国际疾病分类（ ICD ） 在医疗保险和医院管理中的应用  杭州市第一人民医院  主讲 陈斌 高级统计师 主讲 陈斌 高级统计师

 随着医保改革的深入，控制医疗费用过度 增长的呼声日渐高涨，医疗质量评价、卫 生信息化发展，越来越趋向于按疾病种类 和严重程度付费的方式。  临床路径的实施  单病种质控上报 推广使用 ICD-10 的意义

DRG 的概念  诊断相关分组（ Diagnosis Related Groups)  是专门用于医疗保险预付款制度的分类编 码标准  根据病人的年龄、性别、住院天数、临床 诊断、手术、疾病严重程度、合并症及转 归等因素，将疾病分为若干个诊断相关组， 然后决定医院该得到多少补偿

国际疾病分类与医保付费  美国基本的 DRGs 编码是 1976 年对 70 万出 院病历总结的基础上研究成功的  美国卫生部与 1983 年公布的。  1988 年公布了 AP-DRGs  1993 年公布了 APR-DRGs  2001 年公布了 IR-DRGs

DRG 在美国的应用情况  1965 年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年 医疗保险基金（ Medicare ）和面向穷人的医疗救 助基金 Medicaid ）。  1983 年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实 报实销的方式，向医院支付医疗费用 -- 老年医疗 保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院 支付费用。随着社会对医疗服务需求的不合理增 加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国 GDP 的 增长速度。

DRG 在美国的应用情况  年间美国的卫生总支出由 139 亿 美元激增至 996 亿美元，医疗卫生经费由占 GDP 的 2.0% 激增至 3.8% 。如果不采取有效 措施对医院不合理收费加以限制，老年医 疗保险基金预计到 1998 年将全部耗尽。当 时预计 1990 年全国卫生服务费用总支出将 达到 3550 亿美元，其中 54% 的医疗费用要 由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国 政府带来了严重的财政威胁，实行合理的 医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。  年间美国的卫生总支出由 139 亿 美元激增至 996 亿美元，医疗卫生经费由占 GDP 的 2.0% 激增至 3.8% 。如果不采取有效 措施对医院不合理收费加以限制，老年医 疗保险基金预计到 1998 年将全部耗尽。当 时预计 1990 年全国卫生服务费用总支出将 达到 3550 亿美元，其中 54% 的医疗费用要 由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国 政府带来了严重的财政威胁，实行合理的 医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。

DRG 在美国的应用情况  第一代 DRGs （ MEDICARE-DRGs ）：耶鲁大学 Mill 等人经近 10 年的研究于 1976 年完成的，资料 取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共 70 万份出院病例的总结，首次根据解剖学与病理生 理特点和临床特点，将所有的病例划成 83 个主要 诊断类目，再按第一诊断、第二诊断（ CCs ）的 应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最 后将疾病分成 492 个单病种，每个病种的病例都 具有相同的临床特点和统一的住院天数。  第一代 DRGs （ MEDICARE-DRGs ）：耶鲁大学 Mill 等人经近 10 年的研究于 1976 年完成的，资料 取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共 70 万份出院病例的总结，首次根据解剖学与病理生 理特点和临床特点，将所有的病例划成 83 个主要 诊断类目，再按第一诊断、第二诊断（ CCs ）的 应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最 后将疾病分成 492 个单病种，每个病种的病例都 具有相同的临床特点和统一的住院天数。

DRG 在美国的应用情况 第二代 DRGs （ REFINED-DRGs ）：国家国 家卫生筹资管理局认为 CCs 的应用可能与国 家医疗资源的大幅度增长有关，因此，美 国国家卫生筹资管理局和耶鲁大学的卫生 系统管理组织合作，于 1985 年完成了 REFINED-DRGs 的研制，并以此构成了新 的卫生保险付费基础。

DRG 在美国的应用情况  抽取 2100 家医院中的 40 万份病例。分成 136 个二次诊断。  第二代 DRGs 采用了 ICD-9-CM 分类编码， 在第一代 DRGs 基础上扩充了许多相关信息， 如增加了患者入院方式、转归等，使第二 代 DRGs 组内的病例具有相同的临床特点、 住院天数和卫生资源消耗。  第二代 DRGs 第 10 版共有 1170 个单病种分 组， 1985 年应用于美国老年医疗保险中。

国际疾病分类（ ICD ）在我国的应 用  我国从 1987 年，推广使用国际疾病分类  诊断使用（ ICD-9,_ICD-10)  手术使用 (ICD-9-CM3)  将国际疾病分类和手术操作分类定为国标  它是卫生部信息系统的标准。

国际疾病分类的实施  病案人员编码：美国、澳大利亚  医生编码：德国  中国：病案人员编码

ICD-10 的应用  国际间的卫生统计信息交流  临床流行病学研究  卫生统计、死因研究  病案管理  医疗质量控质  临床路径管理  医疗付费

疾病分类与医疗付费  按服务项目付费  单病种付费  DRG 付费  病例组合付费  DRG and PPS 付费

国际疾病分类与医保付费  根据诊断对病人进行分类  DRG 分类的基础是病人的诊断。在此基础 上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及 合并症等情况的影响  将病人的疾病与所发生的费用相结合。  将资源消耗相近的分到同组

国际疾病分类与医保付费  DRG 的指导思想  通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标 准，达到资源利用的标准化，有助于加强 医院医疗质量管理，迫使医院为获取利润 主动减低成本，缩短平均住院日，减少诱 导性医疗费用支付，有助于费用控制。

国际疾病分类与医保付费  DRGs 除了用于付款分类外，还被广泛应用 于医学经济学的研究和医疗质量的控制比 较方面  DRGs 用于医疗费用支出的基本出发点，医 保的给付方不是按照病人在医院的实际话 费付账，而是按照病人的疾病种类、严重 程度、治疗手段等条件索分入的疾病相关 分组付账

现已广泛运用的国家  美国  澳大利亚  西班牙  瑞士  捷克  意大利  日本  中国台湾

DRDs 与单病种付费  不同之处  可行之处  DRGs 的局限性  医院对 DRGs 的可能做法  使用 DRGs 的不良后果  我国使用的 ICD-10  编码人员的水平

应用举例： ♦ 急性单纯性阑尾炎 K35.9 ICD-10 ♦ 施行阑尾切除术 47.0 ICD-9-CM-3 总费用统筹支付大病支付个人支付 三级医院 二级医院 一级医院 乡镇社区

DRGs 与单病种付费  国际疾病分类与临床路径  ♦ 自 2009 年起，卫生部先后印发了骨科、神经外 科、妇科、心脏大血管外科、小儿内科、耳鼻咽 喉科、皮肤性病科、产科、胸外科、小儿外科、 内分泌科、呼吸内科、口腔科、泌尿外科、普外 科、肿瘤科、神经内科、眼科肾脏内科、血液内 科、消化系统、心血管系统共 117 个单病种临床 路径  ♦ 以国际疾病分类为病例纳入路径管理的标准  ♦ 单病种路径实施，个案报卫生部（网络直报）

♦ 二类指标 ♦ 实施临床路径和单病种质量管理 ♦ 电子病历与 ICD ♦ 公示单病种信息 ♦ 住院质量监测指标 ♦ 手术质量监测指标 ♦ 病种技术水平 ♦ 要求 ICD 编码正确 DRGs 与单病种付费

城乡医疗保险覆盖面的扩大 ♦ 职工医疗保险 ♦ 商业保险 ♦ 新型农村合作医疗制毒 ♦ …… ♦ 谁更关心国际疾病分类？ 卫生行政主管部门？ 保险机构？ ♦医疗机构应如何应对？ DRGs 与单病种付费

DRGs 以及国际疾病分类在我国医疗付费 方面的应用趋势 ♦ 北京市：社保局、卫生局开展大规模、 大样本的研究，已取得阶段性的成果 ♦ 柳州市：按疾病编码审核报销医疗费 用，对病案管理人员要求持证上岗，否 则该医院将不被列入社保定点医院 DRGs 与单病种付费

保险机构与医院之间的博弈 ♦ 补偿机制 ♦ 利润最大化 ♦ 医院发展，队伍稳定 ♦ 费用不能清算回来意味着什么？ ♦ …… ♦ 支付最少的医保金 ♦ …… DRGs 与单病种付费

新医改的动向 如何补偿？ 补给谁？ 国际疾病分类与医院生存 的关系已经十分密切！ DRGs 与单病种付费

临床医生 ♦ 认真执行《病历书写基本规范》 ♦ 认真执行诊疗规范 ♦ 临床用药依据与临床诊断 ♦ 医疗质量控制与疾病分类 ♦ 医疗质量控制与医疗费用清算 ♦ 医疗质量控制与 “ 四合理 ” 以及医疗费用清算 ♦ 完整准确地书写临床诊断和手术操作，适应 DRGs 医疗费用结算模式！ DRGs 与单病种付费

临床医师 ♦ 掌握成都市社保局软件的疾病诊断录入技能 ♦ 国际疾病分类索引中的疾病种类约 3 万多条； 问题： 1. 命名法与分类法的冲突 2. 疾病分类标准化不等于疾病诊断名称标准化 解决办法： ♦ 学习国际疾病分类知识，会用工具书 ♦ 完善编码字典库：协调与沟通 ♦职能缺失：由谁？ DRGs 与单病种付费

病案统计人员 ♦ 熟练掌握国际疾病分类编码知识 和技能，适应医疗保障制度的改革 和医院发展的进程 DRGs 与单病种付费

国际疾病分类与医院的关系日益 密切 DRGs 与单病种付费