丙型肝炎诊断方面的 若干问题 第二军医大学长征医院 缪晓辉

《丙型肝炎防治指南》 —— 诊断部分解读

 临床诊断  实验室诊断  病理学诊断

急性丙肝的临床诊断 1. 流行病学史：有输血史、应用血液制品史或 明确的 HCV 暴露史。（时间？） 2. 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和肝 区疼痛等，其他可有低热，轻度肝肿大，脾 肿大，黄疸。部分患者无明显症状。 3. 实验室检查： ALT 多呈轻度和中度升高， 抗 -HCV 和 HCV RNA 阳性。 有上述 或 2+3 者可诊断 问： 1+3 能否确诊？单项 3 能否确诊？

慢性丙肝的临床诊断  诊断依据 HCV 感染超过 6 个月，或发病日期不明，虽 无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎， 或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综 合分析，亦可作出诊断。（有点含糊）  病变程度判定 参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、 肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》 中关于肝脏炎症和纤维化的分级、分期的诊断标 准。

 慢性丙型肝炎肝外表现 类风湿性关节炎 干燥性结膜角膜炎 扁平苔藓 肾小球肾炎 混合型冷球蛋白血症 B 细胞淋巴瘤 迟发性皮肤卟啉症等 慢性丙肝的临床诊断

 肝硬化与 HCC ： 慢性 HCV 感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝 硬化和 HCC  混合感染： HCV 与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我 国 HCV 与 HBV 混合感染较为多见 (HIV 混合感染的趋势？ )  肝脏移植后 HCV 感染的复发：  肝移植后丙型肝炎复发与移植时 HCV RNA 水平及移植 后免疫抑制程度有关  丙型肝炎常在肝移植后复发，病程进展速度明显快于免 疫功能正常的丙型肝炎患者  一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高 于免疫功能正常的肝硬化患者

血清生化学检测  ALT 、 AST 水平变化可反映肝细胞损害程度，但与肝组织 炎症分度和病情的严重程度不平行。  急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯 酶活性降低较少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显 降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。  ALT 水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标。大约 30% 慢性丙型肝炎患者的 ALT 水平正常，且约 40% 慢性丙 型肝炎患者的 ALT 水平低于正常值上限 2 倍。  凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展状况 的监测指标。但尚无可对肝纤维化进行准确分期的血清学 标志。 实验室诊断

抗 -HCV 抗体检测  酶免疫法（ EIA ）检测抗 -HCV 适用于高危人群筛查， 也可用于 HCV 感染者的初筛，  抗－ HCV 是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核 指标  一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性 疾病患者可出现抗－ HCV 假阳性，对于这些患者， HCV RNA 的检测有助于确诊。 没有提及重组免疫印迹试验，该试验是检测抗 － HCV 的重要手段 实验室诊断

HCV RNA 检测  在 HCV 急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因 组水平可达到 10 5 ～ 10 7 拷贝 /ml 。  在慢性感染者中， HCV RNA 水平变化范围在 5×10 4 ～ 5×10 6 拷贝 /ml 之间，同一患者血液中 HCV RNA 的水平相对稳定。  应注意 HCV RNA 检测中的假阳性和假阴性。 实验室诊断

HCV RNA 定性检测  对抗 -HCV 阳性的 HCV 持续感染者需要通过 HCV RNA 定性试验确证  HCV RNA 定性检测的特异度在 98% 以上，只要 一次病毒定性检测为阳性即可确证 HCV 感染 （与前述 “ 确诊标准 ” 有矛盾之处）  一次检测阴性不能完全排除 HCV 感染，应重复 检查 实验室诊断

HCV RNA 定量检测  分枝链 DNA （ bDNA ）、实时荧光定量 PCR 法 可检测 HCV RNA 病毒载量。  不同 HCV RNA 定量检测法有两种表示方法：拷 贝 /ml 和 IU/ml ，两者之间进行换算时，应采用 不同检测方法的换算公式 ( 如罗氏公司 Cobas V2.0 的 IU/ml 与美国国立遗传学研究所的 SuperQuant 的拷贝数 /ml 换算公式是： IU/ml=0.854  拷贝数 /ml )  HCV 病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病 的进展并无绝对相关性，但可以作为抗病毒治 疗疗效评估的观察指标 (“ 评估 ” 和 “ 预测 ”) 实验室诊断

HCV 基因分型  HCV RNA 基因分型方法较多， Simmonds 等 1 ～ 6 型分型法使用最为广泛  HCV RNA 基因分型有助于判定治疗的难易 程度及制定抗病毒治疗的个体化方案 实验室诊断

。 病理学诊断  病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症 和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断诸 方面至关重要  急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小 叶内炎症及汇管区各种病变, 还有一些特征性 （？？？）病变  单核细胞增多症样病变  肝细胞大泡性脂肪变性  胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润  常见界面性炎症 急慢性丙型肝炎在组织学上均无特征性改变

 慢性丙型肝炎的病理学特征 慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇 管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝 细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴 细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现， 对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价 值。（这些不具备特异性，使用 “ 对肝损 害程度的判断有意义 ” 比较确切） 病理学诊断

个人的几点认识

 预防的重要性远远强于诊断  诊断的手段要远远多于预防 目前已经没有什么诊断上的障碍，需要的是 正确认识、正确使用和正确评判结果。而预防的 方法不多，有效的预防很大程度上建立在敏感、 精确的检测技术的基础上，这一点目前已经能够 做到。 为什么是《丙型肝炎防治指南》 而不是《丙型肝炎诊治指南》？

 预防的难度要远远大于诊断  HCV 最常经血液传播：输血、注射、针刺感 染难以避免，没有事后预防手段  吸毒、性乱：国际性的社会问题日趋恶化，诊 断容易治疗难  易于硬化和癌变：诊断不难，预防难  预防性疫苗：目前没有，将来也很困难  肝移植术后复发：几乎没有有效预防手段 为什么是《丙型肝炎防治指南》 而不是《丙型肝炎诊治指南》？

 临床诊断的地位  病史最重要：输血和血制品、血液透析、注射、 静脉药隐、性乱、针刺（纹身）等。值得注意的 是， 1992 年以后经过输血途径感染 HCV 的可能性 已经很少，但是对于高危人群，相关病史特别重 要  临床症状和体征缺乏特异性，但是可以提供辅助 依据  确诊必须有实验室诊断依据，尤其是病原学诊断 依据 需要提高认识的一些问题

 ALT 水平检测的意义  敏感度  正常、轻度升高  多在正常值两倍以下：不必抗病毒治疗？  与肝组织学损害的相关性  代表肝功能？  使用 PEG 干扰素后可以出现一过性升高  对血清生化指标的正确认识 需要提高认识的一些问题

 肝脏功能试验：  直接反映肝功能指标：  白蛋白、凝血酶原时间  球蛋白异常升高的意义  可能反映肝脏纤维化的指标  肝硬化指标？  间接反映肝功能的指标：  外周血计数：反映脾脏功能  对血清生化指标的正确认识 需要提高认识的一些问题

 肝脏功能试验：  甲胎蛋白检测的意义  致炎因子检测意义  对血清生化指标的正确认识 需要提高认识的一些问题

 为什么 1992 年被认为是诊断丙型肝炎的里 程碑？为什么 1987 年也是一个重要的时间 节点？ 这与抗体检测试验的灵敏度有关。 1992 年以后开始使用第三代丙型肝炎抗体诊断试剂 盒。其覆盖面广，敏感度大大提高，阳性诊断 率提高到 99 ％！ 1987 年以前，不作血浆病毒灭活，血友 病患者因输注血浆而感染 HCV 比较常见。 需要提高认识的一些问题

 第一代试剂盒 : C100-3 抗原，敏感度 70% ～ 80% ，不能用于 早期诊断  第二代试剂盒 : 抗原为 C22-3 、 C33C 、 和 C100-3 ，检 测 时间提早了 30 ～ 90 天，灵敏度提高了 25% ～ 30%  第三代试剂盒 : 增加了 NS5 ，更准确，更敏感，特异性更高  第四代试剂盒 : 应用了更多的 HCV 片段抗原

 丙型肝炎病毒抗体检测的方法和应用价值  EIA 、重组免疫印迹试验的方法学问题  方法、假阳性（高免球血症）、假阴性（急 性、免疫抑制）、能否单独使用？  血清抗体存在的意义：没有中和抗体（关于 RNA 病毒、包膜蛋白 E1 、 E2/ N1 高变区的问 题）  动态观察的意义？  为什么不做抗原检测（含量、结构蛋白、非结 构蛋白）  重组免疫印迹试验的意义：抗－ HCV 阳性，但 是 HCV-RNA 阴性，不能除外 HCV 感染 需要提高认识的一些问题

 丙型肝炎病人的所谓肝外表现大多与自身免疫 有关  与慢性乙型肝炎相比球蛋白升高水平水平给我 们的提示  自身免疫性肝炎患者大多数伴有高球蛋白血症  不明原因肝损害患者必须认真排查丙型肝炎  自身免疫抗体检测的意义 需要提高认识的一些问题

 基因检测技术和方法：  目的及意义：定性、定量、基因分型及其意义  技术方法：扩增法（ PCR 、 NASBA ）、杂交 法（ bDNA 技术）、基因一级结构分析  与抗体检测技术的互补性：  抗体阴性，基因阳性：未产生抗体（各自出现 的时间：抗体：平均 8 周，基因： 1 － 2 周）  抗体阳性，基因阴性：水平低、病毒清除  基因定量检测可以作为预测疗效和疗效观察的 手段，抗体检测不能  可以通过基因分型，预测抗病毒疗效  基因检测的地位 需要提高认识的一些问题

关于抗病毒疗效的几个概念  EVR: early virologic response 抗病毒治疗开始后 12 周的病毒学应答反应  ETR: end of treatment resonse 结束时的病毒血应答情况（时间？）  SVR: sustaind virologic response 治疗结束后 24 周的病毒血检测结果 上述定义和评判根据均源自 HCV 基因检测结果

 丙型肝炎的肝损害不具备典型的病理特征，不用于 特异诊断急、慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎的病理 损害一般较轻，这也是病程较长的原因之一  不同于慢性乙型肝炎，无法进行免疫组化试验：肝 脏内病毒抗原含量低  用于炎症分期分级、纤维化程度、硬化程度、癌变 等的判断与其他肝损害的意义相同  可以作为 ALT 正常者确定是否抗病毒治疗的评判指 标 需要提高认识的一些问题  肝组织活检病理检测的地位

 CT 等昂贵的影像学检查频繁用于慢性丙型肝 炎监测是不合适的  对肝硬化的检测和肝癌的定性定位诊断具有 重要意义  超声波检查可以定期安排，尤其是对高危肝 癌患者  肝脏影像学检查的意义 需要提高认识的一些问题

 在重视这个问题的同时必须正确对待  生化检查是常规检验，尤其是 ALT 等， AFP 的 作 用有限  易于合并其他病毒（ HAV 、 HBV 、 HIV 等）感 染，每一例病人必须作排除性检查，不为过度  在疾病的任何阶段，重复抗体检测是不恰当的  治疗前基因定量检测和治疗后动态观察，以及 治疗前的基因分型是必须的，亦不为过  影像学检查要慎重考虑频次和手段  提倡肝穿刺病理活检，但应掌握适应证 需要提高认识的一些问题  关于丙型肝炎过度辅助诊断的问题