痴 呆 Dementia

概 念  痴呆是指由于脑功能障碍而产生的获得性和 持续性智能障碍综合征.  智能障碍包括记忆、言语、视空间能力、认 知能力、人格异常，常伴有行为、情感异常。  病人常常表现在日常生活、社会交往、工作 能力的明显减退。

流 行 病 学 调 查流 行 病 学 调 查  患病率：随年龄增高而增加， 60 岁以上人群 中占 1% （ 200 万 /2 亿） —— 痴呆大军。  国外： 85 岁以上人群中占 40% 。  国内： 60 岁以上者占 0.75~4.69% 。  给家庭、社会带来严重负担。

病 因  变性疾病： Alzheimer 病、路易体痴呆、 Pick 病、额颞痴呆等；  非变性疾病：血管性痴呆、感染性痴呆、脑 肿瘤、精神病、脑外伤、脑积水、代谢性及 中毒性脑病等。

Alzheimer 病

概 念  阿尔茨海默病（ Alzheimer disease,AD ）， 是老年人最常见的神经变性疾病，首先由德 国医生 Alzheimer （ 1907 ）描述，也被称为老 年性痴呆。  AD 的发病率随年龄增高而增加。  65 岁以上患病率为 5% ， 85 岁以上患病率为 20% ，女性患病率比男性高 3 倍。  约 10% 为家族性 Alzheimer 病（ FAD ）。

病 因 及 发 病 机 制病 因 及 发 病 机 制  病因迄今仍不清楚。 1. 海马、大脑皮层胆碱乙酰转移酶（ ChAT ）和 乙酰胆碱（ Ach ）显著减少，引起皮层胆碱 能神经元递质功能紊乱 → 记忆障碍、认知功 能障碍。 2. Ach 合成不足、 ChAT 减少 → 与痴呆的严重 程度、老年斑、神经元纤维缠绕结有关。 3. 非胆碱能递质： 5-HT 、 GABA 、生长抑素及 受体、去甲肾上腺素均减少。

病 因 及 发 病 机 制病 因 及 发 病 机 制 4. 约 10% 有家族史，  类淀粉蛋白前体（ APP ）  早老素 1 （ PS1 ） 基因突变 →FAD  早老素 2 （ PS2 ）  载脂蛋白 E4 （ ApoE ）等位基因  低密度脂蛋白受体相关蛋白基因 5. 其他因素：脑外伤、低文化、吸烟、重金属、 父母怀孕时年龄轻、一级亲属。 可增加老年人 患 AD 的风险

病 理 大体：颞、顶、前额叶萎缩。 镜下：  1. 老年斑  2. 神经原纤维缠结  3. 神经元减少  4. 颗粒空泡变性  5. 血管淀粉样变

临 床 表 现  1. 记忆障碍：忘记曾经熟悉的事物、词汇减少  2. 言语障碍：找词困难、命名障碍、阅读理解受损  3. 视空间定向力障碍：迷路、反穿衣服、时间定向 障碍  4. 计算力障碍：算错帐  5. 判断理解、综合分析能力障碍：  6. 人格异常：不修边幅、个人卫生差  7. 精神障碍及行为异常：抑郁、情感淡漠、妄想

辅 助 检 查  目前尚无确诊 AD 的特殊检查。 1.CSF ：常规、生化正常， tau 蛋白、 Aβ 蛋白 2.EEG ：可有广泛慢波 3.CT 、 MRI ：脑萎缩改变、额、颞叶明显、海 马萎缩 4.PET 、 SPECT 、 f-MRI ：可见额、颞、顶叶脑 区代谢率及脑血流量减低 5. 神经心理学检查量表： MMSE 、 HDS-R

长谷川简易智能测定量表（ HDS-R ） 提 问 内 容得 分 记分 1 你今年多大岁数了？（ 2 岁以内的误差为正确） 今年是何年何月何日？星期几？ （年、月、日、星期各得一分） 年 0 1 月 0 1 日 0 1 星期 这里是什么地方？ （能正确回答得 2 分， 5 秒种内经提示后正确回答得 1 分） 我说三个单词，请你记住，然后说出来： 1 ： a ）樱花 b ）猫 c ）电车 2 ： a ）梅花 b ）狗 c ）汽车 = ？ （ 93 ） 再减 7= ？ （ 86 ） 我说以下数字，请你按反方向复述（三次失败结束） （ ） （ ） 请你先记住以下内容，然后请说一遍（自己回答正确得 2 分，提示后回答得 1 分） a ：植物 b ：动物 c ：交通工具 A: B: C: 请你看下列 5 种东西，然后藏起来，请说出有什么东西 手表、钥匙、香烟、笔、硬币 请你尽量多说出熟悉的蔬菜名称（中途中断 10 秒就结束） 5 个 =0 分 6 个 =1 分 7 个 =2 分 8 个 =3 分 9 个 =4 分 10 个 =5 分

诊 断  根据病史，临床资料，量表，辅助检查。  临床诊断准确率 85~90% 。  确诊依靠病理诊断。  国际临床 广泛应用的是 1984 年美国推荐的诊 断标准。  AD 的诊断分为确诊、很可能、可能三种。

诊 断  很可能的 AD 的诊断标准： 1. 临床检查确认痴呆，建议精神状态检查（ MMSE ） 及 Blessed 痴呆量表等神经心理测试支持。 2. 必须有 2 个或 2 个以上认知功能障碍。 3. 进行性加重的记忆和其他智能障碍。 4. 无意识障碍，可伴有精神和行为异常。 5. 发病年龄 40~90 岁，多在 65 岁以后。 6. 排除其他可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑 部疾病。

鉴 别 诊 断  轻度认知障碍（ MCI ）：仅有记忆力障碍，无其他 认知障碍。  抑郁症：情绪低落、没兴趣、早醒、易疲劳。  血管性痴呆 ： 1. 痴呆伴脑血管病突然发生； 2. 病情呈阶梯式加重； 3. 有神经系统定位体征； 4.CT 、 MRI 证实有多发性脑缺血病变。 可用 Hachinski 缺血评分量表鉴别。

治 疗  目前尚无特效治疗方法。  对症治疗。 1. 一般治疗：增加脑血流量，调节脑细胞代谢，可延 缓疾病进展。银杏叶制剂、脑复康、都可喜、喜得 镇、脑通等。 2. 改善认知功能药物：乙酰胆碱酯酶（ AChE ）抑制剂 ▼毒扁豆碱、他克林、安理申、艾斯能、石杉碱甲 3. 神经保护治疗：抗氧化剂、雌激素、非甾体类抗炎 药。 4. 康复治疗：尽量参加社会日常活动。

预 后  病程 5 年以上。  常死于肺内感染、褥疮等并发症。

头 痛 Headache

概 述  头痛是临床最常见的症状之一，病因多样、机制复 杂。 1. 头部痛敏解剖结构：  头皮、皮下组织、帽状腱膜、骨膜；  头颈部血管、肌肉；  颅底动脉及其分支，硬脑膜动脉，颅内大静脉窦及 其分支 ;  三叉神经、舌咽神经、迷走神经及其神经节、颈 2~3 神经。 以上结构受到刺激、压迫、牵拉或高级神经活动障碍 都可引起疼痛。

概 述  头痛病因： 1. 颅内病变：脑肿瘤、脑出血、 SAH 、脑膜炎、 脑脓肿、脑水肿、颅内高压症、脑动脉炎、 静脉窦炎等； 2. 功能性或精神性疾病：偏头痛、紧张性头痛、 神经症； 3. 全身疾病：发热、高血压、缺氧、低血糖、 CO 中毒、癫痫大发作后、鼻窦炎、屈光不正、 应用血管扩张剂等。

概 述  头痛分类：  1. 根据发病急缓分为 急性头痛（ 2 周内） 亚急性头痛（ 3 月内） 慢性头痛（大于 3 月）  2. 根据严重程度分为 轻度头痛 中度头痛 重度头痛  3. 根据病因分为 原发性头痛 继发性头痛

概 述  头痛的诊断原则： 1. 详细询问病史，家族史，头痛发病的急缓、 发作时间、性质、部位、缓解及加重的因素， 先兆症状及伴发症状； 2. 详细查体； 3. 结合辅助检查 — 头 CT 、 MRI 、 CSF ； 4. 确定是功能性、颅内器质性病变、全身疾病 所致。

概 述  治疗： 1. 减轻或终止头痛发作，对症治疗； 2. 预防头痛的复发； 3. 力争病因治疗。

偏 头 痛 migraine

概 念  偏头痛是指反复发作的一侧或双侧搏动性头 痛。  患病率 5~40% 。

病 因 病因：尚未完全明确，可能与下列因素有关：  1. 遗传因素： 60% 偏头痛病人有家族史，亲属中患 偏头痛的危险性比普通人群高 3~6 倍，基底动脉型 偏头痛与部分偏瘫型偏头痛病人可呈常染色体显性 遗传。  2. 内分泌因素：女性病人月经前期及月经期易发作， 妊娠期发作减少，男女两性到更年期后发作减少或 停止。  3. 饮食因素：食用奶酪、红酒、巧克力可诱发发作。  4. 代谢因素：与 5-HT 、去甲肾上腺素、 P 物质、花 生四烯酸等代谢异常有关。  5. 诱因：情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、 强光、气候变化、精神刺激等。

发 病 机 制发 病 机 制 有以下几种学说： 1. 血管学说：颅内血管收缩，引起先兆症状，颅内、 外血管扩张，引起头痛； 2. 神经血管学说：下丘脑、边缘系统的功能障碍与前 驱症状有关；先兆头痛的发生与神经功能障碍，继 发血管改变有关。 3. 神经递质： 5-HT 有重要作用，其他神经递质也与偏 头痛有关。  5-HT 神经元受刺激时出现 CBF 的增加；  利血平是 CNS 的 5-HT 耗竭剂，可诱发偏头痛；  睡眠可减少 5-HT 神经元的点燃，终止偏头痛发作；  偏头痛发作期血浆 5-HT 水平降低；  5-HT 拮抗剂具有预防偏头痛的作用。

临 床 表 现  1. 年龄：儿童、青年人多发；  2. 性别：女性多于男性；  3. 发作频率以每周至每年 1 次至数次不等。

偏头痛分类 — 国际头痛协会（ 1988 ）分类 有先兆的偏头痛（典型偏头痛） 1. 前驱期：在头痛发作前数小时至数天出现抑郁、欣快、不安、 困倦、畏光、畏声、嗅觉过敏、厌食、腹泻、口渴； 2. 先兆期：  最常见为视觉先兆 — 闪光、暗点、视野缺损、视物变形、物 体颜色改变；  其次为躯体感觉性先兆：面部麻木、肢体麻木；  先兆症状持续数分钟至 1 小时。 3. 头痛期：一侧眶后、额颞部跳痛、钻痛，可扩展至一侧头部 或全头部。头痛于头颈活动时加重，睡眠时减轻，头痛持续 4~72 小时，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声； 4. 头痛后期：疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中，不愉快感等。

偏头痛分类 — 国际头痛协会（ 1988 ）分类  无先兆的偏头痛（普通型偏头痛）：最常见， 占 80% 。  前驱症状不明显，可有可无；  先兆大多没有，少数可表现短暂而轻微的视 物模糊；  有伴随症状；  头痛持续时间长，可 1~3 天。

偏头痛分类 — 国际头痛协会（ 1988 ）分类 特殊类型偏头痛：  1. 眼肌麻痹型偏头痛  2. 偏瘫型偏头痛  3. 基底动脉型偏头痛  4. 晚发型偏头痛  5. 偏头痛等位发作

诊 断  1. 反复发作头痛；  2. 头痛家族史；  3. 神经系统检查正常；  4. 麦角胺试验治疗有效；  5. 头颅 CT 、 MRI 检查排除其他颅内病变。

鉴别诊断  1. 非偏头痛性血管性头痛：  高血压、低血压、未破裂的颅内动脉瘤、 AVM 、脑动脉硬化症、慢性硬膜下血肿等；  2. 丛集性头痛；  3. 痛性眼肌麻痹；  4 颈动脉痛。

治疗 目的：减轻或终止头痛，预防头痛复发。 1. 发作期治疗：  轻度头痛：去痛片、阿司匹林、扑热息痛、 布洛芬；  中度头痛：麦角胺、酒石酸二氢麦角胺；  重度头痛：酒石酸二氢麦角胺、哌替啶、可 待因、氯丙嗪； 2. 预防性治疗：  β- 受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗组织胺药物、 麦角衍生物、抗抑郁药物、抗癫痫药物等。