消化性溃疡 广东省中医院儿科 —— 许尤佳

教学目的： * 了解本病的范畴及临床流行病学情况。 * 熟悉本病病因病理及临床功能检查方法及意 义 * 掌握本病的诊断要点及病中医辨证论治要点 及西医治疗要点。

教学重点： 本病的诊断要点及病中 医辨证论治要点及西医治疗要点。 教学难点： 对发病机理的理解。

一、概述 定义 ：消化性溃疡是指多种因素引起的胃及十 二指肠粘膜和粘膜下较深层的组织缺损 临床特征： 绝大多数表现有不规律的上腹部隐 痛，且易出现便血和呕血。 发病情况： 新生儿和年长儿多见 流行病学情况 ：男多于女；南方多于北方；城 市多于农村

属于中医 “ 胃脘痛 ” “ 腹痛 ” “ 血证 ” 范 畴

二、中医病因病机 1. 寒邪客胃 2. 乳食伤胃 3. 肝气犯胃 4. 脾胃虚寒 不通则 痛

三、西医病因发病机理及病理 病因 ——“ 天平学说 ” （发病机理） 黏膜攻击因子加强 防御因子被消弱

A. 攻击因子 胃酸 - 胃蛋白酶： 壁细胞、三种兴奋性受体（即胃泌素受 体、乙酰胆碱受体和组织胺受体 ） 幽门螺旋杆菌（ HP ）： 重要致病因素 ， 4 个致病机理 胃泌素： 刺激胃酸和胃蛋白酶分泌 药物： 肾上腺皮质激素和非甾体类消炎药 精神因素： 胃液的分泌受情绪和生物反馈控制的影响

B. 防御因子 粘液 - 粘膜屏障： 粘膜血流和上皮更新 ： 前列腺素 ： 其他保护因子： 如生长抑素、表皮生长因子

C. 其他病因 遗传因素： 其他易并发溃疡的疾病：如肝硬化 食物与不良生活习惯

四、临床表现 （一）症状与体征 1. 新生儿期：急性起病，出血、穿孔 ， X 线膈下 游离气体。无腹肌强直表现。 2. 婴儿期：呕吐、生长停滞、胃肠道出血和溃疡 穿孔，不如新生儿期急骤。 3. 幼儿期：上腹部不适、模糊持久的饱胀、隐痛、 沉闷感觉，但常因定位不准确而指点脐部或全 腹。 4. 儿童少年期：周期性发作的上腹钝痛；胃溃疡 饭后痛，十二指肠溃疡饥饿时痛。

（二）常见并发症 1. 出血：呕血和黑便，严重者可导致出血 性休克。 2. 穿孔：突发剧烈腹痛，持续而加剧，腹 呈板样僵直，有压痛和反跳痛 3. 幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后 加重，小儿以呕吐为主要表现

五、实验室和其他辅助检查 1.X 线钡餐检查：胃、肠壁见龛影。 2. 内镜检查：见粘膜，直视溃疡的自然形态。 检出率 80% 左右。 3. 胃液分析：与健康人重叠，价值不大。 4. 幽门螺旋菌检查：常规检查。 5. 粪隐血试验： 素食 3 天后检查，阳性提示活动。

六、诊断要点 1. 主症：突发或复发中上腹部闷胀或疼痛，大多 无规律，可有嗳气，恶心呕吐，痛时疲倦乏力等， 儿童表现一般不典型，有的在初诊时已出现呕血、 黑粪或穿孔。 2. 体征：中上腹部轻度压痛或无阳性体征，出血 及穿孔则可出现面色苍白、休克及腹膜刺激征。 3. 辅助检查 1. 胃肠钡餐检查 ：出血及穿孔急性期不宜检。 2. 纤维胃镜：可做止血治疗。 3. 大便潜血检查 4. 腹部 X 线透视：膈下游离气体。

七、鉴别诊断 1. 复发性腹痛： 急性坏死性小肠炎、胃肠道痉挛、 急性传染性肝炎、胆道疾病、胰腺疾病、肠蛔虫症、急 性泌尿系统感染等。 2. 呕血与便血： 血液病等 3. 食欲不振、恶心呕吐 ： 急慢性病毒性肝炎

八、治疗 “ 通则不痛 ” “ 通 ”

（一）分型论治 1. 寒邪客胃 —— 温中散寒，理气止痛 —— 养脏散加减 2. 食滞胃脘 —— 消食导滞，理气止痛 —— 保和丸加减 3. 肝气犯胃 —— 疏肝理气，和胃止痛 —— 越鞠丸 4. 肝胃郁热 —— 泻肝和胃，清热解郁 —— 左金丸合金铃子散 5. 气滞血瘀 —— 活血祛瘀，理气止痛 —— 血府逐瘀汤 6. 脾胃虚寒 —— 温中散寒，理气止痛 —— 黄芪建中汤加减 7. 胃阴亏虚 —— 养阴益胃 —— 一贯煎合芍药甘草汤

（二）其他治疗 1. 中成药：附子理中丸、藿香正气丸 、金铃子散 2. 针灸疗法 : 中脘、天枢、气海、足三里，理气止痛。 3. 按摩疗法 4. 熨敷疗法：食盐法、吴茱萸法。 5. 耳针疗 : 胃区、神门区、阿是穴，疏通气血，和脏腑。 6. 其他疗法：涂抹疗法、贴膏药疗法、刮痧疗法等

( 三 ) 西医治疗 消除病因 控制症状 促进溃疡愈合 预防复发和避免并发症

A. 一般治疗 1. 适当休息。 2. 饮食疗法： 少食多餐，宜低脂，适量 蛋白质和碳水化合物，忌油炸、辛辣。 3. 纠正水、电解质紊乱。

B. 药物治疗 1. 攻击因子拮抗剂

胃酸分泌抑制剂 1.H 2 受体拮抗剂 西咪替丁：（甲氰咪呱、泰胃美） 25 ～ 40mg/ (kg.d), 分 3 ～ 4 次口服；或 0.2g ～ 0.3g 加入 10% 葡萄糖注射液 100ml 静脉滴注。 2. 抗胆碱能药物 阿托品：每次 0.01mg/kg, 口服。 颠茄酊：每日 0.05 ～ 0.1mg/kg, 分 3 ～ 4 次口服。 654-II ：每次 5mg, 每日 3 次，口服。 3.“ 酸泵 ” 抑制剂 奥美拉唑：每次 20mg, 每日 1 次，口服。

抗酸剂 1. 氢氧化铝凝胶：每次 5 ～ 10ml, 每日 3 ～ 4 次，口服。 2. 胃舒平：每次 1 ～ 3 片，每日 3 次，口服。

抗幽门螺旋杆菌（ HP ） 尚无一致公认安全有效方案，采用三联疗法： 参考方案： 阿莫西林 :50mg/ (kg.d), 分 3 次，口服 甲硝唑： 20mg/ (kg.d), 分 3 次，口服 奥美拉唑 : 每次 0.6mg/kg/d ， 1 次，口服

2. 防御因子增强剂 胶体次枸橼酸铋颗粒剂 : 每次 0.5 ～ 1 包，每日 3 ～ 4 次。 硫糖铝 : 每次 0.25 ～ 0.5g, 每日 4 次，口服。 麦滋林 : 每次 0.67g, 每日 3 次，口服。 米索前列腺醇 : 每次 200μg ，每日 4 次，口服。

C. 手术治疗 如果有穿孔，持续性梗阻，或复发大量 出血而经过药物及内镜治疗无效者，应 考虑手术治疗。

九、临证心得 1. 随着生活水平的提高，膳食结构的变化以 及检查手段的进步，大量资料表明胃脘痛已 成为儿科临床的常见多发病，且呈上升趋势， 直接影响小儿的生长发育。因此，有必要对 小儿胃脘痛进行深入研究。

2. 但就症状分析胃脘痛在小儿症状多不典型， 以往常考虑为胃肠痉挛、胃肠功能紊乱、消 化不良、寄生虫、积滞、伤食等原因所致， 仅给予对症治疗。由于诊断不明确，治疗缺 乏针对性，所以造成患儿重复多次就诊而胃 痛仍反复发作，缠绵难愈，影响小儿正常生 活和生长发育。

3. 胃镜是确诊本病最有效的主要检查手段之 一，而传统中医则重在辨证。注重胃镜像与 中医宏观辨证的结合，就是把中医辨证和西 医辨病这两个从不同角度认识人体疾病存在 的方法融合在一起，使中医和西医都有共同 的语言，从而使现代中医临床达到不但知其 然也能知其所以然的境界。

4. 利用胃镜进行粘膜望诊，进一步延伸了中 医望诊的深度和广度，可为中医辨证论治提 供一些客观指标，也为中西医结合防治食道、 胃、十二指肠疾病, 提高临床疗效打下一定的 基础。

5. 急性期以粘膜辨证为依据，采用清热利湿、 行气化瘀之法治疗，使患儿临床症状很快得到 缓解。待溃疡趋向愈合之后，再结合脾胃虚寒 之本证，给予健脾益气调中之药，培本以防溃 疡复发，可取得较好疗效。

6. 儿童以脾胃虚寒和肝胃郁 热型多见 。

参考文献 ①江育仁主编. 《中医儿科学》五版教材 ②张梓荆主编. 《实用中西医结合儿科学》 ③杨锡强，易著文主编. 《儿科学》第六版教材 ④罗笑容、许尤佳主编. 《中医儿科疾病证治》

十一、复习提纲： ①简述本病定义及发病情况。 ②简述本病的中医病因病机。 ③简述本病的诊断要点。 ④描述本病中西医治疗要点。 ⑤简述本病的鉴别诊断要点。 ⑥试述本病临床功能检查方法及意义。