皮质醇增多症 (Cushing Syndrome)

一. 肾上腺概述

肾上腺 位于左右肾 上极内上方， 相当于第一腰 椎水平，属腹 膜后器官 每一肾上腺 长 4-6cm, 宽 2- 3cm ，厚 cm ，重 4- 6g

述 1 、

肾上腺皮质肾上腺皮质 球状带 束状带 网状带 盐皮质激素 糖皮质激素 性激素 醛固酮 皮质醇 男女性激素

皮质醇增多症 库欣综合征 Cushing syndrome ?

概 念 概 念 各种病因造成肾上腺皮质分泌过多 糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病 症的总称。又称 “ 库欣综合征 ” 病因 糖皮质激素 病症

主要临床表现为满月脸、多血质、向心性 肥胖、痤疮、皮肤紫纹、高血压、继发性 糖尿病和骨质增生等 发病特点：任何年龄，多见于 岁成人， 男女比例： 1 ：（ 2-3 ）

病 因 病 因 病 因 病 因 内源性 Cushing 综合征 外源性 Cushing 综合征

内源性 Cushing 综合征  ACTH 依赖性 Cushing 综合征 （ 1 ） 依赖垂体 ACTH 的 Cushing 病：指垂体 ACTH 分泌过 多, 伴肾上腺皮质增生. 最常见，约占 Cuhsing 综合征的 70% 多见于成人，女性多于男性，儿童、青少年亦可患病 ACTH 微腺瘤，约见于 80%Cushing 病患者。 ACTH 微 腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激 素抑制，也可受 CRH 兴奋 ACTH 大腺瘤, 约 10%, 其中一部分为侵袭性，侵犯临近 组织，少数为恶性肿瘤，伴远处转移

（ 2 ）异位 ACTH 综合征：指垂体以外肿瘤分 泌大量 ACTH ，使肾上腺皮质增生，分泌过 多皮质类固醇 发病率顺序为：肺癌（小细胞性或燕麦细 胞性）、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、 嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞 瘤、甲状腺髓样癌及其他较少见肿瘤（卵 巢、睾丸、前列腺等）

临床上可分为两型 1. 缓慢发展型：肿瘤恶性度较低，如类癌，病史 可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂体 ACTH 的库欣病 2. 迅速进展型：肿瘤恶性度高，发展快，临床表 现不典型，而呈体重降低、乏力、食欲减退，明 显低血钾、高血压, 可伴水肿，色素沉着明显，糖 代谢异常较重，可出现糖尿病，血 ACTH 及血、 尿皮质醇升高特别明显。

（ 3) 肾上腺皮质腺瘤 ： 约占 Cushing 综合征的 15 ～ 20 ％ 多见于成人，男性相对较多见, 腺瘤呈圆形或椭圆形，直径 大多 3 ～ 4cm ，包膜完整，切面呈黄色或褐黄色，含透明细 胞和颗粒细胞, 起病较缓慢，病情中度，多毛及雄激素增多 者较少见. 系自主分泌过量皮质醇，不受促肾上腺皮质激素 （ ACTH ）影响。

（四）肾上腺皮质癌 : 占 Cushing 综合征 5 ％以 下, 病情重，进展快瘤体积大，多在 100g 以上，直 径 5 ～ 6 cm 或更大，瘤浸润可穿过包膜，晚期可 转移至淋巴结、肝肺等处 临床上有重度 Cushing 综合征表现，血压高、血 钾低（与去氧皮质酮增多有关），可同时产生雄 激索，女性是多毛痤疮阴蒂肥大 体检有时可触及包块，左侧者可使肾脏向下移位， 转移至肝者伴肝大

（五）不依赖 ACTH 的双侧小结节性增生 : 患者多为儿童或青年, 罕见 部分患者的临床表现同一般 Cushing 综合征 部分为家族性，呈显性遗传，往往伴面、颈、躯干皮肤 及口唇、结膜巩膜着色斑及蓝痣，，还可伴皮肤、乳房、 心房粘液瘤，睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤等，称为 Carney 综合征 患者 ACTH 低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制 肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节，小者仅显微 镜下可见，大者直径可达 5mm ，多为棕色或黑色

（六）不依赖 ACTH 的肾上腺大结节增生 肾上腺明显增大，含有多个直径在 5mm 以上的良性结节， 非色素性 病因尚不明确，并非由于 ACTH 分泌过多，垂体 CT 或 MRI 无异常发现 部分病例可由 Cushing 病转变而成。此型表现为 Cushing 综合征，血浆 ACTH 低，大剂量地塞米松试验 抑制作用不明显，肾上腺 CT 或 MRI 示双侧增生伴结节

中医病因病机 情志失调 素体阴虚 阴阳两虚 病位：肝、肾、脾 病性：病初热邪内蕴，以实为主 病久肝肾阴虚或阴阳两虚，以虚为主

病理生理和临床表现

1. 脂 代 谢 障 碍 －发病机理 动员脂肪，使甘油三脂分解为甘油和脂肪 酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂 肪 促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而合成脂肪， 脂肪的合成和动员都受促进，使脂肪重新 分布，从而形成向心性肥胖，满月脸，水 牛背，腹部脂肪堆积，四肢瘦小 向心性肥胖是本病特征之一

临床表现：向心性肥胖为本病的特征及早期表现， 满月脸，水牛背，腹部脂肪堆积，四肢瘦小

脂代谢障碍 脂肪动员和合成均被 促进 向心性肥胖 满月脸、水牛背 2. 蛋白质代谢障碍 蛋白质分解 合成 紫纹、淤斑 肌肉萎缩无力 骨质疏松 生长发育受阻

3. 糖代谢障碍 发病机制 ：肝糖原异生 ，拮抗胰岛素的作 用，外周组织对葡萄糖的利用 ，肝糖输出 ， 引起糖耐量减低及糖尿病 临床表现 ：糖耐量减低，部分患者出现糖尿 病

4. 电解质紊乱 发病机制 ：潴钠排钾 水钠潴留及低钾。但明显的低 血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位 ACTH 综 合征，主要是脱氧皮质酮（ DOC ）分泌也增多，加重 低血钾 临床表现 ：低血钾性碱中毒，乏力，水肿

5. 心血管病变 临床表现 ：高血压常见。重者可出现左 心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。 由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生 动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。

发病机制 一方面是皮质醇和脱氧皮质酮等增多，血 浆肾素浓度增高，血管紧张素Ⅱ增多，使血 压增高 另一方面往往有盐皮质激素的增多，导致 钠潴留，使细胞外液及循环血容量增加

6. 对感染抵抗力的减弱 － 发 病 机 制 免疫功能减弱，到达炎症区病灶的单核细胞减少， 巨噬细胞对抗原的吞噬和杀伤能力减弱 中性粒细胞向血管外炎症区域的移行减少，其运 动能力、吞噬作用减弱 抗体的形成受到阻抑

6. 对感染抵抗力的减弱 － 临 床 表 现 对感染抵抗力减弱：皮肤真菌感染多见， 且较严重；化脓性细菌感染不容易局限化， 可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症 感染后，炎症反应往往不显著，发热不高， 易于漏诊而造成严重后果

7. 造血系统及血液改变 临床表现 红细胞计数和血红蛋白含量偏高 皮肤变薄 面容呈多血质 淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少 中性粒细胞增多

发病机制 ： 刺激骨髓, 使红系增生白细胞 总数及中性粒细胞增多, 促使淋巴组织萎缩, 淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布有关

8 ． 性功能障碍 临床表现 ：月经减少、不规则或停经； 轻度脱毛，痤疮常见；明显男性化（乳 房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大）者要警 惕为肾上腺癌；男患者性欲可减退，阴 茎缩小，睾丸变软。 发病机制 ：与抑制垂体促性腺激素有关

9 ． 神经、精神障碍 不同程度的精神情绪变化，如情绪不稳定、 烦躁失眠，严重精神变态，个别可发生偏执 狂

10 ． 皮肤色素沉着 异位 ACTH 综合征患者因肿瘤产生大量 ACTH 、 N-POMC ，其内均含有促黑色素细 胞活性的肽段，故皮肤色素明显加深，具有 诊断意义，重症垂体 Cushing 病患者皮肤色素 也加深 。

实验室及其他检查

①血皮质醇及 ACTH 测定： ②尿 17 羟 - 皮质类固醇（ 17-OHCS ）： ③ 尿游离皮质醇 (UFC) ：因其能反映血中游离 皮质醇水平，且少受其他色素干扰，诊断价值 优于尿 17- 羟 ①血皮质醇及 ACTH 测定： ②尿 17 羟 - 皮质类固醇（ 17-OHCS ）： ③ 尿游离皮质醇 (UFC) ：因其能反映血中游离 皮质醇水平，且少受其他色素干扰，诊断价值 优于尿 17- 羟

动 态 试 验动 态 试 验动 态 试 验动 态 试 验 小剂量地塞米松抑制试验 大剂量地塞米松抑制试验 血浆皮质醇节律 美替拉酮试验

小剂量地塞米松抑制试验 每 6 小时口服地塞米松 0 ． 5mg ，或每 8 小时服 0.75mg ，连服 2 天，第二天尿 17- OHCS 不能被抑制到对照值的 50 ％以下， 或游离皮质醇不能抑制在 55nmol/24h 以 下，常用于单纯肥胖症的鉴别

大剂量地塞米松抑制试验 地塞米松 2mg/ 次， 6 小时一次，连服 2 天， 第 2 天尿 17-OHCS 或尿皮质醇降至对照 值的 50% 以下者，表示被抑制。 不受抑制，提示自主性肾上腺腺瘤或癌、 异位 ACTH 分泌综合症

血浆皮质醇节律 正常成人早晨最高，下午下降；夜间 最低；患者血浓度早晨正常或增高， 晚上不明显低于或高于清晨，表示正 常的昼夜节律消失

美替拉酮试验 鉴别垂体或肾上腺 口服后 17-OHCS 高，提示肾上腺性 口服后 17-OHCS 不高, 提示垂体存在 分泌 ACTH 的腺瘤、异位 ACTH 分泌

诊断依据

1 、临床表现 有典型症状、体征者，从外 观即可作出诊断；早期的以及不典型病例， 特征性症状不明显或未被重视，而以某一 系统症状，如心力衰竭、病理性骨折、神 经症状等就医者易于漏诊。

2 ．糖皮质激素分泌异常 皮质醇分泌增多 失去昼夜分泌节律 不能被小剂量地塞米松抑制

功能诊断 临床表现 血皮质醇测定 24h 尿 UFC 测定 尿 17-OHCS 小剂量地塞米松抑制试验

病因与定位诊断 ACTH 测定 大剂量地塞米松抑制试验 美替拉酮试验 影像学检查： B 超、 CT 或 MRI 等，怀 疑异位应检查胸部等

不同病因 Cushing 综合征的鉴别诊断

鉴别诊断 － 单纯性肥胖症 部分肥胖症患者可有类似皮质醇增多的一些表现， 如高血压、糖耐量减低、月经少或闭经，腹部可 有条纹，可有痤疮、多毛、尿皮质醇、尿 17- 羟排 量可高于正常 早期、较轻的 Cushing 综合征患者，可不呈现典 型的表现．两者有时不易鉴别。 在多数肥胖患者，尿皮质醇、尿 17- 羟虽较高，大 多可被小剂量地塞米松所抑制，血皮质醇昼夜节 律保持正常，可助鉴别

鉴别诊断 － 其他疾病 酗酒兼有肝损害者：可出现假性 Cushing 综合 征，包括临床症状，在戒酒一周后，临床症 状、生化异常即消失 抑郁症：尿游离皮质醇、 17 一羟、 17 一酮可 增高，也不能被地塞米松抑制，但无 Cushing 综合征的临床表现

治 疗 病 因 治 疗 目标

（一） Cushing 病 1 ．经蝶窦切除垂体微腺瘤，为治疗本病的首 选疗法 手术创伤小，并发症较少，术后可发生暂 时性垂体肾上腺皮质功能不全，需补充糖皮 质激素，直至垂体 - 肾上腺功能恢复正常

2 ．如经蝶手术未能发现并摘除垂体微腺瘤， 或某种原由不能作垂体手术，对病情严重者 宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全 切除术；术后作垂体放疗，最好用直线加速器治疗。 如不作垂体放疗，术后发生 Nelson 综合征的可能 性较大，表现为皮肤粘膜色素沉着，血浆 ACTH 明显 升高，并可出现垂体瘤

3 ．对垂体大腺瘤患者，需作开颅手术治疗 尽可能切除肿瘤，但往往不能完全切除， 为避免复发，在术后辅以放射治疗

4 ． 影响神经递质的药物 可作辅助治疗，对于泌乳素升高者， 可试用溴隐亭治疗 此外，还可用血清素拮抗剂赛庚啶、 丙戊酸钠、生长抑素治疗本病以及 Nelson 综合征，有一定效果

5 ．阻滞肾上腺皮质激素药物 如米托坦、曲洛司坦、酮康唑、米替拉酮 和氨鲁米特等 必要时作双侧肾上腺切除术，但术后需终 身激素替代治疗

（二）肾上腺腺瘤 手术切除 术后皮质醇补充治疗或 ACTH 激发治 疗 大多数患者于 6 个月至 1 年内逐渐停用 替代治疗

（三）肾上腺癌 应尽早手术治疗 已有转移者加用放疗或化疗 血皮质醇增高者需药物治疗，以减少 肾上腺皮质激素的生成

（四）不依赖 ACTH 小结节性或大结节 性双侧肾上腺增生 作双侧肾上腺切除术，术后作激素 替代治疗

（五）异位 ACTH 综合征 应治疗原发性癌肿，视具体病情作手 术、放疗和化疗 如能根治， Cushing 综合征可以缓解 如不能根治，则需要用肾上腺皮质激 素合成阻滞药

中医治疗 - 辨证论治 1 、肝火上炎证 治法：清肝泻火 方药：龙胆泻肝汤 2 、中焦湿阻证 治法：化湿清热，燥湿健脾 方药：藿朴夏苓汤

3 、肝肾阴虚证 治法：补肝益肾，滋阴清热 方药：滋水清肝饮 4 、脾肾阳虚证 治法 : 温补脾肾 方药：右归丸

中药制剂 杞菊地黄丸：滋阴清热，补肝益肾 金贵肾气丸：温补肾阳

预 后预 后预 后预 后 取决于病因及是否及时合理治疗 垂体瘤术后复发率低 肾上腺腺瘤预后较好 肾上腺癌预后不良 异位 ACTH 分泌恶性肿瘤预后不佳