盆底功能障碍 Pelvic Floor Dysfunction (PFD) 鹿欣 OB & GYN HOSPITAL FUDAN UNIVERSITY

盆底功能障碍 Pelvic Floor Dysfunction (PFD) Contents 概述 盆底解剖与功能 子宫脱垂 压力性尿失禁 生殖道瘘

盆底解剖与功能 封闭骨盆出口的组织，由多层肌肉和筋膜组成 承托并保持盆腔脏器位于正常位置 界限： 前方 耻骨联合下缘 后方 尾骨尖 两侧 耻骨降支 坐骨升支 坐骨结节

盆底支持 （ Pelvic Supports ） 韧带 神经支配； 盆内筋膜

肛提肌功能 保持盆腔器官在肛提肌 板之上 加强盆底托力 加强肛门和阴道括约肌

盆底支持结构的 三个水平 1994 年 DeLancey 提出 第一水平 : 最主要 宫骶韧带 - 主韧带复合体， 子宫、阴道上 1/ 3 第二水平 : 耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜、肛提肌， 膀胱、阴道上 2 /3 和直肠 第三水平 : 耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端， 尿道远端

盆底三腔室概念 ( 垂直方向） 三个腔室 - 将脱垂量化到各个腔室 前 (anterior) 中 (middle) 后 (posterior) （ compartment ） 前腔室 - 阴道前壁、膀胱、尿道 中腔室 - 阴道顶部、子宫 后腔室 - 阴道后壁、直肠

女性盆底结构解剖学的整体理论 不同腔室和水平的脱垂之间相对独立：阴道支持轴的第 一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂, 而第二、三 水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出。 不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响：压力性尿失禁 在行耻骨后膀胱颈悬吊术后常有阴道后壁膨出发生, 阴道 顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。

前盆腔功能障碍：下尿道功能障碍性疾病 中盆腔功能障碍：盆腔器官膨出性疾病 ; 子 宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯 窝疝形成为特征 后盆腔功能障碍：主要表现为直肠膨出和 会阴体组织的缺陷 盆腔功能障碍

盆腔脏器脱垂 (pelvic organ prolapse, POP) 鹿欣 OB & GYN HOSPITAL ， FUDAN UNIVERSITY

盆腔脏器脱垂分类 (Classification of POP) 子宫脱垂 阴道前壁脱垂（伴膀胱膨出，尿道膨出） 阴道后壁脱垂（伴直肠膨出）

子宫脱垂 Uterine Prolapse 定义：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘 水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外。 病因： 妊娠，分娩损伤 慢性腹压增加 子宫支持组织疏松薄弱 绝经后雌激素减低 营养不良 盆底组织先天发育不良 医源性损伤

子宫脱垂 — 临床症征 临床表现： 轻症患者：一般无不适。 重症患者：不同程度的腰骶部酸痛或下坠感。常伴排便排尿 困难、便秘，遗尿、残余尿和压力性尿失禁，易并发尿路感 染。可见宫颈和阴道壁发生溃疡出血。 体征： 阴道前后壁膨出，阴道粘膜增厚角化，宫颈肥大延长。膀胱、 输尿管下移与尿道开口形成正三角区。

子宫脱垂 — 临床分度 临床分度： І 度 轻型：宫颈外口距处女膜 <4cm ，未达到处 女膜缘； 重型：宫颈已达到处女膜缘，阴道口可见子 宫颈。 Ⅱ度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内； 重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口。 Ш 度 宫颈与宫体全部脱出阴道口外。

盆腔器官脱垂定量分期法 （ POP-Q ） 分级： 前盆腔： Aa, Ba 中盆腔 : C, D 后盆腔 : Ap, Bp

Nine-points in POP-Q PointDescriptionRange AaAnt.wall 3cm from hymen-3 to +3 BaMost dependent part of rest of ant. wall-3 to +TVL CCervix or vaginal culf+/- TVL DPost. Fornix (if no prior total hysterectomy)+/- TVL ApPost.wall 3cm from hymen-3 to +3 BpMost dependent part of rest of post. wall-3 to +TVL GHGenital hiatus(mid-urethra to PB)No limit PBPerineal body(PB to mid-onus)No limit TVLTotal vaginal lengthNo limit

POP-Q 分度标准 POP-Q 具 体标 准 分度 解剖描述 定位描述 0 无脱垂 Aa 、 Ap 、 Ba 、 Bp 均在－ 3cm 处， C 点或 D 点 位置在 － tvl ～－（ tvl － 2 ） cm 处。 Ⅰ范围大于 0 级，脱垂的最远端在处女 膜缘内侧，距处女膜缘 >1cm 脱垂的最远端定位于 < － 1cm Ⅱ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧， 距处女膜缘 < 1cm 脱垂的最远端定位于－ 1 ～ +1cm Ⅲ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处 女膜缘 >1 cm ，但小于（ tvl-2 ） cm 脱垂的最远端定位于 +1cm ～（ tvl － 2 ） cm Ⅳ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜 缘 > （ tvl-2 ） cm 脱垂的最远端定位于 > （阴道全长－ 2 ） cm

子宫脱垂 — 诊断和鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 1. 阴道壁肿物或膀胱膨出 2. 宫颈延长 3. 子宫粘膜下肌瘤 4. 慢性子宫内翻

子宫脱垂 — 治疗 非手术疗法 中药和针灸 盆底肌肉锻炼和物理疗法 子宫托：适用于不同程度子宫脱垂和阴道 前后壁脱垂者。 手术治疗 适用于国内分期Ⅱ期及以上，或 POP-Q 分期 Ш 度以 上子宫脱垂，或保守治疗无效者。

纠正盆腔器官位置失常 硅制，柔软有弹性 多种形状和型号 机械性的支持作用 盆底组织血液循环的改善 宫旁支持组织紧张好转 韧带及筋膜不再下垂 适合年老体弱 / 不适合手术患者 子宫托的类型和作用

子宫托的放置注意 排空膀胱和直肠 轻轻回纳脱垂 润滑子宫托 : 雌激素霜 / 甲硝唑凝胶 尽可能以子宫托最小径线放入 置入后做 Valsalva 动作评价合适度 使用最大且佩戴舒适的子宫托

子宫脱垂 — 手术治疗 曼式手术（ manchester 手术）：包括阴道前后壁修补、 主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较轻、宫 颈延长的患者。 经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄 较大、无需考虑生育功能的患者。 阴道封闭术： Le Fort 手术。仅适用于年老体弱不能耐 受较大手术者。 子宫悬吊术：把吊带的一端缝于宫骶韧带，另一端缝 于骶骨前棘间韧带等组织，达到悬吊子宫和阴道的目 的。

网片（ Mesh ）修补术 理想的 Mesh 材料应具有以下特性： 最小的异物反应 有弹性可弯曲 容易缝合 好的组织相容性 抗感染性 无致癌性 无机械张力

全盆底网片修补模型 PROLIFT

压力性尿失禁 (Stress Urinary Incontinence, SUI) 鹿欣 OB & GYN HOSPITAL ， FUDAN UNIVERSITY

尿失禁 Urinary Incontinence 压力性尿失禁 ( stress incontinence ) 紧迫性尿失禁 ( urge incontinence ) 真性尿失禁 ( genuine incontinence ) 逼尿肌活性过高尿失禁 ( detrusor over-activity incontinence )

压力性尿失禁 --- 定义 定义：腹压增加导致尿液不自主流出。 通常发生在以下情况下出现不自主排尿： Coughing, laughing, running, jumping Walking, heavy lifting Resting state

压力性尿失禁 --- 发病率 发病率（ Incidence ） US % Korea 50% China 18.9 % 发病年龄（ Age ） Postmenopausal women 17%. Affects 50 million people in the world.

压力性尿失禁 --- 病因 绝经后雌激素减低 妊娠与阴道分娩损伤 先天发育异常 盆底手术史

压力性尿失禁 临床分度： 轻度：咳嗽，喷嚏，大笑，增加腹压， 尿液溢出； 中度：直立行走或改变体位时尿液溢出； 重度：任何时候尿液溢出；

压力性尿失禁的评价 Evaluation of SUI 病史（ History ） 体格检查（ Physical examination ） 实验室试验（ Laboratory test ） 排尿记录（ Voiding diary ） 尿垫试验（ Pad test ）

压力性尿失禁的评价 Evaluation of SUI 压力试验（ stress test) 指压试验（ Bonney test) 棉签试验（ Q-tip test ） 膀胱尿道内窥镜（ Cystourethroscopy) 尿动力学（ Urodynamics ）

压力性尿失禁 --- 治疗 非手术治疗 盆底肌肉锻炼（ Kegal Exercise ， 10x10”) 生物反馈电刺激 а- 肾上腺素能激动剂：盐酸米多君 激素替代治疗：利维爱 手术治疗

手术治疗 Surgical Treatment 阴道前壁修补术； 耻骨后膀胱尿道悬吊术 （ Marshall-Marchette-Krantz 手术）； 悬吊带术： TVT, TVT-O

生殖道瘘 (Fistula) 鹿欣 OB & GYN HOSPITAL FUDAN UNIVERSITY

尿瘘 (urinary fistula) 膀胱阴道瘘 膀胱宫颈瘘 尿道阴道瘘 膀胱尿道阴道瘘 膀胱宫颈阴道瘘 输尿管阴道瘘 粪瘘 （ fecal fistula ） 病因 产伤 手术损伤 外伤 结核、结石 肿瘤及放疗后 子宫托 生殖道瘘病因和分类

尿瘘 粪瘘

生殖道瘘治疗 去除病因 尿瘘：放置导尿管 / 输尿管导管 手术修补 手术时间 手术途径 术前准备 术后护理

思考题 盆底解剖中三个腔室和三个水平？ POP-Q 分度法各点代表什么？ 子宫脱垂有哪些治疗方法？ 压力性尿失禁的治疗方法？

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