄） 面都 3 颈部 3 共 9 ％ 上肢：双上臂 7 9×2 双前臂 6 双手 5 共 18 ％＝ 2×9 躯干：躯干前 13 9×3 躯干后 13 会阴 1 共 27 ％＝ 3×9 下肢：双臀 5 ﹡ 9×5 ＋ 1 （ 12 一年龄） 大腿 21 双小腿 13 双足 7 ﹡共 46 ％＝ 5×9 ＋ 1 ﹡成年女性的臀部和双足各占 6 ％

２、烧伤严重程度的估计 烧伤的严重程度以烧伤面积和深度来表示。 （一）烧伤深度的估计 1. 一度烧伤（皮肤红斑）：仅伤及表皮层。肉眼检查主要为红斑肿胀。 2. 二度烧伤（水疱）：表皮与真皮层分离。水疱 3. 三度烧伤（焦痂性烧伤）：伤及皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉。 4. 四度烧伤（炭化）：完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质。炭化

３ 、烧伤严重程度的分类 临床烧伤严重程度分级标准 严重 成人 儿童 程度 烧伤总面积（ % ）或Ⅲ 度烧伤面积（ % ） 烧伤总面积（ % ）或Ⅲ 度烧伤面积（ % ） 轻 ＜ 10 0 ＜ 5 0 中 ＜ ＜ 5 重 * ＜ 10 特重 ＞ 50 ＞ 20 ＞ 25 ＞ 10 注：成人体表烧伤面积不足 31 % （ 或Ⅲ 度烧伤面积不足 11 % ）或儿童烧伤面积不足 16 % （或 Ⅲ 度烧伤面积不足 6 % ），但有下列情况之一者，仍属重度烧伤范围：全身情况较重或已有休克； 复合伤或中毒；中、重度吸入性损伤；婴儿头部烧伤超过 5 % 。

浅二度 散在大小不等的水疱 腐皮已部分脱落，创基红润 深二度 部分已达三度烧伤 创基红白相间

皮肤结构全层破坏 可见粗大的凝固血管枝 创面为干痂，凹陷

二、烧死 （一）烧死的机制 1. 烧伤休克 神经源性与心源性休克并存 2. 窒息 咽喉气管粘膜水肿，坏死脱落，声门痉挛 3. 吸入有毒气体 4. 继发损伤

（二）烧死的尸体征象 １、尸表改变 （ 1 ）Ⅰ～Ⅳ度烧伤： （ 2 ） 睫毛征候： 活人在火场，本能地紧闭双眼，睫毛尖被烧， 毛干却存在，称睫毛征候。这是判断生前烧的征象之一。 外眼角皱褶 ： 火场中，烟雾刺激，使受害人反射性紧闭双目，因而在 外眼角形成未被熏黑的 “ 鹅爪状 ” 改变。

（ 3 ）皮肤裂开，假裂创 : 高温使皮肤凝固收缩，皮下组织中水分蒸发， 干燥变脆，发生顺皮纹的破裂，形成梭形创口，酷似切创，称为假裂 创。皮下组织可从裂口翻出。这些以假乱真的 “ 创 ” 可在任何部位发生， 但较多见于伸侧及肘、膝关节和头部。 （ 4 ）四肢屈曲，即所谓拳斗士姿势：全身被烧炭化时，肌肉遇高热而 凝固收缩（变硬），由于屈肌强于伸肌，所以四肢常呈屈曲状，类似 拳击比赛中的防守状态，故称为拳斗姿势。拳斗姿势在死后焚尸也可 形成，故不能籍以鉴别生前或死后焚烧。

２、内部脏器改变 （ 1 ）呼吸道有烟灰炭末 （ 2 ）呼吸道粘膜烧伤 ( 热作用呼吸道综合征 ): 人体在吸入火场高温环境中的火焰、空气及烟雾或其他有毒气体 后，常引起呼吸道烧伤与肺的病变，烟灰与炭末沉积于呼吸道粘 膜表面， 呼吸道有喉头水肿，咽喉、气管及支气管粘膜充血、出 血、坏死，也可形成水疱，有时形成白喉样假膜，容易剥离。上 述改变称为热作用呼吸道综合征。它是生前烧死最确凿的证据 。

（ 3 ）胃肠内吞入烟灰 （ 4 ）一氧化碳吸入的征象 （ 5 ）颅内燃烧血块（ 硬脑膜外热血肿） （ 6 ）其他有毒气体中毒

硬脑膜外热血肿 ： 头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与 颅骨内板分离，形成间隙，由于硬脑膜血管及颅骨板障的血 管破裂，渗出的血液聚集于该间隙中形成血肿。 尸检时，该血肿易与外伤性硬膜外血肿相混淆。但应注 意的是，当机械性暴力与高温共同作用于头部时，鉴别时难 度增加。

热血肿与外伤性硬膜外血肿的鉴别要点 烧死的硬脑膜外热血肿 外伤性硬脑膜外血肿 形成原因 高温作用，多为死后形成, 外伤作用，均为生前形 无生活反应 成, 有生活反应 血肿部位 多在颅顶部 血肿部位不定，多在双颞部 范围 较大，重可达 100 g 以上 血肿常较局限 质地 脆 软, 有弹性 形态 新月形，边缘锐利 多为纺锤形 血肿颜色 砖红色或暗红色 均为暗红色 血肿结构 松软，内含脂肪及气泡而呈蜂窝状 血肿致密而坚硬 与颅骨关系 血肿与颅骨相贴，与硬脑膜粘连不紧密 血肿挤压颅骨，并与硬脑膜紧 密粘连 血中 HbCO 升高 无 伴发情况 头部无外伤，颅骨有烧焦、炭化, 颅骨 头部有外伤痕迹，颅骨无 骨折为外凸或星芒状 烧痕，常伴有颅骨骨折

四、烧死的法医学鉴定 法医学工作者检查火场中发现的尸体，需参与并解决下列问 题： 1 、现场勘查； 2 、尸体剖验； 3 、血液化验； 4 、鉴别生前烧死与死后焚尸； 5 、确定死亡原因； 6 、确定死亡方式； 7 、尸体的个人识别； 8 、分析着火原因与火源。

现场勘验 调查收集有关资料、寻找火源及收集引火物，注意特殊气味 尸体检验 外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征（生前烧死） 死亡原因 火场窒息、烧死、中毒、损伤死 死亡方式 他杀、自焚、意外（多数） 个体识别 存留物体、尸长、年龄、特征、骨骼牙齿等 DNA 检验

烧死与死后焚尸的鉴别要点 烧死 死后焚尸 （ 1 ）皮肤烧伤伴有生活反应 皮肤烧伤无生活反应 （ 2 ）眼睛有睫毛征候与 “ 鹅爪状 ” 改变 一般无此改变 （ 3 ）气管、大支气管内可见烟灰、炭末 烟灰、炭本仅在口鼻部 沉着 （ 4 ）呼吸道表现为热作用呼吸道 呼吸道无高温作用的表现 综合征 （ 5 ）肺呈典型的休克肺改变 无此改变 （ 6 ）心血及深部大血管内查出 无或含量极低（吸烟者） 致死量的 HbCO （ 7 ）烧伤周围组织酶活性增高 * 酶活性不增高 （ 8 ）无其他可解释的死亡原因 有其他死亡原因 注：酶主要指酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、非特异性酯酶。

第二节 低温伤害 低温伤害： 低温作用于机体，致体温调节机能障碍，局部乃至全 身温度下降，出现一系列生理病理变化现象，甚至死 亡，即为低温伤害。

一、冻伤 : 低温所致体表局部的损伤 冻伤局部变化：依临床表现的严重程度可分为三度。 一度冻伤（红斑性冻伤） 局部受寒冷作用，主要损害在表皮层。受冻 伤部位血循环障碍，毛细血管扩张，通透性增加，组织水肿。外观皮肤 呈红色或淡紫红色，局部肿。自觉痛、热、痒。这个阶段一般经过 7 ～ 10 天，不留疤痕而痊愈。 二度冻伤（称水疮性冻伤） 损害达真皮层，一度症状加剧，血液循环 严重障碍。渗出液增加，出现浆液性水疱，浅层皮肤坏死，肤色暗红。 三度冻伤（称坏死性冻伤） 冻伤部位感觉麻木，肤色暗紫，局部组织 温度降低，皮肤及皮下组织坏死，甚至肌肉亦坏死，坏死处溃烂，冶愈 后遗留疤痕。

鉴别内容二度三度 皮肤颜色红或紫红表紫，苍白，或紫 水 疱水 疱多为澄黄色，浆液性黑 多为红色或咖啡色 疱 底疱 底鲜红色灰白或污秽色 渗 出 物渗 出 物较少较多 感 觉感 觉痛觉过敏，深感觉存 在 深浅感觉迟钝或丧 失 皮 温皮 温增高或正常降低 二三度冻伤复温后区别

二、冻死 （一）冻死经过及症状 1. 兴奋期 2. 失调期 3. 麻痹期：反常脱衣现象 4. 死亡期

（二）冻死尸体征象 （ l ）尸体冻结，体液结冰 （ 2 ）四肢卷曲，皮肤呈鸡皮状 （ 3 ）尸斑鲜红 （ 4 ）肺脏鲜红 （ 5 ）左心血鲜红

（ 6 ）内脏器官改变 胃粘膜下出血斑和急性溃疡，肝、脾、肾 等可见空泡性变。 维斯涅夫斯基溃疡： 食管粘膜糜烂或坏死脱落，胃粘膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性 斑点状出血，沿血管排列，颜色暗红，红褐或深褐。这种胃 粘膜下出血斑称～。一般均发生在出血点表面，大小不等