1 南京市第一医院消化科 孙士其 功能性胃肠病罗马Ⅱ诊断标准 与胃肠动力疾病新概念

2 FGIDs 新认识 ①疾病概念从单一疾病 生物心理 社会模式 1 ．进展 ②脑－肠轴相互作用基础研究与临床 检测技术的飞速发展 ＆ 改良胃肠动力检测法 ＆ 恒压计的改进 ＆ 脑功能影像学（ PET fMRI ） ＆ 标准化心理诊断法

3 2 ．以症状为基础的诊断标准 （胃肠感觉和／或运动） 3 ．以部位进行分类 4 ．必须排除局部或全身器质性病，注意 共病和重叠病现象 5. 症状的解释（病因及病理生理机制） 多因素 强调个体性 ★ 动力异常 ★ 内脏敏感性增高（痛觉过敏） ★ 炎症 ★ 脑－肠轴 ★ 脑－肠肽 ★ 心理社会因素

4 FGIDs 分类 ( 罗马Ⅱ ) Ａ. 食管功能紊乱 Ａ１. 癔球症 Ａ２. 反嚼综合征 Ａ３. 食管源性功能性胸痛 Ａ４. 功能性烧心 Ａ５. 功能性吞咽困难 Ａ６. 非特异性功能性食管紊乱

5 B: 胃十二指肠功能紊乱 B1 功能性消化不良 ◆ B1a 溃疡样型消化不良 ◆ B1b 动力障碍型消化不良 ◆ B1c 非特异型消化不良 B2 吞气症 B3 功能性呕吐 FGIDs 分类

6 C: 肠 C: 肠 功能紊乱 ● C1 肠易激综合征（ IBS ） ● C1 肠易激综合征（ IBS ） ● C2 功能性腹胀 ● C2 功能性腹胀 ● C3 功能性便秘 ● C3 功能性便秘 ● C4 功能性腹泻 ● C4 功能性腹泻 ● C5 非特异性功能性肠紊乱 ● C5 非特异性功能性肠紊乱

7 Ｄ：功能性腹痛 D1 功能性腹痛综合征 D1 功能性腹痛综合征 D2 非特异性功能性腹痛 D2 非特异性功能性腹痛 Ｅ：胆管功能紊乱 Ｅ：胆管功能紊乱 E1 胆囊功能紊乱 E1 胆囊功能紊乱 E2 Oddi 括约肌功能紊乱 E2 Oddi 括约肌功能紊乱 E2a 胆管型 oddi 扩约肌功能紊乱 E2a 胆管型 oddi 扩约肌功能紊乱 E2b 胰腺型 oddi 扩约肌功能紊乱 E2b 胰腺型 oddi 扩约肌功能紊乱 FGIDs 分类

8 Ｆ：肛门直肠功能紊乱 Ｆ：肛门直肠功能紊乱  F1 功能性大便失禁  F2 功能性直肠肛管疼痛 F2a 肛提肌综合征 F2a 肛提肌综合征 F2b 肛部痛 F2b 肛部痛  F3 盆底肌协同失调 FGIDs 分类

9 G: 小儿胃肠功能紊乱  G1 呕吐  G1a 婴儿反胃（婴儿反流症）  G1b 婴儿反刍综合征（婴儿反嚼症）  G1c 周期性呕吐综合征 FGIDs 分类

10 G2 ：腹痛 G2 ：腹痛  G2a 功能性消化不良  G2a1 溃疡样型消化不良  G2a2 动力障碍性消化不良  G2a3 非特异性消化不良  G2b 肠易激综合征  G2c 功能性腹痛  G2d 腹型偏头痛  G2e 吞气征 FGIDs 分类

11  Ｇ 3 ：功能性腹泻  Ｇ 4 ：排便紊乱 G4a 婴儿排便困难 G4a 婴儿排便困难 G4b 功能性便秘 G4b 功能性便秘 G4c 功能性粪潴留 G4c 功能性粪潴留 G4d 功能性非滞留性大便污染 G4d 功能性非滞留性大便污染 FGIDs 分类

12 （ Disorders of gastrointestinal motility, DGIM ） 胃肠动力障碍新概念及曼谷分类

13 概念 神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉） 疾病。临床表现为胃肠功能紊乱伴有／或 不伴有器质性病变，诊断必需具备客观存 在的胃肠运动异常（特异性或非特异性）。

14 例如： 食管动力抗反流屏障 ↓ GERD 食管炎， Barrett 食管 内镜阴性的 GERD （形态学改变） （功能性，过度反流 或酸敏感）

15 DGIM 新认识几个问题 1 ． “ 神经胃肠病学 ” （ neurogastroenterology ） DGIM 动力障碍病理机制 明确不同水平的神经病理与相应的动力病 2 ．诊断技术的进步改变了： 以症状作为诊断依据 异常运动模式依据 ( 剔除了 FD 、 IBS) 3 ．重新评价有诊断意义的动力病诊断方法 4 ．以动力学病理生理学标志进行分组 5 ．动力病与 FGIDs 有区别，心理动力病概念 ●●●●● （ Psychomotor disoders ）

16 神经胃肠病学的概念更新了和反映对控制胃肠运 动的复杂神经调控系统 脊髓 副交感神经 交感神经 ENS 效应器 运动 N 元 感觉 N 元 脑肠肽 肌间 N 丛 N 介质 粘膜下 N 丛 Cajal cell 神经胃肠病学模式图 神经胃肠病学与胃肠运动疾病 CN 胃肠运动 感觉

17 胃肠神经病理学与动力性疾病 神经病理 损伤部位 动力障碍 自主神经系统 1.1 肠 N 系统（运动 N ） 贲门失弛缓症 蠕动减弱或消失 假性肠梗阻 括约肌松弛 ↓ 或消失 Chagas 病 Hirschsprung ’ s 病 1.2 肠 N 系统（感觉 N ） 敏感性增高异常收缩 感觉过敏 1.3 副交感 N （迷走／盆底神经） 胃受容性 ↓ 胃排空 ↓ 排便异常（便秘） 1.4 交感神经（脊髓传入） 肠－肠反射 ↓ 排便紊乱 2. 脊髓 损伤、肿瘤 排便功能障碍

18 胃肠神经病理学与动力性疾病 神经病理 损伤部位 动力障碍 3.CNS 3.1 先天性异常 假性肠梗阻 GERD 反刍综合征 便秘 3.2 脑血管意外 咽下困难 3.3 脑肿瘤 呕吐 3.4 帕金森氏病 便秘 3.5 退行性变 排便失禁 3.6 内脏高敏感性 异常运动反应 4. 心理动力性疾病 （ psychomotor disorders ） 4.1 抑郁症 食管蠕动 ↓ ，小肠传输 ↓ 便秘 4.2 焦虑症 食管痉挛，高幅蠕动 高压 LES ，胃排空减弱 快速小肠传输 4.3 心因性疾病 躯体症状 排便紊乱 4.4 应激 便频、胃排空延迟

19 一、诊断（检查方法） 食管： 1 ．影像学 X 线透视 （液态， 固态） 2 ．食管 24h pH 监测 3 ．食管测压（牵拉式或袖套式） 胃： a ：影像学 b ： γ －闪烁影像（ 99m TC 标准试餐） 胆道： 测压 Oddi 扩约肌测压 小肠： 1 ．影像学 X 线透视：（不透 X 线液体试餐） 2 ．小肠测压 24h 小肠近端测压 结肠、肛门、直肠 : 1 ．不透 X 线标记物 传输通过检查 2 ．排粪造影 3 ．肛门、直肠功能试验 异常运动模式作为诊断依据

20 重新评价动力学检查方法 ※ 提倡使用新技术 恒压器 超声电阻抗 ※ 胃闪烁扫描 在胃动力学检查价值肯定 ※ 小肠传输 ―― 乳果糖呼吸试验 ※ 体表胃电 非侵入，单元费用低，诊断价值 仍有争议 ※ 不透 X 线标志物 ―― 有一定意义

21 以动力异常为基础按部位分类 （一）食管运动障碍分类 运动异常特点 运动障碍疾病（临床命名） 相关疾病 食管运动障碍 Ⅰ类： 明确障碍 ①过度酸暴露 GERD 硬皮病、糖尿病 ②贲门失弛压力模式 贲门失弛缓症 Chaga ’ s 病， 肠神经病变 ③痉挛型压力模式 食管痉挛 糖尿病， （弥漫性食管痉挛） 肠神经病变

22 以动力异常为基础按部位分类 运动异常特点 运动障碍疾病（临床命名） 相关疾病 Ⅱ类：非特异性运动紊乱 ①高幅蠕动 胡桃夹食管 肠神经病变 ②低幅蠕动 无效食管蠕动 硬皮病 无效蠕动 肠神经病变 （食管失蠕动） 糖尿病 淀粉样变性 低幅同步收缩 GERD ③ LES 压力降低 低压 LES 硬皮病 糖尿病 GERD ④不完全 LES 松驰 LES 驰缓不良 胃底折叠术后

23 以动力异常为基础按部位分类 运动异常特点 运动障碍疾病（临床命名） 相关疾病 Ⅲ类：有疑问 高 LES 压力 高压型 LES Ⅳ类：与行为疾病相关 ①强迫性反胃 反刍综合征 神经性厌食 （厌食症） （ forced regur-gitation ） (rumination syndrom) (bulimia nervosa) ②过度吞气 吞气症 GERD 过度嗳气

24 （二）胃运动障碍分类 运动异常 临床命名 相关疾病 Ⅰ类： 明确障碍 倾倒综合征 胃切除术后 胃排空加速 迷走神经切除术后 Ⅱ类：①非特异性运动紊乱 胃轻瘫 GERD FD 胃排空延迟 糖尿病胃轻瘫 硬皮病 迷走神经切除术后 肠神经病变 肠肌病变 神经性厌食 ②受容性舒张功能减弱 胃松弛障碍 糖尿病，迷走神经切除术 Ⅲ类： 有争议类型 高频率胃电活动 胃动过速 运动病 妊娠呕吐 Ⅳ类： 行为疾病相关障碍 强迫呕吐症 神经性厌食 自我诱发呕吐 神经性贪食

25 胆道运动障碍 运动异常 临床命名 相关疾病 胆道括约肌基础压增高 Ｏ ddi 括约肌障碍 （ Oddi 高幅收缩） 胆囊排空障碍（减弱） 胆囊运动障碍 胆石症、糖尿病 迷走神经切除术后 综合征

26 小肠运动障碍疾病 运动异常 临床命名 相关疾病 Ⅰ类： 特异性 异常收缩活动在发作期 或慢性期有类似机械 小肠假性梗阻 肠肌病变 梗阻症状 肠神经病变 硬皮病 Ⅱ类：非特异性 异常收缩伴小肠排空延迟 肠运动障碍病 肠神经病变 肠肌病变 迷走Ｎ切除术后综合征 帕金森氏病 硬皮病 糖尿病 脊髓损伤 …… Ⅲ类：快速传输 Intestinal hurry 少见内分泌，代谢疾病， 迷走Ｎ切除术后综合征

27 结肠和肛门直肠运动障碍 运动障碍特点 疾病名称 相关疾病 Ⅰ类：特异性 Ogilvie ’ s （奥格尔维 肠肌、神经病变 ① 结肠扩张 综合征） （弥漫性，节段性） 巨结肠病 伴或不伴小肠扩张 ②直肠肛门抑制反射消失 先天性巨结肠 肠神经病变 ③结肠传输延迟 慢传输型便秘 肠神经病变 肠肌病 帕金森氏 内分泌病 Ⅱ类：非特异性 肛管压力异常低下 大便失禁 糖尿病，脊髓损伤 Ⅲ类：传输过快 结肠 hurry 胆盐吸收障碍 短结肠综合征 代谢性疾病 Ⅳ类：行为疾病相关 ① 盆底肌松弛障碍 Anismus （肛门括约肌失协调症） ②无效排便 功能性大便潴留 ＊ Ｏ gilvie syndrome 急性假性结肠梗阻 动力性结肠梗阻

28 概念 FGIDs DGIM 胃肠症状 胃肠症状 无形态结构生化异常 可有形态、结构异常 （ＦＤ、烧心症） （ RE Barrett ） FGIDs 与 DGIM 的比较

29 FDIDs DGIM 以症状为基础 以动力异常为基础 按部位分类 以神经损伤部位分类

30 FDIDs DGIM 动力（非特异性） 内脏感知 病理神经胃肠病学 炎症 特定的动力改变模式 脑肠轴 脑肠肽 ＊社会心理因素 ＊无特异动力改变模式

31 FDIDs DGIM 动力检测（不作必备） 动力学检测必备 形态学必备（排除诊断法） ( 特异诊断法）

32 FDIDs DGIM 个体化 动力治疗 身心、心理治疗 原发病治疗

33 ※ FGIDs 与 DGIM 近２０年进展迅速 ※ FGIDs 罗马Ⅱ体系共识（ 1994 Rome Ⅰ 1999 Rome Ⅱ） ※ DGIM 动力病概念明确（ ＷＣＯＧ）与 FGIDs 有差别 （概念、分类、病理生理机制 …… ）； 部分有重叠如吞气症、反刍综合征； ※ FGIDs ＊生物 ―― 心理 ―― 社会模式 ※ DGIM ＊神经胃肠病学机制 ※ 动力障碍可能是某些 FGIDs 的病理机制。 结 论

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