细菌性痢疾 bacillary dysentery 中国医科大学附属二院传染科

一．概念  由志贺菌属细菌 (genus shigellae ，又称痢疾杆菌） 引起的肠道传染病，又称志贺菌病 (shigellosis) 。  夏秋季常见  直肠和乙状结肠的炎症和溃疡为主要病理表现  临床表现 — 腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血 便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者有 感染性休克和 ( 或 ) 中毒性脑病。  可急性期即愈。少数病程迁延呈慢性或反复发 作。

二．病原学  病原体 痢疾杆菌 属肠杆菌科志贺菌属， G – 杆菌，无鞭毛  分 型 目前分为 4 群及 43 个血清型 痢疾志贺菌 A （病情最重） 福氏志贺菌 B （我国主要，易转慢性） 鲍氏志贺菌 C （我国较少） 宋内志贺菌 D （病情最轻）

 内毒素 — 主要致病物质  外毒素（志贺毒素） — 神经毒（产生神经系统症状） 细胞毒（肠粘膜细胞坏死） 肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻）  生存能力较强（宋内 > 福氏 > 鲍氏 > 痢疾）

三．流行病学 1 ．传染源 病人及带菌者 2 ．传播途径 粪口途径 3 ．易感性 普遍易感 免疫力不持久 无交叉免疫 4 ．流行特征 夏秋季 儿童，中青年

四．发病机制与病理解剖 细菌致病的必备条件  介导细菌吸附的光滑型脂多糖 O 抗原  能侵袭细胞并能在其中繁殖  产生毒素

 胃酸，正常菌群，分泌型 IgA  在肠道粘膜和固有层繁殖 炎症，坏死， 溃疡 腹痛，腹泻，黏液脓血便  少有菌血症和败血症  内毒素 — 发热，毒血症状，微循环障碍  外毒素 — 水样腹泻，神经系统症状

内毒素  小血管痉挛 有效循环血量下降 感染性休克 内源性凝血系统 DIC  损伤血管内皮细胞 血栓形成  脑水肿，脑疝

病理解剖  以乙状结肠和直肠病变最显著  急性期 — 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 不易穿孔（病变仅限固有层）  慢性期 — 粘膜水肿，肠壁增厚，疤痕， 肠腔狭窄  中毒性菌痢 — 肠道病变轻 全身微血管痉挛 脑水肿

五．临床表现  潜伏期 l 一 3d( 数小时至 7d) 。  病情严重程度 痢疾志贺菌 > 福氏志贺菌 > 宋内志贺菌

( 一 ) 急性菌痢  普通型 ( 典型 )  轻型 ( 非典型 )  中毒型 （儿童多见） (1) 休克型 ( 周围循环衰竭型 ) (2) 脑型 ( 呼吸衰竭型 ) (3) 混合型

普通型（典型）菌痢  高热，寒战  腹痛，腹泻，里急后重  粘液脓血便  左下腹压痛，肠鸣音亢进

轻型（非典型）菌痢  毒血症状轻，低热或不发热  肠道症状轻，腹泻次数少，无脓血  轻度腹痛，无明显里急后重

中毒型菌痢休克型 （周围循环衰竭型） 感染性休克表现  严重毒血症状  面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀  血压下降，脉搏细数  少尿或无尿

中毒性菌痢脑型 （呼吸衰竭型） 中枢神经系统症状  严重毒血症状  烦躁，嗜睡，昏迷，惊厥  瞳孔改变  呼吸异常或衰竭

( 二 ) 慢性菌痢 （超过 2 个月）  原因 治疗不当 耐药，福氏志贺菌感染 免疫力低 基础疾病  分型 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型

六. 实验室检查  血常规： WBC N ，慢性可贫血  便常规：粘液脓血便， WBC≥15 个 /HP  病原学：便培养，注意取样  免疫学  核酸检测

七. 并发症及后遗症  败血症  溶血尿毒综合征（多见于痢疾志贺菌感染）  关节炎（变态反应）  耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）  瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎

八. 诊断 急性菌痢  夏秋季，有进食不洁食物或与菌痢病人 接触史。  临床表现发热、腹痛、腹泻、里急后重 及粘液脓血便；左下腹明显压痛。  实验室检查

慢性菌痢  病人有急性菌痢史  病程超过 2 个月而病情未愈。

中毒型  儿童多见，以严重毒血症状，休克和（或）中 毒性脑病为主要表现  胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻  应及时取便送检  粪便镜检确诊培养痢疾杆菌

鉴别诊断 急性菌痢  急性阿米巴痢疾  食物中毒  其它肠道感染  肠套叠，急性坏死性出血性小肠炎

慢性菌痢  肠道癌症  溃疡性结肠炎  慢性血吸虫病

中毒性菌痢  其它感染性休克  暴发性流脑  流行性乙型脑炎

九. 预后  痢疾志贺菌群重，福氏易慢性  中毒型病死率高  慢性不易根治  免疫力低，儿童或老年人病死率高

十.治疗 急性菌痢治疗  一般治疗 隔离休息 饮食 保证足够水分、电解质及酸碱平衡  病原治疗 喹诺酮类 磺胺 头孢，阿奇霉素等  对症治疗

慢性菌痢治疗  全身治疗， 积极治疗并存的慢性疾病  病原治疗 药敏 联合用药，疗程长， 1 一 3 个疗程 药物保留灌肠疗法  对症治疗 (1) 解痉药物 (2) 应用微生态制剂

中毒型菌痢  一般治疗 ： 同急性菌痢  病原治疗  对症治疗 ：降温镇静

休克型治疗（病原治疗基础上抗休克） ①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子 右旋糖酐 葡萄糖盐水， 5 ％碳酸氢钠以纠正酸中毒。 ②血管活性药： 山莨菪碱解除微血管痉挛 多巴胺，酚妥拉明或阿拉明升压 ③保护重要脏器功能：心脏，肾脏 ④短期应用肾上腺皮质激素 ⑤防止 DIC

脑型治疗  20 ％甘露醇，快速， 6~8h 重复使用。  山莨菪碱改善脑血管痉挛  应用肾上腺皮质激素  防治呼吸衰竭：中枢性呼衰 周围型呼衰

十一. 预防  管理传染源  切断传播途径  保护易感人群