生殖内分泌疾病 功能失调性子宫出血 Dysfunctional uterine bleeding

功能失调性子宫出血 DUB 概 念：由于调节生殖的生殖内分泌机制失调引起的 异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性 病变。 DUB refers to some disorder in the neuroendocrine mechanism r/t menstruation results in abnormal uterine bleeding. There is no organic abnormality in internal and external reproductive organs or other organs of the pt.

Dysfunctional Uterine Bleeding 为妇科常见病； 绝经前期占 50 ％，育龄期占 30 ％，青春期 占 20 ％； 无排卵性 anovulatory DUB 占 85 ％，排卵 性 ovulatory DUB 占 15 ％。

无排卵性功血 anovulatory DUB 病因 主因 促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡 方面的暂时性变化； 诱因 机体内外环境 → 大脑皮层和中枢神经 系统 → 下丘脑、垂体、卵巢 HPO ，或营养不 良、贫血及代谢紊乱 → 激素合成、转运和对 靶器官的效应。

无排卵性功血 anovulatory DUB 病理生理 青春期 puberty/adolencence 下丘脑垂体的调节功 能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调 节和正负反馈联系（ FSH 呈持续低水平， LH 无 高峰形成）； 更年期 premenopause 卵巢功能衰退，卵泡近耗竭 → 雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏 感 → 对垂体负反馈 ↓→ 促性腺激素 ↑ ，不能形成Ｌ Ｈ峰。

无排卵性功血 anovulatory DUB 子宫内膜的病理变化 子宫内膜增生症 单纯型增生 子宫内膜腺囊型增生过长，瑞士干酪 复杂型增生 子宫内膜腺瘤型增生过长，背靠背 增生期子宫内膜：甚至月经期和周期后半期 萎缩型子宫内膜：内膜萎缩菲薄，腺体小、少

无排卵性功血 anovulatory DUB 临床表现 ⑴ 症状 常见的症状是子宫不规则出血 irregular uterine bleeding ，特点是月经周期紊乱，经期长短不一， 出血量因人而异。 ⑵ 体征 出血多或时间长者常伴贫血 anemia ； 妇科检查或全身无器质性病变。

无排卵性功血 anovulatory DUB 辅助检查 诊断性刮宫 D & C: 经前期或月经来潮 6 小时内进行； 宫腔镜检查 hysteroscopy 基础体温测定 basal body temperature measurement 宫颈粘液结晶检查 cervical mucus examination （经期出 现羊齿状结晶 spinnbarkeit ） 阴道脱落细胞检查 vaginal smear （中、高度雌激素影响） 激素测定 gynecological endocrine measurement (E,P,LH,FSH,PRL,T)

无排卵性功血

无排卵性功血 anovulatory DUB 治 疗 ⑴ 支持疗法 general management 改善全身状况（纠贫血、加强营养）、劳逸结合、 预防感染。 ⑵ 药物疗法 medication therapy 内分泌治疗极有效。雌、孕、雄激素 治疗原则： 青春期以止血和调整周期为主，促使卵 巢恢复功能和排卵；更年期以止血后调整周期， 减少经量为主。

无排卵性功血 anovulatory DUB ①止血 control hemorrhage 雌激素 Estrogen 适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复 （然后减量维持）乙烯雌酚 孕激素 Progestational Hormone 适于有一定 雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。（然后减量维持）甲羟 黄体酮

②调整周期 regulate menstruation cycle ： 青春期 adolencent 雌、孕激素序贯疗法。 更年期 premenopause 雌、孕激素联合应用或口 服避孕药。 ③ 促排卵 promote ovulation 克罗米酚、 ＨＣＧ、 ＨＭＧ、ＧｎＲＨａ

无排卵性功血 anovulatory DUB ④手术治疗 以刮宫术 D & C 最常见 (>40 岁，药物治疗 无效者） 子宫内膜去除术 endometrial ablation 子宫切除 hysterectomy

排卵性功血 ovulatory DUB 生育年龄 多发生于生育年龄妇女 ovulatory DUB occurs most commonly at reproductive age 。 虽然有排卵功能，但黄体功能异常。

排卵性功血 ovulatory DUB luteal phase defect and irregular shedding of endometrium 黄体功能不足： 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早 衰退 → 子宫内膜分泌反应不良 → 不正常出血。 黄体萎缩不全：患者有排卵，黄体发育良好，但 萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落

排卵性功血 ovulatory DUB 发病机制 ⑴ 病理性因素 pathological factors 神经内分泌调节功能紊乱 → 卵泡期 FSH 缺乏或 LH/FSH 比率异常 → 卵泡发育不良 → 雌激素分泌减 少 →LH 不足 → 排卵后黄体发育不良 → 孕激素分泌 减少 → 子宫内膜反应不良。 LH/FSH 比率异常也会引起性腺轴紊乱，进而导 致上述病变。 部分患者在黄体功能不足的同时，表现为 PRL 升高。

排卵性功血 ovulatory DUB ⑵ 生理性因素 physiological factors 初潮、分娩后、绝经前等 HPO axis 紊 乱。

排卵性功血 ovulatory DUB 病 理 子宫内膜往往分泌不佳，间质水肿不明显， 或各处内膜分泌反应不匀，或腺体与间质 不同步。 有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。

排卵性功血 ovulatory DUB 临床表现 黄体功能不全 luteal defect ：月经周期缩短； → 不易受孕或孕早期流产。 黄体萎缩不全：经期延长，经量多，月经 期由 5 日可变为 9-10 日；

排卵性功血 ovulatory DUB 辅助检查： 诊断性刮宫：月经来潮第 5~6 天进行，可证 实子宫内膜不完全脱落，仍可见分泌期内 膜变化； 基础体温测定： BBT

排卵性功血 ovulatory DUB

治 疗 ⑴促进卵泡发育 CC （克罗米芬）、氯菧酚 胺 、 HMG-HCG 、溴隐亭等。 ⑵黄体功能刺激疗法 HCG 促进及支持黄体功 能 ⑶黄体功能替代疗法 补充黄体酮

无排卵性 排卵性 黄体功能不全 萎缩不全 月经周期 紊乱 短 正常 经期 可长可短 正常 长 经量 可多可少 正常 多 痛经 无 可有可无 可有可无 生育情况 不孕 不孕、不育 正常

护理措施 Nursing intervention 1 、补充营养 :Fe, vit C, protein 2 、预防感染 : prevent infection 3 、遵医嘱使用性激素 hormone 药物减量必须在止血以后，每 3 日减量一次， 每次减量不得超过原剂量的 1/3 。

第二节闭经 amenorrhea 一、定义： 女性年满 16 岁，第二性征已发育且无月经来 潮者，或年龄 >14 岁，第二性征尚未发育且无月 经来潮者 ( 原发性闭经 ) ；或月经周期已建立后非 生理性停经 >6 个月； ( 或自身周期 >3 个周期 ) 未潮 者 ( 继发性闭经 ) 。

二、病因及分类：原发性少见，多因遗传学原因或先 天发育缺陷。继发性闭经按病变部位来分。 ( 一 ) 下丘脑性闭经：常见，病因复杂，以功能性为主。 1. 精神、神经因素：精神创伤、紧张、恐惧、忧郁， 经期 冷刺激。 2. 药物因素： 长期用避孕药， ( 是可逆性，停药后 3-6 个月可恢复 ) ； 长期用抑制精神失常类药物，抗高血压类药物

( 二 ) 垂体性闭经： 垂体肿瘤 缺血坏死 → 功能 ↓→ 闭经。 垂体 损伤 ( 垂体梗死 ) 如：产后大出血 ( 席汉氏征 ) 、垂体肿瘤 ( 催 乳素细胞肿瘤 → 闭经泌乳综合征 ) 。

( 三 ) 卵巢性闭经：卵巢分泌性 H 水平 ↓→ 内膜无周期变化。 如：放射线、肿瘤 ( 双侧 ) 、手术切除 ( 双侧 ) 、卵巢发 育不 全 ( 特纳氏征 ) 、早衰。 （四）子宫性闭经：子宫内膜对卵巢激素不能产生反应 所致。 如：先天性无子宫、子宫发育不良、子宫内膜 受损 (TB 、放射线、刮宫过深，宫腔粘连 ) 。

( 五 ) 其他： 1. 全身消耗性疾病：贫血、 TB 、糖尿、营 养不良、肝炎。 2. 内分泌功能异常：如肾上腺皮质功能 ↑ ， 甲状腺功能异 常 ( 亢进或低下 ). 3. 剧烈运动：

四、治疗：对因治疗 。 ( 一 ) 一般治疗：心态、营养、体质。 ( 二 ) 病因治疗：对因，器质性病变。 ( 二 ) 病因治疗：对因，器质性病变。 如： TB 、宫腔粘连、肿瘤。 如： TB 、宫腔粘连、肿瘤。 ( 三 ) 激素替代疗法： ( 三 ) 激素替代疗法： 1.E.PH 替代疗法：子宫发育不良、卵巢功能衰竭。 1.E.PH 替代疗法：子宫发育不良、卵巢功能衰竭。 2. 促性 H 疗法：垂体功能不全。 2. 促性 H 疗法：垂体功能不全。 3. 克罗米芬：下丘脑功能不足，要求生育。 3. 克罗米芬：下丘脑功能不足，要求生育。 4.LH-RH 脉冲式微量注射法：下丘脑 LH-RH 不足者。 4.LH-RH 脉冲式微量注射法：下丘脑 LH-RH 不足者。 5. 溴隐亭应用：闭经溢乳综合征。 5. 溴隐亭应用：闭经溢乳综合征。 6. 其他：甲状腺素 0.03 ， Bid×21 天。 ( 适用甲低者 ) 。 6. 其他：甲状腺素 0.03 ， Bid×21 天。 ( 适用甲低者 ) 。

第三节 痛经 dysmenorrhea 一、定义：凡经前、时、后发生下腹疼痛或其 他不适 ( 腰酸、坠胀 ) ，而影响工作、学习及日常 生活者。 二、分类：原发性痛经：指生殖器无器质性病 变。 ( 本节专述 ) 继发性痛经：指因盆腔器质性病变所致。 如：内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎等。 ( 有 关章节细述 )

三、病因：原发痛经病因不十分清楚。 有关因素如下： 1. 全身因素：精神、神经、遗传。 2. 内分泌因素：内膜、经血中含 PG( 前列腺素 ) 量 ↑ 宫缩 → 缺血 + 压力 ↑→ 腹痛 胃肠平滑肌收缩 → 呕吐。

四、表现： 1. 下腹痛：时间、程度、部位， ( 含放 射痛 ) 。 初潮 1~2 年内发病 行经第一天疼痛最 剧烈。 2. 并发症：恶心、呕吐、潮红、昏厥。 3. 妇查：无异常发现。

五、治疗：对因。 ( 一 ) 一般治疗： 1.↑ 体质； 2. 经期卫生。 ( 二 ) 药物治疗： 1. 前列腺素合成酶抑制剂或前列腺素拮抗剂 抑制子宫收缩，减轻痛经（布洛芬、酮洛芬） 2. 口服 避孕药：适用于要求避孕的痛经妇女，未婚少女可用 雌孕激素序贯疗法。 ( 三 ) 对症治疗： 1. 止痛剂：抑制前列腺素合成药。 如：消炎痛、阿斯匹林。 2. 痛经、镇静剂：因精神因素所致痛经者。 如：苯巴比妥、安定、阿托品。

第四节 围绝经期综合征 一、定义：由于卵巢功能减退或消失所致的一系列 症状及体征， 称之。 二、病因：不明。多与卵巢功能减退 → 排卵 ↓→EH↓→ 对垂体和下丘脑的反馈作用 ( 正、负反 馈 )↓→ 症候群 ( 内分泌失调、代谢障碍、自主神经功 能紊乱 ) 。

三、表现： ( 一 ) 生殖泌尿系统： 1. 月经紊乱：周期、量、自觉症状。 2. 生殖器萎缩：阴道、子宫萎缩；盆腔肌松弛。 3. 泌尿系症状：尿失禁 urinary incontinence 、尿路感染。 4. 第二性征：退化、萎缩。 ( 二 ) 心血管系统：潮红 flushing 、阵汗 perspiration 、 心悸 palpitation 、血压 BP↑ 。

( 三 ) 精神神经症状：过敏、易怒 irritability 、记 忆力 ↓ ，失眠 insomnia 。 ( 四 ) 代谢障碍： 1. 胆固醇、水代谢障碍 → A 硬化 sclerosis 、冠心 病 coronary disease 、肥胖 obesity 、高血 压，水肿； 2. 骨代谢紊乱 → 骨质疏松 osteoporosis 。 ( 五 ) 皮肤：松弛、弹力 ↓ ，色素沉着。

四、防治 ： ( 一 ) 预防： 1. 宣教，增强对更年期认识； 2. 锻炼； 3. 合理饮食（蛋白质、钙 calcium ）； 4. 心态平衡。 ( 二 ) 一般治疗： VitE 、谷维素、安定、营养。

( 三 ) 激素替代治疗 适应证：缓解绝经症状（血管舒缩症状及 泌尿生殖道萎缩症状），预防骨质疏松 禁忌证：绝对 - 已有或可疑乳腺癌、子宫内 膜癌、生殖道异常出血、 6 个月内活动性 血栓病、重症肝脏疾病等、脑膜瘤 相对 - 心脏病、偏头痛、肝胆疾病史、子宫内膜异位症、 血栓性疾病史、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史等

护理措施  健康教育  心理护理  用药指导

炎症 1-10.EEADA CDACD DBCEA DCADC DBC 24.BC 25.ABCDE 26.ABE 27.BDE 28.BCE 29.ABCD 肿瘤 1-10.AEACA DCCBE ACAD 15.ABC 16.ABCDE 17.ABE

滋养 1-10.CEECD BEBBC CCCAC CEABC 21.ABCDE 22.ABCD 23.ABDE 24.ABCE 内分泌 1-10.BAAEC ECBCA ACBED 16.ACD 17.ABCDE 18.CD