肺结核 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 呼吸科

肺结核 ～结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性 传 染病，可侵及多脏器，以肺部受累形成 肺 结核最为常见。 ～排菌者是重要的传染源。

肺结核 ～临床表现：除少数起病急骤外，临床 上 多数呈慢性过程。低热、消瘦、乏力等 全 身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现。 ～若能及时诊断，并予合理治疗，大多 可 获临床痊愈。

病因和发病机制 一、结核菌： ～属放线菌目抗酸杆菌，镜检呈细长、 略弯的菌。

病因和发病机制 ～传染源：排菌的肺结核患者（尤其是 痰涂片阳性、未经治疗者）的痰液。 ～呼吸道感染是肺结核的主要感染途径， 飞沫感染为最常见的方式。

病因和发病机制 ～初感染：肺部首次（常为小儿）感染 结 核菌后，细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴 结 （肺门淋巴结肿大），并可全身播散 （隐 性菌血症），此时若机体免疫力低下， 可 能发展为原发性进行性结核病。

病因和发病机制 ～再感染：成人（往往在儿童时期已受过 轻度结核感染，或已接种卡介苗），机体 已有一定的免疫力，此时再感染，多不引 起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播 散，而在再感染局部发生剧烈组织反应， 病灶多渗出性，甚至干酪样坏死、液化而 形成空洞。

病 理 一、结核病的基本病理变化

病 理 ～渗出为主的病变：充血、水肿与白细 胞 浸润。 ～增生为主的病变：类上皮细胞、朗汉 斯 （ Langhans ）巨细胞，形成结核结节。 ～变质为主的病变：常发生在渗出或增 生 性病变的基础上，干酪样坏死。

病 理 ～上述三种病变可同时存在于一个肺部 病 灶中，但通常一种是主要的。

病 理 二、结核病变的转归 ～空洞；钙化灶；

病 理 三、结核病灶的播散与恶化 ～纤维化是免疫力强的表现；空洞形成 是 免疫低下的表现。

结核菌感染与肺结核的发生、发展 1 、原发性肺结核：结核菌初次感染而在 肺内发生的病变，常见于小儿。此时， 人 体反应性较低，病灶局部反应轻微，结 核 菌常沿淋巴管抵达淋巴结。

结核菌感染与肺结核的发生、发展 2 、继发性肺结核：发生在曾受过结核菌 感染的成年人。潜伏在肺内细菌活跃， 病灶部位多在肺尖附近，一般不播及淋 巴结，很少引起血行播散。易形成干酪 样坏死及空洞。

一、原发型肺结核 结核菌感染与肺结核的发生、发展

～原发综合征：当人体抵抗力降低时，吸 入的结核菌在肺部形成渗出性病灶，部位 多在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气 较大的部位），引起淋巴结炎及淋巴管 炎，原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏 死。肺的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴 结炎，统称原发综合征。

结核菌感染与肺结核的发生、发展 二、血行播散型肺结核 三、浸润型肺结核 四、慢性纤维空洞型肺结核

临床表现 一、症状

临床表现 （一）全身症状： ～午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、 盗 汗等； 若肺部病灶进展播散，常有不规 则高热；妇女可有月经失调或闭经。

临床表现 （二）呼吸系统症状： 1 、干咳或带少量粘液痰；继发感染时， 痰呈粘液脓性。 2 、咯血。 3 、病灶累及胸膜时相应胸壁有刺痛，一 般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重；合并 气胸或大量胸腔积液时有呼吸困难；慢性 重症肺结核，常有渐进性呼吸困难，甚至 缺氧发绀。

临床表现 二、体征

临床表现 ～因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶 背 段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊， 咳 嗽后偶可闻及湿啰音，对诊断有参考意 义。

实验室和其他检查 一、结核菌检查：是确诊肺结核最特异性 的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的 主要依据。 ～痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有 传染性。 ～培养法更为精确，除能了解结核菌有无 生长繁殖能力外，且可作药物敏感试验与 菌型鉴定。

实验室和其他检查 二、影像学检查： 1 、 X 线表现：肺结核病灶通常在肺上 部、单侧或双侧，存在时间较长，且有 不 同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。

实验室和其他检查 ～活动性病变：渗出性或渗出增殖性病 灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞 （除 净化空洞外）。 ～非活动性病变：增殖性病变、纤维包 裹 紧密的干酪样硬结灶及纤维钙化灶。

实验室和其他检查 2 、胸部 CT ：对于发现微小或隐蔽性病 变，了解病变范围及肺部病变鉴别等方 面 均有帮助。

实验室和其他检查 三、结核菌素试验：是诊断结核感染的 参 考指标。 OT 试验、 PPD 试验。

实验室和其他检查 1 、 OT 试验：旧结核菌素（ OT ）是结核 菌的代谢物，由液体培养长出的结核菌提 炼而成，主要成分有结核蛋白。 OT 抗原不 纯，可能引起非特异性反应。 ～在人群中作普查时，可用 1:2000 的 OT 稀释液 0.1ml （ 5IU ），在左前臂屈侧皮内 注射， 48 ～ 72 小时后测量皮肤硬结直径。

实验室和其他检查 ～阴性： 皮下硬结小于 5mm 。 ～弱阳性： 5 ～ 9mm 。 ～阳性： 10 ～ 19mm 。 ～强阳性： 20mm 以上或局部出现水泡 与 坏死者。

实验室和其他检查 2 、 PPD 试验：结核菌素的纯蛋白衍化 物 （ PPD ）由旧结核菌素滤液中提取结核 蛋 白精制而成，不产生非特异性反应。 3 、结果判断：

实验室和其他检查 1 ）阳性结果： ～阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现 在患病；强阳性常表示为活动性结核病。 ～结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为 大，因年龄越小，自然感染率越低； 3 岁以下 强阳性反应者，应视有新近感染的活动性结核 病，有必要进行治疗。如果 2 年内结素反应从 <10mm 增加至 10mm 以上，并增加 6mm 以上 时，可认为有新感染。

实验室和其他检查 2 ）阴性结果： ～没有结核菌感染。 ～变态反应产生前（结核菌感染后需 4 ～ 8 周才 建立充分变态反应）。 ～应用免疫抑制药物。 ～营养不良、麻疹、百日咳等患者。 ～严重结核病及各种重危患者。 ～淋巴细胞免疫系统缺陷或年老体衰者。

诊 断 一、肺结核分为五型： Ⅰ型：原发性肺结核； Ⅱ型：血行播散型肺结核； Ⅲ型：浸润型肺结核； Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核； Ⅴ型：结核性胸膜炎；

诊 断 二、病变范围及空洞部位： ～按左、右侧，分上、中、下肺野记述。 ～右侧在横线以上，左侧在横线以下。一 侧无病变者，以 “ （－） ” 表示。 ～以第 2 和第 4 前肋下缘内端将两肺分为 上、中、下肺野。 ～有空洞者在相应肺野部位加 “0” 号。

诊 断 三、痰结核菌检查： ～痰菌阳性或阴性，分别以（＋）或 （－）表示，以 “ 涂 ” 、 “ 集 ” 或 “ 培 ” 分别代 表涂片、集菌或培养法。 ～患者无痰或未查痰者。注明 “ 无痰 ” 或 未 查。

诊 断 四、活动性及转归： ～进展期：应具备下述一项：新发现的活 动性病变；病变较前恶化、增多；新出现 空洞或空洞增大；痰菌阳性。 ～好转期：具有以下一项为好转：病变较 前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。

诊 断 ～稳定期：病变无活动性改变，空洞闭 合，痰菌连续阴性（每月至少查痰 1 次） 达 6 个月以上。如空洞仍存在，则痰菌需 连续阴性 1 年以上。

诊 断 ～开放性结核：肺结核进展期与部分好 转 期患者，其痰中常有结核菌排出，具有 较 强的传染性，必须隔离。

诊 断 ～活动性肺结核：渗出性病变或变质性 病 变如干酪样坏死、空洞形成、支气管播 散 及血行播散粟粒性结核，临床上症状比 较 突出。进展期与好转期均属活动性肺结 核。

治 疗 一、抗结核化学药物治疗（简称化疗）

治 疗 （一）化疗原则： 合理化疗是指对活动性结核病坚持早 期、联用、适量、规律和全程使用敏感药 物的原则。

治 疗 1 ）全杀菌剂：异烟肼、利福平。 2 ）半杀菌剂： ～链霉素， 偏碱环境，细胞外。 ～吡嗪酰胺，偏酸环境，细胞内。 3 ）抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸纳

治 疗 二、对症治疗 （一）糖皮质激素的应用：应该在有效 的抗结核治疗基础上慎用。

治 疗 （二）咯血： 1 、痰中带血或少量咯血，以对症治疗为 主。 2 、中等或大量咯血时应严格卧床休息， 胸部放置冰袋，并配血备用；取侧卧位， 轻轻将存留在气管内的积血咳出；咯血过 多，可酌情适量输血。 3 、垂体后叶素。 4 、手术治疗。

预 后 愈合方式： ～吸收； ～纤维化； ～钙化； ～形成纤维干酪灶； ～空洞愈合；

预 后 ～临床治愈：指上述各种形式的愈合而使病灶 稳定，并停止排菌。结核毒性症状完全消失， 但病灶内仍可能有结核菌存活，尤其是纤维干 酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，一旦机体 抵抗力下降，结核菌可能有再次活跃的可能， 并繁殖而造成复燃与播散。

预 后 ～肺结核痊愈：病灶彻底消除，包括完全吸收 或手术切除，或在上述种种形式的愈合后确 证病灶内已无结核菌存活，亦即病理上的真 正的治愈。

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