贫血的实验室检查

项目介绍 贫血相关： Fe 、 TIBC 、 Ferritin 、 TfR 、 sTfR 、 Folate 、 VB12 、 EPO 溶血相关： Coomb’s 、 Ham’s 、糖水试验、 FHb 、 PK 、 G-6-PD 、 Rous 、红细胞渗透脆性、 冷热溶血试验、冷凝集素效价 其他：尿卟啉、尿卟胆原、红细胞游离锌 卟啉

贫血在各地区不同人群发病 Data from World Health Organisation

老年人贫血最常见原因调查 Prevalence : Men:11% Women:10.2% Blood, May 2004

铁代谢图

它们是如何测定的 Fe Fe 的显色反应，生化 TIBC Ferritin 免疫发光，抗体 Tf sTfR EPO

TIBC 的两种测定方法的不同 TIBC UIBC 定量加入测定余量 当转铁蛋白不能释放铁时？

缺铁性贫血 Fe 降低 TIBC 增高 Tf 增高 TS% 降低 SFt 降低

铁利用障碍 慢性病贫血：慢性感染，慢性炎症，肿瘤 等。 存在铁代谢障碍 慢性系统疾病性贫血（继发性贫血）：肝 病、肾病、内分泌疾病等 不存在铁代谢障碍

(1) 红细胞的寿命缩短；单核巨噬系统破坏，肿瘤或感染引 起溶血，炎症血管损伤 (2) 细胞因子的干扰，导致患者 EPO 分泌不足及骨髓对贫血 的反应有障碍； EPO 低导致骨髓反应性低 (3) 铁的释放及利用障碍；细菌消耗铁，乳铁蛋白 Fe 降低 TIBC 降低 Tf 降低 TS% 正常或降低 SFt 升高 早期，正细胞正色素贫血 后期，消耗多补充少，小细胞低色 素贫血

铁调素 Hepcidin ： 测定 ELISA 定量测定，肝组织 mRNA 小分子肽体外不稳定，即时测定或超低温保存。 Hepdidin 的调控与十二指肠隐窝细胞的铁池， 膜铁转运蛋白， β2M/HFE/TfR1 复合物，缺氧机 制等等 现今的研究方向

2000 年 Alexander Krause 等首先从人血液中分离纯化 了这一多肽，称之为肝脏表达的抗菌多肽（ LEAP-1 ）

alginate 藻酸盐（增 稠粘附） 组织修复（心衰）

2001 年 Christina H. Park 等从人尿中也分 离到这一多肽并将其命为 Hepcidin

铁蛋白 Ferritin 分为轻链 (L-Ferritin ， LFt) 和重链 (H-Ferritin ， HFt) 两种形 式，存在于原核和真核生物中， 在各种组 织和细胞中广泛表达； 24 个亚基形成球形结构，中央 孔穴可容纳 个 Fe 3+ 。 铁蛋白的主要功能是使铁离子 的储存维持在溶解状态并且对 细胞无害；对于人类来说，它 是一个铁缺乏和铁过载的缓冲 区

铁蛋白与年龄 大部分正常的成人血清铁蛋白水平的范围在 10–300 ng/mL ( µ g/L) 内，可浓度随年龄和性别而变化。 出生后第一个月的血清铁蛋白水平会激增，这是与骨髓 红血球生成作用的抑制相吻合的。 2 或 3 个月时红血球生成作用恢复活性，血清铁蛋白的 浓度随之降低。 6 个月时浓度会降至非常低的水平并在整个儿童期维持 此水平。 直到青春期开始都不会存在性别上的差异，而青春期时 的铁蛋白会升高，尤其是男性。女性的年龄与血清铁蛋 白水平呈明显正相关的关系，而男性并不存在此种关系

铁蛋白次单体 2010 年， HFt 与受体 TFR 结合并内吞入胞，成人的 LFt 没有这种能力。 将小鼠 HFt 基因敲除后，发现胚胎死 亡：推测失导 致细胞内游离铁过度蓄积而产生的细胞毒是小鼠 致死的病因。

铁过载 Ferritin 与 CRP 在慢性炎症及肿瘤患者中，铁蛋白的升高 并不反应铁储量的增加

CASE 1 缺铁贫血 F,60

CASE 2 慢性病贫血

CASE 3 慢性病伴缺铁贫

CASE 4 铁过载（遗传性血色病）

CASE 5 透析病人（肾性贫血，继发 性贫血） M,59 SITIBCTSSF

常规口服补铁，提升机体对 EPO 反应性 摄入不足（代谢性酸中毒，口服药物影响 吸收） 丢失多（透析失血，经常化验抽血） 使用 EPO ，铁用量增加

FeTIBCTSFerritinsTfR IDA 低高低低高 慢性病贫血低低正常或低高低或正常 铁过载高低高高低 慢性病 +IDA 低？？？高

可溶性转铁蛋白受体 细胞表面受体溶解在血清中比例一定 红血球生成增多时升高. 铁过剩时减少. 区别 IDA 和 ACD. 不可替代铁蛋白

IDA 及 ACD 各组各项铁指标和 MCV 测 定结果比较 组别例数 SI （ mg/L ） TIBC （ mg/L ） TS （ % ） SF （ ug/L ） sTfR （ nmol/L ） MCV （ fl ） 对照组 ± ± ± ± ± ±8.4 IDA2919.6±10.1 * 433.4±108.0 * 5.5±2.3 * 4.3±2.8 * 67.2±40.3 * 68.0±11.3 * ACD ± ± ± ±423.3 △△ 15.9± ±10.3 ACD ±24.3 △ 325.0± ±5.6 # 320.5±156.0 ## △△ 43.8± ±12.4 组间比较 F 值 注：与其他各组比较， * P<0.01 ；与对照组比较， △ P<0.05, △△ P<0.01 ；与 ACD1 组比较， # P<0.05 ， ## P< /1.82=36.8 ， 15/2.79=5.37 ， 43/2.5=17.2

sTfR/log Ferritin 的应用 贫血 生化或临床感染指标 转铁饱和度低于 16% 排除其他原因引起的贫血 铁蛋白＜ 14ng/ml 铁蛋白 14 － 300ng/ml 铁蛋白高于 3 ００ n/ml 可溶性转铁蛋白受体检测 STFR/Log 铁蛋白 高 STFR/Log 铁蛋白 低 慢性消耗性疾病伴缺铁性贫血 慢性消耗性疾病性贫血 缺铁性贫血

叶酸和 RBC 叶酸 叶酸 DNA 和 RNA 合成和细胞的正常生长的重要辅酶 – 在 深色蔬菜, 柑橘, 菌菇, 豆, 蛋和牛奶中发现 – 在小肠中吸收，储存在肝中 – 胎儿发育必需的

叶酸 叶酸不足 – 原因 摄入量不足或吸收不良 B12 缺失阻止叶酸进入红细胞 肝脏疾病或者酒精中毒 怀孕期间需求量增加 – 综合症 导致巨幼细胞性贫血 导致精神方面疾病 早期缺失和开放性神经管缺损有关 (ONTD)

它们是如何测定的 Folate RBC Folate 叶酸结合蛋白 + 小鼠抗叶酸结合 蛋白 VB12 VB12 结合蛋白质变性 -- 氰钴胺 + 内因子，小 鼠抗内因子

叶酸代谢 食物中的叶酸不稳定，加热光照都会分解， 实际摄入率不超过 45% 人工合成 蝶酰谷氨酸 PGA 蝶酰多聚谷氨酸 胆汁和 γ- 谷氨基羧肽酶 蝶酰单谷氨酸和二谷氨酸 N5- 甲基四氢叶酸 叶酸受体 生素 B12 依赖的蛋氨酸合成酶 四氢叶酸（利用） 谷氨酸盐（储存） 空肠 吸收 入血

Folate ：短期、即时的叶酸水平 例 ：青春期儿童， RBC Folate ：最能反映长期以来的叶酸储存 状况 例：部分习惯性流产或不孕

341 例原因不明复发流产史和各种出生缺陷妊娠 史为病例组和 40 例同期育龄期健康妇女为正常组

维生素 B12 与内因子抗体 恶性贫血特征表现为维生素 B12 缺乏、巨红细胞性 贫血、神经疾病以及具有抗内因子自身抗体的胃 炎。 第一个过程是制造内因子的胃腔壁细胞的损耗。 第二个过程发生在自身抗体封闭了吸收维生素 B12 所需的内因子上的结合位点。

EPO 是由肾小管间质细胞分泌的, 作用于骨髓造血细胞, 促进红系祖细胞增生, 分化最终成熟的糖蛋白激素. 对机体供氧状况发挥重要的调控作用. 人自体 EPO 与重组 EPO(rhEPO) 测定是相同

EPO EPO 下降常见于 : 肾衰 \ 晚期肾疾 \ 早产贫血症 \ 甲状腺功能减退贫 血症 EPO 升高可见于 : ACD( 慢性感染 \ 自身免疫疾病贫血 \ 类风湿性 关节炎 \AIDS\ 恶性肿瘤 ) 病人 EPO 水平高于非 ACD 贫血患者 真性红细胞增多症 EPO 水平低 继发性红细胞增多症 EPO 水平升高

EPO 与贫血的关系 EPO 与人体内正常的血红 蛋白的水平有固定的比例 关系 如果血红蛋白低于 120g/L ， 那么 EPO 就会增加 Blood, 1982; 60:

溶血

对于血管内外溶血的实验室鉴别 Ret% 、尿胆原 TBIL 、 DBIL 、 IBIL FHb 、 Rous

实验室检查对溶血原因的检查 自身免疫性溶血性贫血 AIHA ： Coomb’s 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH ： Ham’s 、糖水试验， CD55/59 ，荧光标记的嗜水气单胞菌溶素变异体 (Flaer) 阵发性冷性血红蛋白尿 PCH ：冷热溶血试验、冷凝 集素试验、 Coomb’s （ IgM 、 IgG ） 遗传性球形红细胞增多症 HS ：红细胞渗透脆性、 酸 化甘油溶血试验 AGLT PK 缺乏：丙酮酸激酶定量测定、丙酮酸激酶定性 G-6-PD 缺乏： G-6-PD 酶活性半定量测定

溶血的实验室检查 肯定溶血的依据 确定主要溶血部位 寻找溶血原因

血管内溶血时，血浆游离血红蛋白（ FHb ）浓度增 高。血红蛋白中亚铁血红素有类似过氧化氢酶的作 用，过氧化氢经过血红蛋白中亚铁血红素催化，产 生氧，氧化 TBHBA （ 三溴间羟基苯甲酸）与 4- 氨基安替比林生成红色醌亚胺色素，吸收峰为 505nm 。根据显色深度，可测出血浆游离血红蛋白 的含量。 正常值： <50mg/L 意义 : 血管内溶血时明显增加（ 60~650mg/L ） 血浆游离 Hb 测定（敏感）

尿含铁血黄素试验（ Rous test) 普鲁士蓝反应

直接抗人球蛋白试验（ Coombs’test ） 直接抗人球蛋白试验（ DAT ） 测 RBC 表面结合的抗体（更重要，价值高） 受检者 RBC 悬液（ 2-5% ） + 等量抗人球蛋白试剂 37 ℃ 15min 孵育 低速离心后观察凝集否 注意前带后带效应

凝胶柱式 coombs 试验

遗传性球形红细胞增多症 (hereditary spherocytosis, HS) 遗传性红细胞膜缺陷性疾病 发病率 1/5000 （北欧） 常染色体显性遗传 半数以上病例有阳性家族史 编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变 膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋 白缺陷 / 缺无致 RBC 双凹结构丧失。

缺陷可能在于 1) 肌动蛋白 - 收缩蛋白 - band 3 复合物 ; 2) 收缩蛋白 – 血型糖蛋白复合物； 3) 双分子层和收缩蛋白间的连接。

RBC 渗透脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的 抵抗力 正常参考：开始溶血 完全溶血 HS 病人：开始溶血 0.60 完全溶血 0.40

NaCl 溶液，浓度梯度 配制 0.60 至 0.24 ， 10 管 可上下扩展， 12 管 红细胞开始溶血 红细胞完全溶血

红细胞葡萄糖 6- 磷酸脱氢酶（ G6PD ）缺陷 症 最常见的遗传性红细胞酶缺陷性疾病 发病率：非洲和地中海区域 10% ，在中国主 要见于南方，北方少见 红细胞的氧化性损伤所致 药物、 缺氧、 感染、 发热、 酸中毒或食蚕豆.

磷酸戊糖 旁路 在红细胞中保证 谷胱甘肽的还原 状态。（防止膜 脂过氧化； 维持 血红素中的 Fe2+;

红细胞从血浆中摄取葡萄糖是其能量的唯 一来源，红细胞内葡萄糖代谢途径有二： 葡萄糖无氧酵解：提供细胞 90%-95% 能量 磷酸戊糖旁路：保护红细胞免受氧化损伤， G-6-PD 酶参与

G6PD 催化 G6P 转化为 6PG 时，有 NADPH 生成，因此 NADPH 的量反映了 G6PD 活性。 NADPH 产生后，在 PMS 递 氢的促进下，将 NADPH 的 H 传递给氧化型 NBT （黄色）， 使之转变为还原型 NBT （蓝色）。蓝色的深浅与 NADPH 生成量相一致，用分光光度计 650nm 比色（ S1 ）。 6PGD 也有将 NADP→NADPH 的作用，目前国内尚没有 6PGD 缺乏个体报道，所以同法测定 6PG 生成的 NADPH 的 量（ S2 ），通过 S1/S2 判断 NADPH 生成的相对含量。 G6PD/6PGD 比值法

G-6-PD 6-PG

PNH PNH 异常血细胞的共同特点是细胞膜表面 缺乏一组膜蛋白，这种膜蛋白都通过糖 肌醇磷脂（ GPI ）连接在膜上，统称 GPI 锚 连蛋白 PNH 是造血干细胞的异常，累及多种血细 胞，正常细胞与异常克隆竞争。 GPI 锚连蛋白缺失，使得细胞表面的补体 调节蛋白缺乏。异常细胞对补体敏感。

酸溶血试验（ Ham`s test ）

冷凝集素效价测定 应将受检血清对倍稀释 10~12 管（ 1:1024 以上）再做冷 凝集素测定。

正常值： <1:32 意义： >1:32 见于冷凝集素综合征（ >1:1000 ）、 病毒感染（传单）（ <1:1000 ）、淋巴瘤、 CLL 、 疟疾、黑热病。

卟啉病 卟啉病（ porphyrin ）是由于血红素生物合 成途径中的酶缺乏引起的一组疾病。卟啉 或其前体如 δ- 氨基 -r- 酮戊酸（ ALA ）和卟胆 原（ PBG ）生成，浓度异常升高，并在组织 中蓄积，由尿和粪中排出。

血红蛋白合成过程中新形成的原卟啉，就 是我们常说的游离原卟啉，正常人体内的 游离原卟啉占总卟啉的 10% ，大部分以锌卟 啉形式存在。

卟啉病的相关实验室检查 尿卟啉 尿卟胆原 粪卟啉 红细胞游离锌卟啉 血原卟啉

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