肺炎 Pneumonia 肺炎：是指肺的急性渗出性炎症 WHO 调查肺炎死亡率占呼吸系统急性感染死亡率的 75.5 % 我国在各种死亡病因中，肺炎占第五位。 [ 肺炎类型 ] 按病因：感染性肺炎 — 细菌性、病毒性、支原体性、真菌性、寄生虫性肺炎。 理化性肺炎 — 放射性、吸入性、类脂性肺炎。 变态反应性肺炎 — 过敏性、风湿性肺炎。 按部位：肺泡内 — 肺泡性肺炎（大多数肺炎为肺泡性）； 间质中 — 间质性肺炎 按范围：累及肺小叶 — 小叶性肺炎； 累及肺段 — 节段性肺炎 图 1 1 累及肺叶（一个或几个大叶） — 大叶性肺炎 按病变性质：浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性肺炎。

一、细菌性肺炎 （一）大叶性肺炎 lobar pneumonia 图 定义：大叶性肺炎是指发生于肺组织的以纤维素渗出为主的急性炎症， 病变累及肺的一个或几个大叶。 临床：症状 — 起病急，寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳痰 咳铁锈色痰及肺实变体征。 病程 — 短（约 7-10 天），高热突然下降，症状消退。 年龄 — 多见于青壮年（ 岁）。 季节 — 以冬春季多见。 [ 病因及发病机理 ] Etiology and pathogenesis 病因： 90% 由肺炎球菌引起（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，以Ⅲ型毒力最强）， 少数由溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等引起。 传染源：患者或带菌者

发病机理： 肺炎球菌（存在于正常鼻咽部） 诱因： a 、上呼吸道感染（感冒） b 、呼吸道防御功能降低（上皮损伤） c 、抵抗力降低（突然受寒、疲劳、酒醉、麻醉） 下呼吸道（气管、支气管、肺） 肺泡繁殖 肺泡间孔 Kohns 或细支气管 迅速蔓延到邻近肺组织 肺大叶 过敏反应学说：（受寒、外伤、酒醉等诱因使肺炎球菌过敏 过敏性炎。） ① 起病急、消退快。 ② 多见于青壮年 ③ 病变发展迅速 ④ 病变性质为出血性纤维素性炎，而不是化脓性炎。

[ 大叶性肺炎病理与临床联系 ] 图 病 理 临 床 分 期 镜 下 大 体 症 状 体 症 X 线 化 验 充血期 肺泡腔中大量细菌 肺肿大色暗红 毒血症症状 体温升高 淡而 痰菌 + 第 1-2 天 cap 高度扩张充血 切面能挤出 呼吸困难咳嗽 均匀 WBC 高 渗出大量浆液 多量浆液 咳稀薄泡沫痰 湿性罗音 阴影 红色肝 肺泡腔仍有菌 肺肿大色暗红 毒血症症状 稽留热约 40 度 大片 痰菌 + 样变期 cap 高度扩张充血 质实如肝 呼吸困难咳嗽 望：患侧呼吸运动减弱 密度 WBC 第 3-4 天 渗出大量纤维素 RBC 胸膜纤维素 咳铁锈色痰 触：语颤增强；叩浊音 增高 升高 少量 WBC 吞噬 C 渗出 胸痛 听：支气管呼吸音 阴影 胸膜摩擦音 灰色肝 肺泡腔菌基本消灭 肺肿大色灰白 毒血症症状 痰菌（ - ） 样变期 渗出大量纤维素 质实如肝 呼吸困难减轻 同上 同上 WBC 高 第 5-6 天 WBC 和巨噬 C 胸膜纤维素 肺通气减少 V 接近 肺泡壁 cap 受压闭塞 渗出 肺血流减少 Q 正常 (0.8) 溶解消 巨噬 C 增多，中性 肺肿大色红 毒血症症状消失 体温降至正常 散在 痰菌（ - ） 散期 粒 C 死亡，纤维素 质软 ，胸膜 病情好转 实变体征消失 不规 WBC 正常 第 7-10 溶解，肺泡腔无菌 纤维素吸收 咳稀薄脓痰 湿性罗音 则片 天 肺泡壁 cap 又充血 状阴影

[ 并发症及结局 ] 1 、肺肉质变 carnification ：肺泡腔内中性粒细胞和巨噬细胞 渗出不多，渗出物不易被溶解吸收，则肉芽组织长入机化 使肺呈褐色肉样，质韧似肌肉，称肺肉质变。 图 、肺脓肿及脓胸：多见于金黄色葡萄球菌感染。 3 、感染 性休克：多见于年老体弱者，常因链球菌或金黄色葡 萄球菌感染引起严重的毒血症时可发生休克，又称休克型 或中毒性肺炎，死亡率高。 4 、败血症或脓毒血症：机体抵抗力降低，菌毒力过强或未能 及时治疗，菌入血而引起。

（二）小叶性肺炎 Lobular pneumonia [ 概述 ] 定义：以细支气管为中心，小叶为范围的化脓性炎，又称支气管肺炎。 （一个小叶相当于 1cm ）。 图 临床：起病急，发热、咳嗽、咳痰（粘液脓痰），呼吸困难、紫绀、 肺闻湿性罗音，体温升高，血中性粒细胞升高，重时发生呼衰、心衰。 年龄：小儿，老人，久病卧床者。 病理：以细支气管为中心，小叶为范围的化脓性炎。 [ 病因和发病机理 ] 在上呼吸道的病菌（肺炎球菌（Ⅳ型）、链球菌、葡萄球菌等。 诱因（使机体抵抗力降低）： a 、急性传染病（麻疹、百日咳、水痘、白喉） b 、昏迷或麻醉（吸入性肺炎） c 、慢性疾病（慢性肺淤血、消耗性疾病）尤其老人 支气管 d 、应用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素 细支气管 肺 泡 肺小叶 炎症

镜下：细支气管壁充血水肿及中性粒细胞浸润，细支气管腔及周围肺泡内 大量中性粒细胞浸润（支气管和肺泡可被破坏）。 图 大体：病灶呈多发性、散在、灶状分布（直径约 1cm 大小） 重时病灶融合, 称融合性小叶性肺炎。 [ 病理临床联系 ] （ 1 ）咳嗽、咳痰： 粘液脓性痰 （ 2 ）体征：发热、湿性罗音 — 肺泡中有炎性渗出液 X 线：见散在梅花状阴影（肺小叶炎症）。图 22 （ 3 ）呼吸困难、紫绀： [ 结局与并发症 ] 结局：①及时治疗多数可治愈。 ②婴幼儿、年老体弱者，尤其是并发其他严重疾病时预后大多不良。 并发症：①呼衰：病变范围广而严重时可发生。 ③脓肿、脓胸：多由葡萄球菌引起。 ②心衰：缺氧及细菌毒素使心肌变性坏死。 ④支扩：病程长，炎症使支气管受损。 [ 小叶性肺炎病理变化 ] 因支气管及肺泡中有炎症； — 因是化脓性炎。 肺泡炎症导致肺通气减少及气体交换障碍。

（三）间质性肺炎 Interstitial 间质性肺炎：发生于细支管周围、小叶间隔、肺泡间隔的炎症。 共同特点： 图 11 病理：①病变主要累及肺间质，肺间质以淋巴细胞、 单核细胞浸润为主，肺泡病变不明显。 ②非化脓性炎，常由病毒、支原体引起，与典型的 细菌性肺炎不同，故又称原发性非典型性肺炎 （ primary atypical pneumonia ） 临床：干咳为显著症状，常无实变体征。 化验：白细胞总数轻度升高或不高，淋巴细胞高；痰菌（ -- ）

1 、病毒性肺炎 viral pneumonia 病因：腺病毒、流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒，冠状病毒。 （补充） （补充） 病理：肺间质淋巴细胞、单核细胞浸润、充血水肿。肺泡内无炎性渗出， 但重时可有少量渗出（浆液、单核细胞）。 特殊病变： （ 1 ）麻疹病毒肺炎：肺泡内可见多核巨细胞, 病毒包含体 ( 病理诊断依据 ) 。 （ 2 ）坏死性支气管炎：多见于流感病毒、腺病毒、麻疹病毒。 支气管、细支气管粘膜上皮可发生广泛坏死脱落（病重）。 图 （ 3 ）重时在肺泡壁上可形成肺泡透明膜。 临床： 症状：主要为剧烈干咳、呼吸困难、紫绀（支气管、细支气 管炎致）， 病毒血症症状（发热、头痛、乏力、食欲减退等），一般无实变体征。 X 线：斑点状或斑片状边界不清阴影。 2 、支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia 支原体肺炎：由支原体引起的急性肺间质性肺炎。 病理：肺间质淋巴细胞、单核细胞浸润。 临床：症状与体征一般同病毒性肺炎。特殊的是冷凝集试验滴度增高。 痰中可培养出支原体。 病程：约二周，预后好。 年龄：儿童、青壮年多见。 季节：冬春（经空气传播）。

大 叶性 肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 病 原 肺炎球菌 1 、 2 、 3 型为主 肺炎球菌 4 、 6 型为主 病毒、支原体 诱 因 感冒、受凉、 急性传染病、昏迷 酗酒、胸外伤 久病卧床、抵抗力 抵抗力降低 发病年龄 青壮年 老人、幼儿、久病卧床者 小儿、青少年 病理改变 纤维素性炎为主 化脓性炎 间质淋巴细胞单核细胞浸润， 肺泡不破坏 肺泡破坏 肺泡不破坏 病变 累及肺大叶 以细支气管为中心 病变累及肺间质 为主 肺泡内渗出病变分四期 肺小叶为范围 病毒性肺炎可见病毒包含体 临床症状 病程一周左右 不定 约二周 起病急、高热、咳嗽、铁 发热、咳嗽、 剧咳、呼吸困难 锈色痰、呼吸困难、胸痛 呼吸困难、紫绀 毒血症症状 实变体征。 散在湿性罗音 少有湿性罗音 X 线 大片致密阴影 散在梅花状阴影 斑点状、片状模糊阴影 合并症 肺肉质变、肺脓肿、脓胸 呼吸衰竭、心衰、 病毒性肺炎重者 败血症、中毒性休克 肺脓肿、支扩 可并发呼衰心衰 预 后 较 好 婴幼儿、老人差 病毒性肺炎有并发症时预后差 支原体肺炎预后较好

大叶性肺炎： 1 、充血期 2 、红色肝样变期 3 、灰色肝样变期 4 、溶解期 病变区

大叶性肺炎，肺实变

肺泡壁 受压狭 窄

大叶性肺炎：肺肉质变

小叶性肺炎

间质性肺炎

肺透明膜 病毒包含体 多核巨细胞

病毒包含体

肺透明膜

病毒： 病毒的结构为有一层蛋白质的外壳包裹着带有遗传信息的 核酸，没有细胞结构，因而无合成蛋白质的 “ 工厂 ” ，病毒通 过感染动植物的细胞，在细胞内制造其身体的零件来繁殖， 这样就会损伤宿主的细胞，从而引起疾病。 冠状病毒： 细菌有数百万个碱基（遗传物质单位），一般病毒通常只有 数千个碱基，冠状病毒含有 万个碱基，是病毒家族中 的 “ 大个 ” ，因其形状而得名。