循环系统常见的症状 新疆医科大学第一临床医学院 诊断学教研室 诊断 学

循环系统常见症状 发绀 胸痛 水肿 晕厥 心悸

 掌握循环系统常见症状的发生机理和临床特点 ( 重点） 。  了解常见症状在不同系统的表现特点。  熟悉常见症状与循环系统的关系 ( 难点） 。 教学大纲

水 肿 (edema)

水肿的一般概念水肿的一般概念 定义：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀 分类 (classification) ： 全身性水肿 (anasarca) ：液体在组织间隙弥漫分布，如心源 性水肿 (cardiac edema) 局部性水肿 (local edema) ：液体积聚在局部组织间隙，如血 栓性静脉炎 (thrombophlebitis) 积 液 (hydrops) ：液体积聚在体腔内, 如胸水

病理病生机制 血管内外液体交换平衡失调 该平衡取决于 毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压 组织液的胶体渗透压 组织间隙机械压力（组织压） 体内外液体交换平衡失调 — 钠、水潴留 该平衡依赖于 排泄器官正常的结构和功能 体内的容量和渗透压调节

病理病生机制 产生水肿的几个主要原因 主要因素为 钠与水的潴留 毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴回流受阻

水肿的特点 性状：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液 (transudate) ：液体相对密度低于 ；蛋白含量低于 25g/l ；细胞数少于 100 ／ μl 渗出液 (exudate) ：液体相对密度高于 ；蛋白含量高于 30g/l ；细胞数大于 500 ／ μl 皮肤特点： 隐性水肿 (recessive edema) ：出现显性水肿之前体内已有组织液 增多, 体重增加可达 10% 显性水肿 (frank edema) ：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指 按压有凹陷

水肿的特点 凹陷性水肿 (pitting edema) 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等 非凹陷性水肿 (nonpitting edema) 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显 或没有凹痕。 病因：粘液性水肿 (myxedema) （组织液蛋白含量 较高）丝虫病 (filariasis) （慢性淋巴液回流受阻）

全身性水肿(anasarca) 病因（ etiology) ： 心源性水肿（ cardiac edema) 肾源性水肿（ renal edema) 肝源性水肿（ hepatic edema) 营养不良性水肿（ nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水 肿、经前期紧张综合征 (premenstrual tension syndrome) 、特发性水肿 (idiopathic edema) 等 病因（ etiology) ： 心源性水肿（ cardiac edema) 肾源性水肿（ renal edema) 肝源性水肿（ hepatic edema) 营养不良性水肿（ nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水 肿、经前期紧张综合征 (premenstrual tension syndrome) 、特发性水肿 (idiopathic edema) 等

心源性水肿( cardiac edema) 病因： 主要是右心衰的表现 机制： 有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤 血（决定水肿程度） 毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少 ( 决定水肿部位 ) 特点： 首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（ 上行性水肿 ascending edema ） 对称性 (symmetrical) 、凹陷性 (pitting) 水肿 病因： 主要是右心衰的表现 机制： 有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤 血（决定水肿程度） 毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少 ( 决定水肿部位 ) 特点： 首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（ 上行性水肿 ascending edema ） 对称性 (symmetrical) 、凹陷性 (pitting) 水肿

肾源性水肿 (renal edema) 病因： 见于各型肾炎和肾病 机制： 肾排钠水减少，导致钠、水潴留 特点： 疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿； 以后可发展为全身水肿（下行性水肿） 常有尿改变；高血压、肾功能损害表现 病因： 见于各型肾炎和肾病 机制： 肾排钠水减少，导致钠、水潴留 特点： 疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿； 以后可发展为全身水肿（下行性水肿） 常有尿改变；高血压、肾功能损害表现

心源性和肾源性水肿 的鉴别诊断 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 如心脏增大 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 如心脏增大

肝源性水肿 (hepatic edema) 病因：见于失代偿期肝硬化 (cirrhosis of liver) 机制 肝静脉回流受阻 肠淋巴液生成增加 钠、水潴留 有效胶体渗透压降低 特点 主要表现为腹水 (ascites) 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展 病因：见于失代偿期肝硬化 (cirrhosis of liver) 机制 肝静脉回流受阻 肠淋巴液生成增加 钠、水潴留 有效胶体渗透压降低 特点 主要表现为腹水 (ascites) 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展

营养不良性水肿 (nutritional edema) 病因 慢性消耗性疾病 (wasting dieases) 蛋白丢失性肠病 (protein losing entropathy) 维 生素 B1 缺乏 (vitamin B1 deficiency) 等 机制 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等 病因 慢性消耗性疾病 (wasting dieases) 蛋白丢失性肠病 (protein losing entropathy) 维 生素 B1 缺乏 (vitamin B1 deficiency) 等 机制 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等

特发性水肿 (idiopathic edema) 病因 原因不明，仅发生于女性 机制 与体内雌激素、孕激素水平变化和对直立 位体位有关 特点 仅发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活动后 明显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断 病因 原因不明，仅发生于女性 机制 与体内雌激素、孕激素水平变化和对直立 位体位有关 特点 仅发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活动后 明显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断

其他原因的全身性水肿 粘液性水肿 （ myxedema) 系由于甲状腺功能低下 产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征 特点为月经前 7~14 天出现的眼睑 、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛 素、 CCBS 等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿 多见，一般为轻度水肿，停药可消失。 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、 SLE 、 皮肌炎 粘液性水肿 （ myxedema) 系由于甲状腺功能低下 产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征 特点为月经前 7~14 天出现的眼睑 、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛 素、 CCBS 等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿 多见，一般为轻度水肿，停药可消失。 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、 SLE 、 皮肌炎

局部性水肿(local edema) 病因： 毛细血管通透性增加：局部炎症 过敏 静脉阻塞：血栓性静脉炎 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病 淋巴结切除后 病因： 毛细血管通透性增加：局部炎症 过敏 静脉阻塞：血栓性静脉炎 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病 淋巴结切除后

伴随症状 水肿伴肝脏肿大者 水肿伴呼吸困难与发绀者 水肿与月经周期有明显关系者 水肿伴消瘦、体重减轻者

水肿问诊要点 出现时间、急缓、部位、凹陷性、体位 、活动关系。 病史及相关症状。 与药物、饮食、月经、妊娠的关系。 返回

胸 痛 (chest pain)

定 义  主要由胸部疾病引起  少数由其他部位的病变所致  胸痛的程度与原发病的病情轻重不 完全一致。

病 因  胸壁疾病  心血管疾病  呼吸系统  纵隔疾病  其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞

机 制  各种刺激因子刺激胸部的感觉神经纤维产生痛 觉冲动，传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。  放射痛 非胸部内脏疾病，也引起胸痛，这 是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊 髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的 痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起 相应体表区域痛感。

临床表现  发病年龄：40岁以上多见心绞痛、心肌梗塞  部 位：心前区，胸骨后下段，剑突下。  性 质：闷胀样，压迫样  放射部位：左肩、臂、手内侧  持续时间：3-5分钟，<15分钟  诱 因：劳累，饱餐，激动  缓解方式：休息，硝酸甘油

心绞痛累及部位 Cardiology Division

急性心包炎  病毒性上呼吸道感染史  锐痛  更偏左  累及颈部  持续数小时  同活动无关  呼吸、体位变动、吞咽加重  端坐及前倾位缓解

主动脉夹层  突发  持续  剧烈  放射到背部和腰部  高血压病史  肢端脉搏不对称

肋软骨炎  肋软骨和肌肉局部的压痛  病侧上肢活动和咳嗽加重

功能性的胸痛  位于心尖或乳房下  钝痛或锐痛  持续数小时或几秒  同活动几乎无关  同情绪紧张和身体虚弱有关  伴有心悸，过度通气，肢体的麻木或颤抖， 叹息， 头晕，呼吸困难，虚弱

食道源性的胸痛  食道痉挛或食道炎  胃酸反流  胸骨后和胃部烧灼感  餐后，仰卧位出现 (食道反流)  抗酸剂缓解  同劳力无关，硝酸甘油效不佳

伴 随 症 状  咳嗽，咳痰和发热，提示气管、支气管和肺 部疾患  呼吸困难者，提示较大范围病变  伴咯血，主要见于肺栓赛和支气管肺癌  苍白、大汗、血压下降或休克表现，多考虑 心肌梗 塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和 大块肺栓塞等  吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病

问诊要点  一般资料：发病年龄、起病缓急、发生胸 痛的诱因，加重与缓解方式。  胸痛表现：胸痛部位、范围大小、放射部 位、胸痛性质、轻重持续时间，  伴随症状：是否伴有吞咽困难、咽下痛与 反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程 度。 返回

发 绀 (cyanosis)

定 义  发 绀：亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋 白增多使皮肤、粘膜呈青紫色改变的表现。  广义的发绀：包括少数由于异常血红蛋白衍 化物高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致皮肤 粘膜青紫现象。

观察部位 皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的 部位，如口唇、鼻尖、颊部、甲床。

发 生 机 制  血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致  毛细血管血液的还原血红蛋白量超过 50g/L(5g/dl)。  正常血红蛋白浓度患者,SaO 2 <0.85时，可分辨 发绀。  特例  红细胞增多症  重度贫血

分类与临床表现  血液中还原血红蛋白增多  中心性发绀  周围性发绀  混合性发绀  血液中存在异常血红蛋白衍化物  药物或化学物质中毒所致的高铁HB血症  先天性高铁HB血症（少见）  硫化HB血症

中心性发绀  特点  心、肺疾病导致s a o 2 降低  全身性的  皮肤温暖的  分型  肺性发绀  心性混血性发绀

肺源性紫绀 呼吸功能不全 → 通气功能 ↓→ SaO 2↓ →Hb↑ ↘ 换气功能 ↓ ↗  慢阻肺-COPD  广泛性肺病变-肺炎 肺纤维化  胸膜病变-胸腔大量积液 气胸  胸阔病变

心源性紫绀 混血性 V 血 → 异常通道 →A 血心腔内右 → 左分 流 > 心排 1 / 3 以上 → 紫绀  肺血少-F 4 F 3  肺血多-Esanmenger

周围性紫绀  淤血性周围性发绀 — 体循环淤血，周围血流缓慢，氧在组织中被过多摄取 — V淤血-右心衰 缩窄性心包炎 血栓性静脉炎  缺血性周围性发绀 — 心排量减少， 循环血容量不足， 周围组织血液灌注 不足， 缺O 2， 周围血管收缩，局部血流障碍， — 休克，血栓闭塞性脉管炎，雷诺病  特点  周围循环障碍所致  肢体的末梢部与下垂部分  皮温度低，发凉，加温后发绀可消失。

混合性紫绀机制  中心型+周围型  心力衰竭

血液中存在异常HB衍生物  高铁血红蛋白血症 （肠源性青紫症）  先天性高铁血红蛋白血症 自幼发绀，无病因，由家族史，身体一般 自幼发绀，无病因，由家族史，身体一般 状况良好 状况良好  硫化HB血症特点

药物或化学物质中毒所致的高 铁HB血症发绀特点  急骤出现  暂时性  病情重  氧疗紫绀不减  静脉血为深棕色  静脉注射亚甲蓝溶液，硫代硫酸钠或大量维生素C 紫绀可消退  分光镜可检出高铁HB的存在

先天性高铁HB血症  少见，有遗传史；  自幼既有紫绀而无心肺疾患  身体一般状况良好

硫化HB血症特点  先决条件：便秘或服用含硫药物在肠内形成 大量硫化氢  持续时间长，可达几个月或更长  血液呈蓝色  分光镜可检出硫化HB的存在

发绀伴随症状  呼吸困难  杵状指  意识障碍和衰竭表现

发绀问诊要点  发病年龄与性别  发绀部位与特点  发病诱因与病程 返回

心 悸 (palpitation)

自觉心跳的不适感或心慌感 心悸可见于心脏病者但不一定有心 脏病。 定 义

病 因 任何引起心律、心率或者心肌收缩力改变的因 素都可以引起心悸  心脏搏动增强：可为生理性和病理性的  心律失常 非器质性因素：心脏神经症

ECG 1：心动过速

ECG 2：心动过缓

ECG 3：早搏

ECG 4:传导阻滞

发生机制  心脏活动过度  心律失常出现的急缓和持续时间的长短  精神因素及注意力

鉴别诊断 突然发作和终止 阵发性房性心动过速 阵发性交界性心动过速 阵发性房颤 阵发性房扑

鉴别诊断 缓慢发作和终止 窦性心动过速 焦虑状态

鉴别诊断 节律整齐: 窦性心动过速(100~140bpm) 房扑(150bpm) 阵发性室上性心动过速(＞160bpm)

鉴别诊断 节律不齐: 期前收缩 房颤

鉴别诊断 正常心律 心脏神经症 中年妇女, 伴有潮红多汗 Β-肾上腺素能受体反应亢进综合症

鉴别诊断 静息状态下发作: 心衰 房颤 贫血 甲状腺毒症

鉴别诊断 用药史: 滥用可卡因 烟草, 咖啡, 茶, 酒精 阿托品, 甲状腺素片 血管扩张药

伴随症状 心前区疼痛 发热 晕厥或抽搐 贫血 呼吸困难 瘦及出汗

问诊要点 发作诱因、时间、频率、病程 有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐 等 有无心脏病史、内分泌疾病、贫血、神经症等 有无烟酒、咖啡、浓茶史，有无精神刺激史 返回

晕厥 (syncope)

定 义  晕厥 是指因全脑血流量减少而导致的短暂意 识丧失状态。  发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势 而倒地，突然发作，迅速恢复，无后遗症。

病 因  血管舒缩障碍  心源性晕厥：严重心律失常、心脏排血受阻、心 肌缺血性疾病  脑源性晕厥  血液成分异常

发生机制及临床表现  血管舒缩障碍  心源性晕厥  脑源性晕厥  血液成分异常

血管舒缩障碍  单纯性晕厥: 多有明显诱因：剧痛、恐惧、精神过度紧张、见血 。常 发生于坐位和立位，发作时血压下降，心率慢，面色苍白，恢 复快，无明显后遗症多见于体弱的年轻女性  体位性低血压  颈动脉窦综合征  排尿性晕厥： 20-30岁男性夜间排尿后突然晕倒，意识丧失，持续 1-2分钟，自行苏醒，无后遗症。  咳嗽性晕厥： 40-60岁男性，有慢性肺病，剧烈咳嗽后突然发生。  其他原因

心源性晕厥  心输出量突然减少、心脏停搏  Adams-Stokes：心搏停止5～10秒钟出现 晕厥，15秒以上可出现抽搐。

脑源性晕厥  由于脑部血管或供应脑部血液的血管发 生循环障碍，导致一时性脑供血不足所 致。

血液成分异常  低血糖综合征： 血糖低影响大脑的能量供应所致  换气过度综合征： 呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收 缩、脑缺氧  重症贫血  高原晕厥

伴随症状  面色苍白、出汗、恶心等， 血管抑制性晕厥或低血糖 性晕厥  面白、发绀、呼吸困难， 见于急性左心衰  心率和心律改变， 见于心源性晕厥  抽搐， 见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥  头痛、呕吐、视听障碍， 中枢神经系统疾病  发热、水肿、杵状指， 心肺疾患  呼吸深快、手足发麻、抽搐， 过度换气综合征

问诊要点  年龄、性别  发作诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关 系、与用药关系  发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压 及脉搏情况  晕厥伴随症状  心脑血管病史  相同发作史、家族史 返回

症状学练习题  临床上昏厥常见于哪几种疾病？如何鉴别诊 断？  发绀与贫血的关系是什么？  患者发生心悸而心率并不快，请问引起心悸 的原因可能是什么？  请说出全心衰的患者可能出现的症状？