皮肤病学概论 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 皮肤科 朱可建 2016 年 1 月

Introduction The skin is the largest organ of the body. Alterations in the skin will affect the overall wellbeing of an individual. Knowledge of the anatomy and physiology of the skin is essential to accurate patient assessment. Functions of the skin include protection, homeostasis, excretion, temperature regulation, vitamin D production, sensory perception, psychosocial function, and wound healing.

皮肤的结构与功能 Skin anatomy and function 皮肤的解剖学和组织学 皮肤的生理功能

皮肤的解剖学和组织学

皮肤解剖学 皮肤： 被覆体表的人体最大的器官（ m 2 ) 具有许多重要功能（屏障、吸收、感觉 …… ） 皮肤表面的特殊结构： 皮沟 -- 皮肤表面许多纤细的条状凹陷构成 皮嵴 -- 由皮沟划分成细长、平行的隆起 指纹 -- 指趾末端曲面的皮沟皮嵴涡纹状 皮肤的颜色：个体和种族差异 皮肤的厚薄： 0.5-4mm, 部位差异 皮肤重量： 16%

皮肤的基本结构 表皮 两类细胞 --- 角质形成细胞 树突状细胞 真皮 细胞、纤维、基质、血管、淋巴管、神经、肌肉 皮下组织（皮下脂肪） 脂肪小叶、结缔组织 皮肤的附属器 毛发、皮脂腺、大小汗腺、甲

表皮 --- 角质形成细胞 keratinocytes 五层细胞： 基底层（ 1 ） 棘层（ 4-8 ） 颗粒层（ 1-3 ） 透明层（ 2-3 ） 角质层（ 5-20 ） 来源： 外胚层 角质形成细胞 --- 表皮的主要细胞

表皮下基底膜带 (basement membrane zone, BMZ, dermoepidermal junction) 连接表皮与真皮的约厚  m 的均质带 （ PAS ） 存在于表真皮之间、附属器与真皮之间、血管周围 使表皮与真皮紧密连接，营养物质通过表皮屏障，滤过作用 表皮更替时间或表皮通过时间： 基底层细胞分裂时间约 17 天。表皮细胞从基底层移行至颗粒 层最上层约需 14 天，再移行至角质层表面而脱落又需 14 天， 共约 28 天。 具有增殖活性的表皮细胞： 基底层及其上方的棘层细胞

表皮 --- 树突状细胞 dendritic cell 黑素细胞 melanocyte 来源 ---- 外胚叶的神经嵴 表皮黑素单位 --- 一个黑素细胞与 个角质形成细胞接触， 输送黑素颗粒 朗格汉斯细胞 Langerhans cell 来源 ---- 骨髓 功能 ---- 抗原呈递细胞，参与免疫活动 Merkel 细胞 Merkel cell 基底层中的触觉细胞，胞浆颗粒中含有多种神经内分泌肽，感 受触觉或机械刺激 未定类细胞 indeterminate cell  - 树突状细胞（似 LC, 但没有 Birbeck 颗粒）

来源： 中胚层 功能： 维持水盐平衡、支持、固定、屏障作用 结构： 乳头层和网状层 成分： 纤维：胶原纤维 collagen fibers 网状纤维 reticular fibers 弹力纤维 elastic fibers 基质： ground substance/matrix ： 无定形均质状物质充填其中 成分 -- 粘多糖、水、电解质、蛋白质等 细胞：成纤维细胞、组织细胞、淋巴细胞、 肥大细胞、真皮树突状细胞 真皮

皮肤附属器 appendages 毛发和毛囊 皮脂腺 立毛肌 小汗腺 顶泌汗腺 甲

皮下组织 subcutaneous tissue 真皮和筋膜之间 由疏松结缔组织和脂肪 小叶组成 含有血管、淋巴管、神 经、小汗腺和顶泌汗腺 等

皮肤的生理功能

保护作用（含屏障作用） 调节体温作用 感觉作用 代谢作用 分泌和排泄作用 吸收作用 免疫作用 美学作用

皮肤是一个免疫器官 预防感染 免疫失败：感染（疣、皮肤癣菌病、 HIV 感染、 皮肤念珠菌病、麻风等） 癌症 免疫错误：自身免疫

认识皮疹 skin lesions 皮肤病的主观症状 皮肤病的客观症状

皮肤病的症状 自觉症状 定义：患者主观感觉到的症状 种类：痒、痛、烧灼感和麻木感 他觉症状 -- 皮肤损害 --- 皮疹 定义：可用视觉或触觉检查出来的皮肤粘 膜损害 种类：原发性损害 primary lesion 继发性损害 secondary lesion

原发性损害 定义：由皮肤病理变化直接产生的皮肤改变 种类：斑疹 macule 斑块 plaque 丘疹 papule 风团 wheal 水疱和大疱 vesicle and bulla 脓疱 pustule 结节 nodule 囊肿 cyst

斑疹 macule 局限性皮肤颜色变化，触之与皮肤平齐 <1cm 种类 ： 红斑 (erythema) 、色素沉着（或脱色）斑 (hyperpigmentation/hypopigmentation 、 出血斑（瘀点 petechia<2mm 、 瘀斑 ecchymosis>2mm)

丘疹 papule 局限、充实、隆起的浅表损害，直径 <1cm 可以有颜色变化和形状的多样化 斑丘疹 maculopapule--- 介于斑疹和丘疹 丘疱疹 papulovesicle--- 丘疹顶部有较小水疱 丘脓疱疹 papulopustule--- 丘疹顶部有较小脓疱

斑块 plaque 和斑片 patch 斑块：扁平、隆起的浅表性损害， 由丘疹扩 大或较多丘疹融合而成， >1cm 斑片：直径大于 1cm 的斑疹

风团 wheal 真皮浅层急性水肿引起的隆起性损害，速发速 退，来去无踪， <24 小时

结节 nodule 和肿瘤 tumor 结节：圆形或类圆形局限性、实性、深在性损 害肿块，直径 >0.5cm 肿瘤：皮内或皮下组织的增生性损害，或大范 围浸润性团块，比结节大。直径一般 3cm 以上

水疱 vesicle 和大疱 bulla 含液体、高出皮面的局限性、腔隙性损害 直径 1cm 为大疱

脓疱 pustule 含脓液的疱，有感染性和非感染性两种

囊肿 cyst 一种囊样损害，内含液体、分泌物或细胞成分， 球形或卵圆形，触之有弹性感

继发性损害 定义：由原发性损害转变而来，或由于治疗和机械性 刺激或损伤引起 种类：鳞屑 (scale) 糜烂 (erosion) 溃疡 (ulcer) 瘢痕 (scar) 萎缩 (atrophy) 痂 (crust) 抓痕 (excoriation) 苔藓样变 (lichenification) 浸渍 (maceration ） 裂隙 (fissure)

糜烂 erosion 水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮或粘膜上皮脱落 而露出的湿润面，愈后不瘤瘢痕

溃疡 ulcer 皮肤或粘膜组织的缺损，深达真皮或更深，愈 后瘤瘢痕

裂隙 / 皲裂 fissure 线条状皮肤裂口，可深达真皮

抓痕 scratch mark / 表皮剥脱 excoriation 搔抓或摩擦所致的表皮或深达真皮浅层的缺损， 呈线状或断续的线状

鳞屑 scale 皮肤表面的异常增厚，角质层细胞层状堆积和 脱落

浸渍 maceration 皮肤长时间浸水或处于潮湿状态时角质层吸收 水分较多而使皮肤变软变白、起皱

痂 crust 创面上浆液、脓液、血液、脱落组织、药物、 细菌等混合干涸而成的附着物

瘢痕 scar/ 疤痕疙瘩 keloid 疤痕：真皮或深部组织缺损或破坏后新生结缔组织修复而 成。其轮廓与先前存在的损害相一致，无皮纹、无皮肤附 属器、表面光滑、条索状或不规则形 疤痕疙瘩：未受伤的部位或者轻微受伤的部位形成的超过 受伤范围的疤痕

苔藓样变 lichenification 皮肤局限性浸润肥厚，皮嵴隆起，皮沟加深， 境界清楚

萎缩 atrophy 皮肤任何一层组织的细胞或其它成分减少，表 现为皮肤凹陷或变薄

皮肤病的诊断 diagnosis 病史 体格检查 常用的皮肤科临床检查 常用的皮肤科实验室检查

病史 一般资料 主诉 --- 症状、皮疹、部位和时间，四个要素 现病史 --- 初次发病特点、发展过程和规律、全 身情况、治疗经过、相关病因 既往史 --- 药物过敏史 个人史 --- 旅游，异地居住 家族史

体格检查 What to exam? Skin Mucosa Hair Nail

常用的皮肤科临床检查 玻片压诊法 —— 检查皮损颜色变化 皮肤划痕试验 —— 人工荨麻疹的诊断 滤过紫外线检查 —— 真菌病等的诊断 棘层细胞松解现象检查 —— 疱病的诊断和鉴别 皮肤试验 1) 斑贴试验 —— 用于检查过敏原 2) 划破试验 —— 检查 I 型变态反应 3) 皮内试验 —— 检查 I 型变态反应

棘层细胞松解现象检查 (Nikolsky 征） 是某些皮肤病发生棘层松解性水疱（如天疱疮、大疱 性表皮松解型药疹和葡萄球菌性烫伤样皮肤综合症 ） 时的触诊表现 有四个表现 （ 1 ）牵扯患者破损的水疱壁时，可将表皮剥离 相当长的一段距离，包括外观正常的皮肤 （ 2 ）推压水疱一侧，水疱可沿推压的方向移动 （ 3 ）推压外观正常的皮肤可造成表皮剥离 （ 4 ）以手指加压在水疱上，水疱内容物向周围扩散

常用的皮肤科实验室检查 组织病理 免疫病理 真菌检查 性病有关实验室检查 寄生虫镜检 分子生物学检测

皮肤性病学治疗 treatment of skin diseases 内用药物疗法 外用药物疗法 物理治疗 外科治疗

内用药物疗法 systemic treatment 抗组胺药物 antitistamine 糖皮质激素 glucocorticoid 抗生素 antibiotics 抗病毒药 antivirus medications 抗真菌药物 antifungal medications 维 A 酸 retinoids 免疫抑制剂 immunosuppressants 免疫调节剂 immunomodulators 维生素类 vitamins 其它药物

抗组胺药 H 1 受体拮抗剂 H1 blockers 机理 --- 与组胺相同的乙基胺结构 --- 争夺组胺受体 --- 拮抗组胺作用 --- 部分抗胆碱和抗 5- 羟色胺作用 第一代 --- 中枢镇静作用明显，扑尔敏、赛庚啶、苯海拉明 第二代 --- 中枢镇静作用较轻，阿斯咪唑、特非那定、 氯雷他定、西替利嗪 、咪唑斯汀 适应症：过敏性皮肤病、瘙痒性皮肤病 副作用：中枢镇静作用 --- 乏力、嗜睡、头晕、注意力不集中 抗胆碱作用 --- 口干、排尿困难 H 2 受体拮抗剂 H1 blockers 机理 --- 与 H2 受体有较强的亲和力 --- 拮抗组胺引起的胃酸分泌 药物 --- 雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁 适应症 --- 慢性荨麻疹 副作用 --- 头痛、眩晕、肝酶异常、精子减少

糖皮质激素 药理作用 抗炎作用、抗过敏和免疫抑制作用、抗核分裂作用、 抗增生作用 适应证 过敏性皮肤病、身免疫性疾病、大疱性疾病、变态反应 性血管炎 副作用 感染（病毒、细菌、真菌等）、诱发某些疾病（糖尿病、高血压、 溃疡病加重、消化道出血、骨质疏松、低钾血症、柯兴氏征、精 神症状）

糖皮质激素 剂量转换 氢化考的松 20mg 强的松 5mg 强的松龙 5mg 甲基强的松龙 4mg 地塞米松 0.75mg 倍他米松 0.5mg

外用药物疗法 topical treatment 外用药物的性能 外用药物的剂型 外用药物的使用原则

外用药物的性能 清洁剂 --- 清除皮损上渗出物、痂、鳞屑。生理盐水、呋喃西林 保护剂 --- 保护皮肤，防止外来刺激。滑石粉、炉甘石、植物油 止痒剂 --- 麻醉感觉神经末梢、清凉皮肤以减轻痒感。薄荷脑、苯酚 抗菌剂 --- 杀灭或抑制细菌。抗生素 抗真菌剂 --- 杀灭或抑制真菌。水杨酸、苯甲酸、碘酊、硫磺、冰醋酸 杀虫剂 --- 杀灭疥螨、虱等寄生虫。丙体六六六、甲硝唑、百部酊 抗病毒剂 --- 抑制病毒。无环鸟苷、碘苷 角质促成剂 --- 促进表皮角化、收缩血管、减轻炎症。水杨酸、硫磺

外用药物的性能 角质松解剂 --- 促进过度角化的角质层软化脱落。水杨酸、硫磺、尿素 收敛剂 --- 凝固蛋白质、减少创面渗出。醋酸铝、甲醛、硫酸锌 腐蚀剂 --- 去除肉芽和赘生物。三氯醋酸、硝酸银棒 抗肿瘤剂 --- 抑制肿瘤生长。 5- 氟尿嘧啶 遮光剂 --- 对氨基苯甲酸、氧化锌 脱色剂 --- 氢醌 外用糖皮质激素 --- 氢化考的松、地塞米松、去炎松、氟轻松、卤米松

外用药物的剂型 溶液 solution--- 含药物的水溶液，湿敷用。急性皮损 酊剂 tincture 和醑剂 spiritus--- 药物的乙醇溶液或浸液。慢性和肥厚的皮损 粉剂 powder--- 干燥、保护、散热。无糜烂、渗出的皮损 振荡剂 lotion--- 粉与水的混合物，止痒、散热、干燥、 保护潮红、肿胀、搔痒、无糜烂、渗出的皮损 油剂 oil--- 植物油溶解或混入药物。渗出不多的亚急性皮损 乳剂 emulsion-- 油和水乳化而成。亚急性和慢性皮损 软膏 ointment--- 凡士林、植物油和动物脂肪等作为基质。慢性皮损 糊泥膏 paste--- 含粉的软膏。轻度渗出的亚急性皮损 硬膏 plaster--- 药物混合于粘着性基质。作用持久。 慢性肥厚性皮损 气雾剂 aerosol--- 药物与成膜材料和液化气体混合。急性和慢性皮损 凝胶 gel--- 药物和有机溶剂以及高分子化合物。 急性和慢性皮损

外用药物的治疗原则 剂型选择 药物选择 外用药物治疗的注意事项 药物浓度 患者 --- 性别 年龄 皮损部位

物理治疗 physical therapy 电疗法 electrosurgery 1. 电解法 electrolysis 2. 电凝固术 electrocoagulation 3. 电灼术 electrocautery 光疗法 phototherapy 1. 红外线 infrared ray 2. 紫外线 ultraviolet ray ( UVA,UVB, NB-UVB) 3. 光化学疗法 photochemotherapy (PUVA) 4. 激光 Laser treatments 5. 光动力疗法 photodynamic therapy

物理治疗 physical therapy 微波疗法 microwave therapy 冷冻疗法 cryotherapy 放射疗法 radiotherapy 水疗法 hydrotherapy

外科治疗 skin surgery 体表手术 excision and suturing 皮肤移植 skin transplantation 腋臭手术 surgery for bromihidrosis 皮肤磨削术 dermabrasion Mohs 外科手术 Mohs microsurgery