皮肤性病学 北京大学人民医院皮肤科

北京大学皮肤性病学系 历史：北大医院（ 1915 ），人民医院（ 1918 ）, 北大三院（ 1958 ） 1946 年，胡传揆任北大医院皮肤科主任。 主要名教授：王光超、陈集周、陈锡堂、王端礼、马圣清、王双元、 李世荫、陈学荣、朱铁君等 北京大学皮肤性病防治中心： 2001 年 4 月～ 北京大学皮肤学系： 2005 年 6 月～ （一、二、三院，首钢、深圳、积水潭、北京、 721 、世纪坛 等医院参加） 现任学科带头人：朱学骏、李若瑜、张建中、李林峰、涂平等

中国皮肤性病学演化 皮肤病、花柳病（ 1920 － ） 皮肤病（ 1964 － ） 皮肤病、性病（ 1980 － ） 皮肤病、性病、美容（ 1990 － ）

皮肤的结构

皮肤是人体最大器官  面积： 平方米  厚度： 0.5 一 4.0 mm  男 > 女  眼脸处最薄，手掌和足跟最厚  重量：约占体重的 16%  皮肤颜色 : 黑素的多少和血流量  皮肤表面：皮脊和皮沟（皮纹的个性特征） 

皮肤的组成  表皮  真皮  皮下组织  皮肤附属器：毛囊、 皮脂腺、小汗腺、顶 泌汗腺、甲  血管、淋巴管、神经

表皮 Epidermis  组成细胞  角质形成细胞（ keratinocyte ）  黑素细胞（ melanocyte ）  Langerhans’ 细胞  Merkel 细胞

角质形成细胞 keratinocytes  占表皮内细胞总数的 80 ％以上  起源：外胚叶  镜下有 4 层：  基底细胞层  棘细胞层  颗粒细胞层  角质层

基底细胞层 basal layer  仅 1 层，圆柱状排列  作用：  具有分裂能力，又称生发细胞，是表皮干细胞储存地  连接：与上层细胞连接通过桥粒，与下方真皮连接通过 半桥粒及基底膜带结构相连接 disease ： EBS 、 BCC

基底膜带 basement membrane zone ， BMZ  作用：  连接表皮和真皮  渗透屏障  PAS 染色可见  电镜下分为 4 层：  基底细胞浆膜  透明板  致密板  致密板下带 Disease: bullous pemphigoid

大疱性类天疱疮

棘细胞层 prickle cell layer  4-8 层  多角形  细胞间依靠桥粒相连 disease ： pemphigus 桥粒

红斑型天疱疮

颗粒细胞层 granular layer  2-4 层  胞内可见多数嗜碱性颗粒  细胞核开始解离 disease ： Ichthyosis, LP

角质层 cornified/horny layer  5-10 层死亡细胞，无核， 有致密角蛋白  含水量 15 ％（其下细胞含 水量 >80 ％）  特点：坚韧、致密  功能：屏障保护（抵抗外 界机械刺激和微生物生长） disease ： epidermal nevus ， Ichthyosis

在一些角质厚的部 位，还有一层透明 层，位于颗粒层上 方 透明层 stratum lucidum

角质形成细胞分化成熟过程  角质形成细胞通过时间： 28 天  新生子细胞 棘细胞层 颗粒层： 14 天, 颗粒层 角质层：约 14 天  表皮更新时间： 41 － 47 天 disease ： Psoriasis ， SCC

Squamous cell carcinoma

黑素细胞 (melanocytes)  起源：外胚叶的神经嵴  位于基底细胞层，占基底层细胞地 10% 。不 同人种数量相同，产生黑素数量不同 肤色 不同。  同一个体不同部位密度不同。  主要功能：产生黑素 disease ： Vitiligo, malignant malanoma

黑素细胞 (melanocytes)  表皮黑素单位：每个黑素细胞可向 36 个左右角 质形成细胞输送黑素 “ 帽 ”  黑素的作用：吸收紫外线，保护机体  黑素合成部位：黑素小体  黑素合成过程：酪氨酸 多巴 多巴醌 黑素

巨大先天性色素痣继发 白癜风 恶性黑素瘤 （甲母痣恶变 )

Langerhans’ cell  1860 Paul Langerhans  来源：骨髓，属单核－巨噬细胞系统  形态：树枝状  S100 、 CD1 、 ATP 酶作免疫组化染色, 电镜下 有特征性网球拍小体（ Birbeck 颗粒）  APC 作用 disease ： histiocytosis X

Langerhans cell histiocytosis (Letterer-Siwe)

Merkel cell  基底细胞层,HE 染色无法辨认  电镜：见胞浆内较多致密颗粒  触觉敏感部位分布较多（指趾、口腔和生殖器粘 膜、外毛根鞘等处）  可能和皮肤感觉有关 disease ： Merkel cell carcinoma

Merkel cell carcinoma 嗜鉻素 A 阳性

真皮 Dermis  乳头层：丰富的血管，胶原纤维较细， 与表皮波纹状相连  网状层：胶原纤维粗厚、数量多 皮肤各层

真皮的主要细胞  成纤维细胞（ fibroblasts ）：产生胶原纤维  组织细胞（ histiocytes ）： “ 清道夫 ”  肥大细胞（ mast cell ）：释放介质扩张血 管，参与Ⅰ型变态反应 Dermatofibroma, histiocytosis

真皮结缔组织成分  胶原纤维（ collagen ）：真皮主要成分  弹性纤维（ elastic fibers ）：散在胶原之间  基质（ ground substances, matrix ）：无定 形物质，包括各种蛋白多糖 Dermatofibroma, histiocytosis

真皮血管、淋巴管、神经  血管：丰富 —— 真皮内有浅层血管丛和深 层血管丛、皮下组织有较大血管  淋巴管：较少  肌肉：平滑肌（立毛肌、阴囊肉膜、血管 壁、汗腺周围）、骨骼肌（表情肌） disease ： angioma

皮肤的神经  神经：感觉神经：痛、触、温、冷、压觉、痒 觉等，通过感觉小体或神经末梢。如麦氏小体 （指趾端腹侧真皮乳头）与触觉有关，环层小 体（ Pacini 小体，真皮深层）与压觉有关。  运动神经：控制肌细胞，调节血流、腺体分泌， 使毛发竖立等。 neurofibromatosis 麦氏小体环层小体

皮下组织 subcutaneous tissue  脂肪小叶：脂肪细胞  小叶间隔：结缔组织  厚度因部位、年龄、性别、营养状态不同 皮肤各层 disease ： panniculitis erythema nodosa

皮肤附属器 skin appendages  毛囊（ hair follicle ）  皮脂腺（ sebaceous gland ）  小汗腺（ eccrine gland ）  顶泌汗腺（ apocrine gland ）  甲（ nail ）

毛囊  分长毛（头发、胡须、腋毛 等）、短毛（眉毛、睫毛、鼻 毛等）、毳毛三种  毛干、毛根、毛球、毛乳头毛 母质  无毛部位：指（趾）末节伸侧、 掌跖、唇红、乳头、龟头及阴 唇内侧

毛发  10 万根，正常人每日脱落 根  生长呈周期性  生长期： 3-4 年， mm/d  退行期： 2-3 周  休止期： 3 － 4 月  不同部位生长期长短不同 disease ： alopecia areata, AGA

皮脂腺  无：掌跖  最多：头皮、前额、颊部、  鼻翼、颏部、胸背上部、 外阴等，称之为皮脂溢出部位。  绝大部分开口于毛囊，部分（口腔粘膜、唇 红等）直接开口于粘膜表面 毛囊－皮脂腺单位

皮脂腺  发育受雄激素影响  全浆分泌  分泌活动受种族、年龄、 性别、营养、气候等影响。 如老年人皮脂腺萎缩，皮 脂分泌减少，皮肤干燥， 易发生皮肤瘙痒。 disease ： acne

小汗腺 eccrine gland  最多：掌跖、额部、腋窝  无：唇红、包皮内侧龟头、小阴 唇及阴蒂  汗液 99 ％以上为水份，分泌受交 感神经支配  汗液和皮脂组成乳化膜  调节体温 disease ： miliaria

顶泌汗腺 apocrine gland  动物发达，人类趋于退化  分布：腋窝、乳晕、脐窝、外阴及肛周等，还 有外耳道的耵聍腺、眼睑的麦氏腺及乳腺都是 变异的顶泌汗腺  顶浆分泌汗液，开口于毛囊，新鲜分泌物无臭， 在体表被细菌分解后产生臭味  发育受性激素影响，至青春期始活动

甲 (nail)

皮肤的生理功能

维持内环境稳定 — 保护作用  角质层致密坚韧，含水量仅 10 － 15 ％，相 对干燥  皮肤表面弱酸性环境（ pH5.5 － 6.5 ）  真皮纤维成分富有弹性和韧性  皮下组织具有软垫作用

维持内环境稳定 — 保护作用  机械性损伤 —— 表皮、真皮和皮下组织各司其职  物理性损伤  电：主要决定于角质层（含水量少，电阻大）皮肤干燥 时，电阻约为 6 ～ 10kΩ ，甚至高达 100kΩ ；但去掉角质 层的皮肤电阻后约为 800 ～ 1200Ω  光：皮肤厚度、色素  化学性损伤 —— 角质层，皮脂抗碱作用  生物性损伤 —— 角质层、皮肤表面弱酸性环境  防止水分、营养物质丢失 —— 正常情况下，成人经皮肤丢 失的水分每天约为 500ml （不显性出汗），如角质层丧失， 则可增加 10 倍以上，同时营养物质、电解质也会丢失

皮肤屏障功能及其相关因素  皮肤表面脂膜  角质层厚度和结构完整性  皮肤表面 pH 值（ pH5.5 － 6.5 ）  表皮厚度和结构完整性  表皮含水量（角质层 10 － 15 ％，表皮 >80 ％）  表皮中的色素  皮肤免疫机能  皮肤细胞的营养与更新

表皮 —— 屏障作用的关键 Figure 5.2b

角质层 —— 关键中的关键  由无生命的角质形成细胞层叠交错构成的致密结构。（细胞 宽 30 微米，厚 0.8 微米）。角质层依部位不同厚度，约 5 － 20 层细胞，厚约 10 － 15 微米。在掌跖部位可厚达 40 ～ 50 层， 厚达数毫米  结构：丝聚蛋白、兜甲蛋白、内被蛋白等（占角质套膜中 80 ％的蛋白）等之间相互交联，成为不溶性致密结构，角质鞘 之间为脂类，形成砖墙样结构  功能：维持表皮正常渗透性屏障， 1 ）有效防止理化、生物 性刺激因素； 2 ）有效防止机体的经表皮水份和营养物丢失

防护紫外线 - UVA （长波紫外线） 可穿透到真皮，使皮肤变黑， 造成皱纹，促皮肤老化。 - UVB （中波紫外线） 可穿透表皮，危害最大，晒伤， 色斑，表皮变厚，皮肤光老化。 - UVC （短波紫外线） 一般地球表面无，只有严重环 境污染损伤到臭氧层，可引起皮肤 癌等 。 UVA 真皮 UVB 表皮 真皮 UVA

皮肤对紫外线辐射的吸收  黑素吸收紫外线，保护基底层细胞和真皮乳 头层的血管  即刻反应：照射数小时内，紫外线激活已经 合成的黑素  迟发反应：照射 3-4 天后，紫外线促进酪氨酸 酶的合成

1 型. 只晒伤，不晒黑 2 型. 容易晒伤，稍微晒黑 3 型. 中度晒伤，逐漸变黑 4 型. 不易晒伤，明显晒黑 5 型. 几乎不晒伤，褐色皮肤 6 型. 从不晒伤，黑色皮肤 皮肤类型（对日晒反应）

维持内环境稳定 — 体温调节  通过辐射、传导、对流、出汗散热  外界温度升高 皮肤血管扩张、汗液分泌增 加 散热增加  外界温度降低 皮肤血管收缩、汗液分泌减 少 散热减少  脂肪层：保持体温

皮肤的分泌功能  小汗腺：分泌汗液，排汗散热降温  不显性出汗： 500ml/d  显性出汗：环境温度 >30 ℃、紧张、恐惧或进食 刺激性食物  皮脂腺：分泌皮脂  与汗液构成乳化膜，润滑保护皮肤  抑制体表微生物繁殖

合成维生素 D  维生素 D 主要始 D2 、 D3 ，能够抗佝偻病  胆固醇在体内转变成 7 脱氢胆固醇，并储 存于皮肤中，在日光或紫外线照射下变 成维生素 D3

皮肤 — 重要的感觉器官  丰富的神经末梢网和各种感觉神经末梢， 产生冷、热、触、压、痛、痒等感觉  不同感觉神经末梢接受的刺激经大脑综合 分析产生复合感觉：干燥、潮湿、平滑、 粗糙、坚硬、柔软等

组成机体免疫防御系统  皮肤屏障作用、天然免疫  Langerhans’cell ：吞噬、处理、递呈抗原  肥大细胞：参与Ⅰ型变态反应  角质形成细胞：产生多种细胞因子  组织细胞  淋巴细胞

皮肤 — 变态反应主要靶器官

肥大细胞 － I 型变态反应主 要细胞

嗜酸性粒细胞 — 过敏反应的标志细胞

美学功能  健康皮肤是人体美的重要组成部分  质地  颜色  色泽  弹性  皮脂量  头发  指甲

皮肤的主要生理功能  屏障与保护（内环境恒定、防止机械、理化、 生物等刺激 )  吸收作用 ( 角质层厚度、水合程度、吸收物性质  感觉作用（疼痛、瘙痒、温度、触觉 … ）  分泌和排泄（主要通过汗腺、皮脂腺）  体温调节作用（辐射、传导、对流、出汗）  代谢作用（三大代谢、角蛋白、黑素代谢）  免疫作用（ skin immune system)  美学作用 ( 色泽、质地、细腻度、皮脂）

小结  皮肤结构：表皮、真皮、皮下组织及皮肤 附属器  皮肤的生理功能（ 8 方面）