周围血管疾病病人的护理 肝脏及血管外科 罗艳丽 副主任护师

教学目的与要求： 1 、了解下肢静脉系统的解剖、生理及静脉曲张病因、病 理、辅助检查。 2 、熟悉下肢静脉曲张的临床表现、处理原则。 3 、掌握下肢静脉曲张的护理。 4 、了解深静脉血栓形成的病因病理、辅助检查。 5 、熟悉深静脉血栓形成的临床表现。 6 、掌握深静脉血栓形成的护理评估、诊断、预期目标及 护理措施。 7 、熟练掌握怎样预防血栓形成及健康教育。

原发性下肢静脉曲张 【概述】下肢静脉曲张（ varicosity of lower extremity ）指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张的 状态。

【解剖生理】 —— 下肢静脉系统 下肢静脉系统：深静脉系统、浅 静脉系统及交通静脉 浅静脉系统：大隐静脉、小隐静 脉及其属支组成。 大隐静脉起自足背静脉弓内侧， 经内踝前方沿小腿、膝和大腿内 侧上行，在腹股沟卵圆窝处注入 股静脉。 小隐静脉起自足背静脉弓外侧， 沿外踝后缘上行，经小腿后中份 ，在腘窝注入腘静脉。

【解剖生理】 —— 下肢静脉瓣膜

下肢静脉血液回心需多种生理性驱动力以及辅助机制  静脉瓣膜单向开放功能  小腿肌肉泵 —— 最为有效的因素  心脏搏动及吸气时胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引作用  其他：如体位改变 【解剖生理】 —— 下肢血流动力学

【病因】 先天性因素：浅静脉壁薄弱、静脉瓣膜关闭不全 后天性因素：浅静脉内持续压力升高，如长期站立、重体 力劳动、妊娠和各种原因引起的腹腔压力增高如慢性咳嗽 、习惯性便秘等，使瓣膜承受过度的压力，导致瓣膜关闭 不全，产生血液返流，浅静脉内压力增高。因浅静脉管壁 肌层薄且周围缺少结缔组织，持续的静脉高压，使浅静脉 增长增粗，出现静脉曲张。

静脉瓣膜关闭不全，血液返流，静脉内压力增高，引起毛 细血管通透性增加，纤维蛋白原、红细胞等渗入组织间隙 。渗出的纤维蛋白原积聚并沉积包绕于毛细血管周围，形 成纤维蛋白 “ 袖套 ” ，阻碍了氧的扩散和物质的交换，从而 导致皮肤和皮下组织营养性改变，如皮肤色素沉着、纤维 化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成静脉性溃疡。毛 细血管通透性增加，组织液生成增多，同时，纤维蛋白 “ 袖套 ” 阻碍了组织液的回流，导致下肢肿胀。 【病理生理】

【护理评估】 健康史及相关因素： 临床表现：  浅静脉曲张：进行性加重的浅静脉扩张、隆起、迂曲或呈团 块状，站立时明显。  肿胀：足靴部轻度水肿。  皮肤营养性改变：皮肤色素沉着、瘙痒 皮下脂质硬化 、湿疹样皮炎 溃疡形成（ Ulceration ）

辅助检查  彩色多普勒超声：可以了解血管壁、管腔、瓣膜以及血流的 方向、性质和速度等，准确判断深静脉是否通畅和深静脉瓣 膜功能状况。  大隐静脉瓣膜功能试验（ Trendelenburg 试验）  深静脉通畅试验（ Perthes 试验）  交通静脉瓣膜功能试验（ Pratt 试验） 心理及社会支持系统

【治疗要点】 手术疗法  大 / 小隐静脉高位结扎和曲张静脉剥脱术  其他：内镜筋膜下交通静脉结扎术 硬化剂注射疗法 ： 压力治疗 ：穿弹力袜或使用弹力绷带加压治疗，借助压 力差，促使静脉回流，降低浅静脉内压力。

【护理措施】 术前护理 心理护理 ： 患肢护理 ： 维持良好姿势，卧床时抬高患肢 20 0 ～ 30 0 避免引起腹内压和静脉压增高的因素 保护薄弱处皮肤，以免破损 并发症的观察与护理 ：  曲张静脉破裂出血（ heamorrhage ）  血栓性浅静脉炎（ superficiathrombophlebitis ） 术前准备：术前一天将曲张静脉进行标记

术后护理 体位：平卧位，抬高患肢 20 0 ～ 30 0 活动：术后 24 小时可适当下床活动，促进静脉回流，消除肿胀。 卧床期间作足背屈运动，防止下肢深静脉血栓形成。 饮食护理 ：普通饮食 加压治疗： 病情观察 ：  伤口及敷料情况  患肢远端循环  术后并发症 ：下肢深静脉血栓形成 、瘀斑和血肿等

【健康教育】 指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。 继续应用弹性绷带或弹力袜 1 ～ 3 个月 平时应保持良好的姿势，避免久站、坐时双膝交叉过久， 休息时抬高患肢。 避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。 保持大便通畅，避免肥胖。

课后思考题： 怎样正确使用弹力袜？

下肢深静脉血栓形成 深静脉血栓形成 （ deep venous thrombosis ， DVT ） 是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔， 导致静脉回流障碍。

【病因和病理】  静脉壁损伤： 化学性、机械性、感染性损伤  血流缓慢： 手术、长期卧床、制动。。。  血液高凝状态： 孕产妇、大型手术后、晚期癌症 长期服用避孕药。。。

【护理评估】 健康史及相关因素 临床表现  患肢肿胀 ：凹陷性水肿，皮肤张力高  压痛 ：  浅静脉曲张  股青肿 ：患肢出现疼痛、压痛和明显肿胀，皮色发绀，伴有水疱和血疱，足背 和胫后动脉不能扪及，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成，组织张力极度增高并 伴有动脉痉挛，可导致肢体严重缺血，形成静脉型坏疽。 辅助检查  超声多普勒检查：可判断下肢主干静脉是否有阻塞

【治疗要点】 一般治疗：卧床休息，患肢抬高、制动 溶栓治疗：尿激酶（微量泵泵入，主要不良反应为出血） 重组组织纤溶酶原激活物 抗凝治疗：肝素（微量泵泵入，主要不良反应为出血） 低分子肝素（皮下注射，很少引起出血反应） 祛聚治疗：阿司匹林口服， 100mg/d 手术治疗： Fogarty 导管取栓、下腔静脉滤器置入

【护理措施】 体位与活动：急性期绝对卧床休息，抬高患肢、制动 饮食：进食低脂、富含纤维素的食物，多饮水 遵医嘱正确使用溶栓、抗凝等药物 监测药物不良反应：出血（如皮下出血、月经量增多、消化 道出血、颅内出血等） 出血的紧急处理：等量硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射 维生素 K1

肺栓塞的观察：病人出现胸痛、呼吸困难等，提示 可能发生肺栓塞。 肺栓塞的处理：立即嘱病人卧床、避免剧烈翻动， 同时给予高浓度氧气吸入，必要时镇静、止痛，并 配合医生进行抢救。

【健康教育】 饮食：多饮水，进食低脂及富含纤维素的饮食，保持大便通 畅。 适当运动，促进静脉回流：血流缓慢时引发深静脉血栓形成 的重要因素，应鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预 防静脉血栓形成。对于长期卧床和制动的病人应同时指导其 家属，加强病人床上运动。 若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕 下肢深静脉血栓形成的可能，应及时就诊。

课后思考题： 对长期卧床病人怎样预防深静脉血栓形成？

血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎（ thromboangitis obliterans ）：指慢性周围 血管狭窄或闭塞的疾病，又称伯格氏病。多发生于青壮年男性 ，重度嗜烟历史。病变本多数发生在四肢血管，尤其是下肢为 常见。

【病因】  外来因素：吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性 损伤和感染等  内在因素：激素紊乱、血管神经调节障碍、遗传 以及免疫等因素

【病理生理】 病变主要累及四肢中、小动脉和静脉，常起始于动脉， 后累及静脉，由远端向近端发展，病变呈节段性，病变节段 和正常部分之间的界线非常分明。早期为血管全层非化脓性 炎症、血管内皮细胞和成纤维细胞增生、淋巴细胞浸润、管 腔狭窄和血栓形成；后期炎症消退，血栓机化，新生毛细血 管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经 组织。闭塞血管远端的组织可出现缺血性改变甚至坏死 。

【护理评估】 健康史及相关因素 临床表现 ♣ Ⅰ期：感觉异常（麻木、发凉等）、皮温低、色泽苍白、 动脉搏动减弱 ♣ Ⅱ期：间歇性跛行（评估跛行距离） ♣ Ⅲ期：静息痛 ♣ Ⅳ期：坏疽或溃疡

辅助检查  彩超：可显示动脉的形态、直径、血流波形等；  动脉造影：明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循 环建立的情况；  其他：跛行距离及时间的测定、肢体抬高试验等 心理及社会支持系统

【治疗要点】  一般处理：严格戒烟、防止受潮和外伤、肢体保暖、止痛等  药物治疗：扩张血管和抑制血小板聚集（前列地尔） 预防或控制感染 中医中药（活血通络）  创面的处理：干性坏疽 —— 保持创面清洁干燥 湿性坏疽 —— 控制感染（局部使用含银敷料）  手术治疗：动脉重建术、支架置入球囊扩张、动脉静脉化等 截肢术（肢体远端坏死已有明确界限）

【护理措施】 术前护理 ♣ 心理护理，减轻焦虑 ♣ 患肢护理：患肢保暖、保持创面清洁干燥 ♣ 控制或缓解疼痛：遵医嘱使用止痛药物，有效镇痛 ♣ 指导病人功能锻炼 ♣ 术前准备

术后护理： 体位与活动：卧床休息 饮食：普食，多饮水，促进造影剂排泄 监测生命体征 观察切口、穿刺点或肢体残端出血情况 观察肢体远端血运情况 功能锻炼，促进侧支循环建立 并发症的观察：重建部位血管痉挛或继发血栓形成 静脉回流障碍（动脉静脉化手术） 残端出血（截肢术）

【健康指导】 戒烟：劝告病人坚持戒烟。 体位：病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌注 到下肢。 保护患肢：勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免 受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿棉袜，勤换鞋，预 防真菌感染。 指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局 部症状。 合理使用止痛药物。

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