儿科常见急性感染性腹泻病例 诊治思路分享 首都儿科研究所附属儿童医院 感染科 邓莉

一般情况  性别：男  年龄： 1 岁 2 个月  病史：发热、腹泻、脓血便、腹痛  发病时间：  夏季发病，无明确不洁饮食史  既往体健，出生体重 3kg ，现在体重 8.5kg ，智力行为发育正常

外院就诊记录  主诉：发热 1 天， T 最高 39 o C ，稀 便 3 次 / 日，无腹痛，纳差不吐，尿 量正常，无咳嗽流涕。  查体：精神可，咽红，心肺腹（ - ）  血常规： WBC 5.3x10 9 /L  便常规：稀便，粘液（ + ）， WBC 5 个 /HP,RBC 0 个 /HP ，轮状病毒 （ - ）  诊断：感染性腹泻  处理 1 、口服药物：头孢克肟 25mg ， Bid ； 妈咪爱 1g ， Tid ；蒙脱石散 1g ， Tid 2 、注意事项 ① 隔离 ② 合理清淡饮食 ③ 观察体温、精神反应、尿量情况 ④ 5 天复查便常规

外院就诊处理不当之处 1 、未给予口服补液盐口服预防脱水 依据：世界卫生组织发布的《腹泻治疗》手册 内容：急性腹泻的管理 – 无脱水患儿的治疗目的是预防脱水， 给予含盐液体（口服补液盐 III 、含盐饮料） ，给液量为能喝 多少给多少直至腹泻停止（参考量： <2 岁，每次排便后给予 ml 液体） 2 、未给出立即复诊的指征

我院初诊记录  发热腹泻 2 天， T 最高 40 o C ，发热时伴寒战， 排便次数多， 20 余次 / 日，可见脓血，排便 前哭闹，恶心未吐，拒进食水，尿少色黄。  查体：精神反应欠佳，口唇粘膜干，咽红， 心肺（ - ），腹胀，软，压痛（ - ）。皮肤 弹性可，末梢循环尚好。  化验： 1 、血常规： WBC 12.82x10 9 /L ， N42.7% ， EOS 0.002% ， CRP 24mg/L 2 、便常规： WBC 50 个 /HP,RBC 200 个 /HP 3 、尿常规：（ - ） 4 、腹部 B 超（ - ） 5 、急诊生化：肝肾功能、电解质、心肌酶（ - ） 6 、血气分析： PH ， BE -8.2mmol/L  诊断：感染性腹泻（菌痢不除外） 轻 - 中度脱水 代偿性代谢性酸中毒  处理： 1 、外科就诊：除外外科情况 2 、静脉抗炎补液治疗 ① NS 100ml+ 头孢曲松 0.5g 静点 ② 5%GS 200ml NS 100ml 5%SB 10ml 15%KCL 3ml ③ 10%GV 200ml 静点 3 、口服药物：口服补液盐 III 、布拉氏酵母菌 静点

我院初诊记录

 病情有变化且加重 1 、发热加重最高 40 o C 伴寒战：表明出现感染中毒症状 2 、出现便血、里急后重、排便次数频繁：说明胃肠道症状加重 3 、出现脱水表现：精神反应欠佳、口唇粘膜干、尿少色黄 4 、血常规和便常规与前一天比较明显异常：提示口服药物抗炎无效 患儿由于感染及胃肠道损害较重，腹胀，拒进食水，故调整治疗 方案，改为静脉（补液 + 抗炎）治疗，同时给予口服（ ORSIII+ 益生 菌）治疗。 我院初诊诊疗分析

 脱水的判定：该患儿口唇粘膜干、精神欠佳，共计 2 分，属于有些脱水 1 、临床脱水量表（ clinical dehydration scale ， CDS ） 的应用获得长期证据的支持，而且用于评估脱水 程度简单好用（ III ， C ）（弱推荐，低质量证据） 2 、该量表需要和其它标准同时使用才能指导个案的 医疗干预措施（ III ， C ） 《 2014 年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南》 附表：儿童临床脱水量表 ( 总分从 0 分 ~ 8 分 ) 0 分表示没有发生脱水； 1~4 分表示轻微脱水； 5~8 分表示中度 / 重度脱水。 诊疗依据 — 脱水的判定

 抗菌治疗依据 1 、高热伴血便、腹痛 – 细菌性病原体感染 2 、培养证实或疑似志贺氏菌胃肠炎 – 推荐抗菌治疗 3 、因患儿口服抗生素后病情控制不好，且有加重趋势，故选用静 脉头孢曲松抗炎治疗（依据见表 7 ），可连用 2-5 天。 《 2014 年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南》 诊疗依据 — 抗菌治疗

志贺菌属 头孢曲松

 静脉补液 – 指征依据 1 、口服补液失败 2 、出现腹胀、拒绝进食水 口服药物 – ORSIII + 布拉酵母菌 1 、低渗口服补液盐应作为急性胃肠炎患儿的 一线治疗方案。 2 、特定的益生菌与口服补液盐联合治疗能有 效减少腹泻持续时间、减轻胃肠道症状。 仅推荐鼠李糖乳杆菌和布拉氏酵母菌。 诊疗依据 —ORS III + 益生菌 《 2014 年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南》

我院第一次复诊记录  静脉补液 + 抗炎治疗后，患儿 仍腹泻次数频，大便带脓血， 里急后重（ + ）。 T 有所下降， 最高 38.2 o C ，能饮水，食欲差， 尿量正常  查体：精神反应好转，脱水征 （ - ），心肺查体（ - ），腹软， 腹胀减轻，压痛（ - ）  处理： 1 、口服补液治疗： ORSIII 2 、饮食：改为深度水解蛋白 （无乳糖）奶粉 + 平时已 习惯的辅食（淀粉类食物 + 熟的蔬菜水果） 3 、 NS 100ml+ 头孢曲松 0.5g ， 静点抗炎 4 、布拉酵母菌

病例诊疗分析 — 口服补液治疗  口服补液治疗： 患儿经治疗后脱水征消失，尿量 正常，能饮水，故继续给予 ORSIII 口服补液治疗。  依据 1 、低渗口服补液盐应作为急性腹泻 患儿的一线用药。 2 、低渗口服补液盐更能够减少排便 量，减少呕吐次数和静脉治疗率。

 特殊奶粉（深度水解蛋白 + 无乳糖）喂养 + 已习惯的易消化辅食  依据指南 – 推荐补液治疗后早期恢复进食。  给予深度水解蛋白奶粉喂养理由：患儿表现为发热、脓血便伴腹痛， 说明为侵袭性细菌感染，肠粘膜有破溃、水肿，对大分子蛋白质通 透性增加，有可能出现继发性蛋白质过敏或不耐受 病例诊疗分析 — 营养治疗

2014 年《欧洲儿童急性腹泻诊治指南》在喂养方面给出如下建议： 欧洲指南不推荐门诊腹泻患者常规 使用无乳糖奶粉 诊疗依据

欧洲指南研究对象中的门诊患儿一般 症状较轻，因为国外有严格的住院标准 该指南仅针对欧洲人群，乳糖酶缺乏 的发病率普遍较低（北欧人仅为 2% ） 指南中针对乳糖不耐受部分 并不完全适合中国儿童 欧洲指南不推荐门 诊腹泻患者常规使 用无乳糖奶粉 诊疗依据

我国对儿童腹泻住院指征 无明确规定或规定不统一 我国偏远地区门诊就诊的患儿 也可能已出现较严重的腹泻或 / 及并发症 我国儿童普遍存在乳糖酶缺乏，婴儿腹泻中 乳糖不耐受发病率高达 46.9 ％～ 70.0 ％ 参考国际指南的同 时要根据中国的共 识或临床路径对腹 泻患儿进行的诊治 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组 中华医学医学会儿科学分会消化学组 联合推出 国内首个 《婴儿急性腹泻期间临床营养干预路径》

婴儿急性腹泻期间如何进行营养干预 乳类喂养指导 一般情况下，母乳喂养儿应继续母乳喂养。如出现以下情况考虑转 用无乳糖或低乳糖配方喂养： 1 周后患儿腹泻仍无好转 进食母乳后即出现水样泻，甚至合并脱水、酸中毒等，或粪便检验示 PH<5.5 、还原糖试验阳性 ++ 以上提示乳糖不耐受的表现 对于人工喂养的婴儿，可转用无乳糖或低乳糖配方喂养，腹泻缓解 后 3 天转为常规配方喂养，未缓解者继续使用无乳糖配方喂养 如经上述处理腹泻仍不缓解，则需针对病因进一步治疗，并配合适 当的营养干预

病例诊疗分析 — 抗炎治疗  抗炎治疗： 患儿静脉抗炎 + 补液治疗后病情有所好转，体温有下降趋 势，脱水征消失，能饮水，腹胀减轻，尿量正，但腹泻次 数仍多，可见脓血便，里急后重（ + ），故按照指南推荐 继续头孢曲松静点抗炎治疗完成疗程（共 2-5 天）。

表外院初诊我院初诊我院复诊 1 我院复诊 2 我院复诊 3 我院复诊 4 体 温体 温 39 o C40 o C38.2 o C 正常 腹 泻（次 / 日） 腹 痛腹 痛 — 里急后重 里急后重减轻 减轻 - 脓血便 恶 心恶 心 呕 吐呕 吐 进食水正常拒进能饮水、 进食差 能饮水、 进食差 能饮水、 食欲好转 好转 尿 量尿 量正常减少正常 血 WBC （ x10 9 /L ） 血 CRP （ mg/L ） 便常规 （个 /HP ） WBC RBC RV- 抗 炎抗 炎头孢克肟头孢曲松 补 液补 液 iv+ORSIIIORSIII 益生菌妈咪爱布拉酵母菌 （水解蛋白 + 无乳糖）奶粉 血清总 IgE 266 IU/ml （正常值 <60 ）

我院第二次复诊记录

随 诊  给予头孢曲松静脉抗炎 5 天，患儿体温正常，腹泻次数明显减少，血便消失， 腹痛消失，精神食欲佳，能饮水，尿量正常。但血常规 WBC 仍然异常（高于 正常值），便常规未完全恢复正常，建议继续口服头孢克肟 3 天，复查血常规 和便常规正常后可停抗生素。继续口服 ORSIII 预防脱水，同时口服布拉酵母 菌调整肠道菌群，直至粪便性状正常。  由于患儿体重生长不良，但出生体重正常，智力及行为发育正常，平时食欲 及排便正常，考虑是否存在蛋白质不耐受所致的吸收不良，故检测血清总 IgE 为 266 IU/ml （正常值 <60 ），明显高于正常。建议给予水解蛋白奶粉喂养 3 个 月，监测体重增长情况，消化内科随诊，必要时行食物过敏原检测。

小结  对于急性感染性腹泻患者，即使目前没有出现脱水也需注 重预防脱水；  低渗 ORSIII 应作为急性腹泻治疗的一线药物；  选择恰当的营养干预方式；  对细菌性腹泻需合理选用抗生素。