湖南省人民医院妇科 李劼

简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、 由调节生殖的神经内分泌机制失常引起 的异常子宫出血

月经情况临 床 表 现临 床 表 现常 见 疾 病常 见 疾 病 月经过多月经量过多，月经期长器质性病变，有排卵月经 月经过频月经周期短，为 21 天黄体功能不足，无排卵月经 月经过少月经量过少 子宫内膜病变，无排卵月经， 黄体功能不足 月经稀发月经周期超过 35 天 无排卵月经，卵泡期过长的月 经 月经不规则经期紊乱，往往月经量过多 子宫器质性疾病，功能失调性 子宫出血 月经期长 经期初为少量出血，数天后经量正常， 经期末少量出血数天 黄体功能不足 围排卵期出血围排卵期少许出血数天卵泡发育不良？ 月经失调的基本概念

无排卵性功能失调性子宫出血 排卵性月经失调

卵巢不排卵 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴 功能调节 靶细胞效应异常 无排卵性功能失调性子宫出血 病理生理

在青春期： – 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴激素间的反馈调节尚 未成熟 – 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 – FSH 呈持续低水平 – 无促排卵性 LH 高峰形成 – 不排卵 在青春期： – 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴激素间的反馈调节尚 未成熟 – 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 – FSH 呈持续低水平 – 无促排卵性 LH 高峰形成 – 不排卵 无排卵性功能失调性子宫出血

在绝经过渡期： – 卵巢功能不断衰退 – 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 – 卵泡发育受阻 – 不能排卵 无排卵性功能失调性子宫出血

低水平雌激素维 持在阈值水平 子宫内膜受单一雌激 素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量 出血，内膜 修复慢，出 血时间延长 内膜增厚但不 牢固，易发生 急性突破出血， 血量汹涌 多数生长卵泡退化 闭锁，导致雌激素 水平突然下降，内 膜失去激素支持而 剥脱出血 高水平雌激素且 维持在有效浓度 无排卵性功能失调性子宫出血 发病机制

组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常 无排卵性功能失调性子宫出血

1 、单纯型增生 2 、复杂型增生 3 、不典型增生 1 、增生期子宫内膜 2 、萎缩型子宫内膜 子宫内膜病理改变 无排卵性功能失调性子宫出血

图一 子宫内膜单纯型增生

图二 子宫内膜复杂型增生

黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调 分类

月经周期中有卵泡发育及排卵， 但黄体期孕激素分泌不足或黄体 过早衰退，导致子宫内膜分泌反 应不良和黄体期缩短 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调

卵泡期 FSH 缺乏 卵巢发育不良 神经内分泌调 节功能紊乱 生理性因素 高催乳激素血症 卵泡发育缓 慢 雌激素 对垂体及 下丘脑正 反馈不足 排卵后黄体 发育不全 孕激素 卵泡期颗粒 细胞 LH 受 体缺陷 排卵后颗粒 细胞黄素化 不良 孕激素 子宫内膜 分泌反应 不足 发病机制 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调 LH 脉冲峰值不高 排卵峰后 LH 低脉冲缺陷

病理：  子宫内膜腺体呈分泌不良反应  间质水肿不明显  腺体与间质发育不同步 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调

 有排卵  黄体发育良好  但萎缩过程延长  导致子宫内膜不规则脱落 18 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调

 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴调节功能紊乱  或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全  内膜持续受孕激素影响  以致不能如期完整脱落 19 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调 发病机制

病理 :  月经期第 5-6 日仍能见到呈分泌反应的子宫 内膜  常表现为混合型子宫内膜 排 卵 性 月 经 失 调排 卵 性 月 经 失 调

1 ．病史 异常子宫出血的类型、发病时间； 出血前有无停经史及以往治疗经过； 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕 措施、激素类药物使用史； 全身与生殖系统有无相关疾病。

2 ．体格检查 包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变

（ 1 ）子宫内膜取样； 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄大于 35 岁、药物治疗无 效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 子宫内膜活组织检查 3 ．辅助检查

（ 2 ）盆腔 B 型超声检查； （ 3 ）宫腔镜检查； （ 4 ）基础体温呈单相型； （ 5 ）激素测定月经周期黄体期合适时间 （第 21 日）测定： 1 、血孕酮值，若其浓度 ≥3ng/ml 提示近 期有排卵； 2 、测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺 功能以排除其他内分泌疾病。

（ 6 ）妊娠试验； （ 7 ）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌； （ 8 ）感染病原体检测； （ 9 ）血红细胞计数及血细胞比容：了解 贫血情况； （ 10 ）凝血功能测定。

 多见于青春期和更年期妇女。  子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长 短不一，经量不定或增多、甚至大量出血  妇科检查子宫正常大小，出血时质地较软。  基础体温呈单相型。 无排卵型功血 ( 一 )

无排卵型功血 ( 二 )  经前或经期刮宫子宫内膜为增生期或增生 过长，无分泌期变化。  激素测定：大多数雌激素偏高，孕酮缺乏。  宫颈粘液与阴道脱落细胞涂片检查：若出 血期，宫颈黏液有羊齿状结晶提示该时为 无排卵；阴道脱落细胞涂片一般表现为中、 高度雌激素影响。  凝血因素

 多数发生于育龄期妇女，常有不孕或早期流产 病史  周期缩短，月经频发，月经间隔时间正常，但 经期延长  妇科及 B 超检查：子宫及双侧卵巢正常  子宫内膜病理检查：月经中期出血内膜部分呈 同步延迟的分泌不足，月经第 5-6 天仍见分泌 期改变 有排卵型功血（一）

有排卵型功血（二）  基础体温呈双相型  激素测定：孕激素偏低或正常  宫颈粘液与阴道脱落细胞涂片检查

与妊娠有关的出血 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节育器或 异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病 —— 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功 能亢进或减退等

预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息

（一）无排卵性功能失调性子宫出血

青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量， 防止子宫内膜病变 治疗原则 :

 少量出血患者：  使用最低有效量激素  大量出血患者：  要求在性激素治疗 8 小时内见效， 24 ～ 48 小时 内出血基本停止，若 96 小时以上仍不止血， 应考虑更改功血诊断

 作用机制： 子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用  适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者

 常用的为 17- 羟孕酮衍生物 ( 甲羟孕酮，甲地孕 酮 ) 和 19- 去甲基睾酮衍生物 ( 炔诺酮，双醋炔诺 酮等 ) 。可选用炔诺酮 ( 妇康片 )5 ～ 7.5mg 口服， 每 6 小时一次，一般用药 4 次后出血量明显减少 或停止，改为 8 小时一次，再逐渐减量，每 3 日 递减 1/3 量，直至维持量每日 5mg ，持续用到血 止后 20 日左右停药，停药后 3-7 日发生撤药性出 血。

 适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量  禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者

 多选用妊马雌酮 l.25 ～ 2.5mg ，每 6 小时一次，血 止后每 3 日递减 1/3 量直至维持量 1.25mg/d ；也 可用己烯雌酚 1-2mg ，每 6-8 小时一次，血止后 每 3 日递减 1/3 量，维持量每日 1mg ，血止后 20 天 停药。血止后 2 周开始加用孕激素，使子宫内膜 转化，可用甲羟孕酮 l0mg 口服，每日一次，共 10 日停药。停药后 3-7 日发生撤药性出血。

 青春期功血 : 人工周期；生育期无生育要求 采用 孕激素占优势的口服避孕药，每日一片，共 21 日停药。  围绝经期功血 : 具体用三合激素 ( 黄体酮 12.5mg ， 雌二醇 1.25mg ，睾酮 25mg)2ml 肌注，每 12 小时 一次，血止后递减至每 3 日一次，共 21 日停药。 可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可 加速止血.

 青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正 常的内分泌功能，以建立正常月经周期.  对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内 膜增生症的发生.  一般连续用药 3 个周期

44  通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕 激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性 脱落。 用药日期 人工周期日数 出血撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮 10mg/d

 己烯雌酚 1mg/d 或妊马雌酮（结合型雌激素） 0.625mg/d ，于出血第 5 日起，每晚 1 次，连服 20~22 日， 至服药第 11 日，每日加用黄体酮注射液 10mg/d 肌注 ( 或 甲羟孕酮 8-10mg/d 口服 ) ，两药同时用完，停药后 3-7 日 出血。于出血第 5 日重复用药，一般连续使用 3 个周期。

 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者 或绝经过渡期功血  低剂量给药，连服 21 日，一周为撤药性出血间 隔，连续 3 个周期为一个疗程  对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复 上述联合疗法

 可用复方炔诺酮片 ( 口服避孕药 1 号 ) 全量或半量, 于 出血第 5 日起，每晚一片，连服 20 日，撤药后出现 出血，血量较少  连用 3 个周期

 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者  月经周期后半期服用，连用 10 日为一周期，共 3 个周期为 一疗程 周期日期 1510 用药日数 出血撤药性出血 停药 黄体酮 10mg/d

 青春期一般不提倡使用促排卵药物  有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取 促排卵

氯米芬 (cc):  适用于体内有一定水平雌激素的患者  出血第 5 日起，每晚服 50mg ，连续 5 日  若排卵失败，可重复用药，剂量渐增至 100mg/d  内源性雌激素不足，可配伍少量天然雌激素  一般连用 3 个月，以免发生卵巢过度刺激综合征 或引起多胎妊娠

绒促性素 :  适用于体内 FSH 有一定水平、雌激素中等水平者  一般与其他促排卵药联用  B 超监测卵泡发育接近成熟时，大剂量肌内注射绒促 性素 U 以诱发排卵

尿促性素 :  出血干净后每日肌注 1-2 支，直至卵泡发育成熟停用， 加用 HCG5000-l0000U 肌注  易并发卵巢过度刺激综合征，故仅用于对氯米芬效果不 佳、要求生育的功血患者。

促性腺激素释放激素激动剂 (GnRHα) ：  先预治疗 8 周再血脉冲治疗或应用 HMG 及 HCG ，可 达到 90 ％的排卵率  仅适用于对氯米芬疗效不佳、要求生育者，可提高 排卵率和妊娠率，且卵巢过度刺激综合征的发生率 较低

（二）排卵性月经失调 54

1 、黄体功能不足 （ 1 ）促进卵泡发育  卵泡期使用低剂量雌激素，协同 FSH 促进优势卵泡发育  氯米芬－－首选药物 －与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放 FSH 和 LH －适用于黄体功能不足卵泡期过长者。 CC 疗效不 佳尤其不孕者考虑用 HMG － HCG 疗法

（ 2 ）黄体功能刺激疗法 基础体温上升后隔日肌注 HCG 2000 ～ 3000U ，共 5 次，可使血浆孕酮明显上升。

（ 3 ）黄体功能替代疗法 排卵后开始每日肌注黄体酮 10mg ，共 日，用 以补充黄体分泌孕酮的不足。

（ 4 ）合并高催乳激素血症 的治疗 溴隐亭 58

（ 1 ） 孕激素  无生育要求者也可口服单相口服避孕药  自下次月经前 日开始，每日口服甲羟孕酮 10mg ， 有生育要求者肌注黄体酮或口服天然微粒化孕酮。其 作用是调节下丘脑－垂体 - 卵巢轴的反馈功能，使黄体 及时萎缩，内膜及时完整脱落。 59

（ 2 ） 绒促性素  用法同黄体功能不足

1. 功血的诊断首先必须 排除 生殖道器质性病变以及 识别与功血合并的器质性病灶 2. 要求能迅速止血和调节月经周期，使患者避免不 必要的过多出血，但必须合理选择最合适的制剂 和使用方法以及最低有效量，并尽可能减轻肝脏 的负担

3. 坚持随访至关重要，功血复发率较高（即使恢复 排卵），尤其对子宫内膜增生过长者。患者月经 比较正常时，对短期闭经并不在意，而往往因多 量出血而再次就诊。故停药后告知月经延期应及 早就诊，对已有排卵者基础体温为一简便、有效 的检测方法。更年期功血不会恢复排卵，更应加 强宣教和随访工作

谢 谢 !