醫師在預防住院跌倒中扮演的角色 台大醫院北護分院 社區及家庭醫學部 黎家銘 MD. MSc.

個案 1  右腳手術之病人不願使用便器，堅持要下 床至廁所如廁  家屬自行攙扶病人下床，使用輪椅推至公 廁如廁  因病人術後肢體乏力，於脫褲子時重心不 穩而跌倒，造成左側股骨粗隆骨折。

個案 2  病人因 Herpes 造成神經痛，醫師給予 Maprotiline 1 ＃ Qid po ，此藥物副作用為嗜 睡及頭暈  已衛教家屬預防跌倒之重要性，並請家屬在 旁陪伴。  後更換家屬照顧病人，未再次提醒預防跌倒  某日上午病人欲喝水，家屬協助病人下床至 茶桌後，家屬短暫離開病人身旁  病人因站不穩而跌倒，枕骨及臀部著地，檢 視後病人有紅腫及疼痛情形，續觀。

個案 3  病人坐在高背便盆椅上，家屬推著便盆椅 欲進入公共浴廁  因門檻處有突出，為通過門檻家屬便用力 將便盆椅往前推，導致高背便盆椅往前傾 倒，病人跌落至地上  本事件與門檻突出，及家屬使用高背便盆 椅不當有關。

跌倒的定義  從站立、坐姿或行走間，突然不預期的往 下傾倒  或身體姿勢非故意的改變，導致身體某一 部分觸地  非預期地跌下至地面或較低處 (Tinetti ME, 1998)

台灣住院病患跌倒情形 ( 醫策會台灣病人 安全通報系統 )

跌倒病人性別與年齡層交叉分析 (N=5,329)

跌倒事件發生時段分布 (N=4,994 )

跌倒事件發生時從事何項活動過程

跌倒事件發生地點 ( N=5,468 )

跌倒事件發生的可能原因 (N=6,462) 計算方式：可能原因項目次數 /2008 年跌倒事件數 *100 ，可能原因為複選

跌倒對象是否為高危險群 (N=5,370)

跌倒對象最近一年跌倒次數 (N=5,370)

跌倒病人年齡層與有無陪伴者之交叉分析 (N=5,326)

跌倒事件有無陪伴者與對病人健康影響 程度之交叉分析 (N=5,326)

綜合醫院跌倒事件對病人健康影響程度 (N=5,326)

住院跌倒影響  住院跌倒個案平均住院 日增長 6.4 天  平均醫療費用增加 23,339.2 元 ( 慈濟護理雜誌 2002:1:66)

醫師在預防住院跌倒扮演的角色  發現高風險病患  評估可能造成跌倒的風險因子  協助調整減少跌倒風險藥物  跌倒發生時評估原因  評估介入措施遵醫囑性  提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性  減少可預防之醫療支出與醫療糾紛

住院跌倒風險評估 1- STRATIFY  STRATIFY (Oliver et al. BMJ 1998;315:1049 )  最近一年內或住院曾發生跌倒  意識不清或躁動不安  視力不良，影響日常生活  需常如廁 ( 頻尿、腹瀉 )  活動能力差 ( 須協助或使用輔具下床、不耐久站， 以轉位與行走能力判定 )  超過 2 分為高風險個案  敏感度 92-93% ，特異度 68-88%

住院跌倒風險評估 2- 國內發展因子 ( 陳月枝等。強調跌倒預防措施之效果評價 ， 衛生署 92 年科技計畫 )  因子 年齡大於 65 歲 男性 血壓不穩 頭暈 失眠 憂鬱 視覺不佳影響生活 意識不清 / 無定向感 / 躁動 最近一年或住院曾跌倒 無力自椅子站起 常需如廁 住院期間無人陪伴 使用抗癲癇劑 使用鎮定安眠藥  超過 3 分 : 高危  敏感度 70.4%  特異度 65.3%

醫師在預防住院跌倒扮演的角色  發現高風險病患  評估可能造成跌倒的風險因子  協助調整減少跌倒風險藥物  提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性  評估介入措施遵醫囑性  跌倒發生時評估原因  減少可預防之醫療支出與醫療糾紛

跌倒的原因 Med Clin N Am 2006;90:806  內在因素 步態或平衡不良 周邊神經病變 前庭功能失調 肌肉無力 視力不良 疾病 年紀增長 日常生活功能不良 姿勢性低血壓 失智  外在因素： 環境因素 鞋具、衣著、輔具 約束 藥物  加重因素 絆倒 滑倒 頭暈 無力 昏倒

一般理學檢查重點  眼睛 視力檢查 結膜蒼白  心臟血管 心律不整 頸動脈漕音  四肢 關節外觀、活動範圍 肌力 兩腿是否等長 足部問題  神經方面 心智狀態 局部徵候 位置感覺 proprioception 腳跟到脛骨檢驗 (heel-to-shin test) 震顫

特殊理學檢查  姿勢性低血壓偵測  起身行走測試 Timed get up and go test  頸動脈竇敏感度  三次椅子站立檢查 Three chair standing test:<10 秒  功能性前伸 Functional reach  平衡功能檢查

起身行走測試 Timed up and go test (TUG)  步驟： 準備碼錶 請病人從有扶手椅子上站起 向前走 3 公尺 轉 180 度 走回椅子 坐下  超過 11 秒：預測一年內 34% 會喪失一項以上 ADL  超過 15 秒：敏感度 / 特異度 :0.88/0.94 ， 84% 六個 月內曾跌倒過  超過 20 秒：進一步評估  超過 30 秒：無法獨立執行日常生活功能 (ADL)

功能性前伸 (Functional reach):15 公分 Mayo Clinic Proceedings 1995; 70:890.

平衡功能檢測 :Berg balance test 1. 坐到站 : 不用手撐站 起 2. 維持站姿 : 安全站 2 分 鐘 3. 坐在無靠背椅子 : 安 全坐 2 分鐘 4. 站到坐 : 手些微幫助, 安全坐下 5. 轉位 : 手些微幫助, 轉 至無扶手椅子 6. 閉眼站 : 安全地 10 秒 以上 7. 雙腳併攏站 : 安全站 1 分鐘 8. 站姿手前伸 : 25 公分以上 9. 站姿由地板撿鞋子 : 安全且輕易 10. 站著轉頭看 : 能安全地轉兩側 11. 轉圈走 360 度 :4 秒內完成兩個方 向 12. 站姿兩腳交替採上階梯 : 20 秒內 完成 8 步 13. 兩腳前後站 : 能成直線 30 秒以上 14. 單腳站 : 10 秒以上 分 : 行走時需要輔具 35 分以下 : 跌倒風險很高

醫師在預防住院跌倒扮演的角色  發現高風險病患  評估可能造成跌倒的風險因子  協助調整減少跌倒風險藥物  跌倒發生時評估原因  評估介入措施遵醫囑性  提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性  減少可預防之醫療支出與醫療糾紛

藥物史 J of Gerontology: Medical Sciences 2007;62A,1172  精神科藥物 抗焦慮藥 安眠藥 抗憂鬱劑 抗精神病藥物  抗癲癇藥物  降血壓藥  心臟用藥 ： 毛地黃 IA 抗心律不整藥物  機構老人多重用藥  社區民眾超過 10 種藥

醫師在預防住院跌倒扮演的角色  發現高風險病患  評估可能造成跌倒的風險因子  協助調整減少跌倒風險藥物  跌倒發生時評估原因  評估介入措施遵醫囑性  提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性  減少可預防之醫療支出與醫療糾紛

跌倒發生之相關狀況 (splatt)  評估跌倒發生之相關狀況 symptoms 跌倒前的症狀，是否失去意識 prior falls 前次跌倒病史 location of the fall 跌倒的地方 activity during the fall 跌倒前正做什麼 time of day the fall occurred 跌倒的時間 Length of time on the ground 跌倒在地上所停 留的時間 trauma or injury resulting from the falls 是否造 成傷害

檢驗  懷疑貧血： CBC  懷疑脫水： BUN 、 creatinine  自主神經病變： Glucose  心雜音懷疑心輸出不足：心臟超音波  頸部轉動時跌倒：頸動脈超音波  神經學徵象、下肢強直、肌反射過強：頸 或腰椎 X 光、電腦斷層、核磁共振

醫師在預防住院跌倒扮演的角色  發現高風險病患  評估可能造成跌倒的風險因子  協助調整減少跌倒風險藥物  跌倒發生時評估原因  評估介入措施遵醫囑性  提高病患預防跌倒措施之遵醫囑性  減少可預防之醫療支出與醫療糾紛

預防醫院內跌倒事件 (JAGS 2007;55:2068)  作法 住院時進行跌倒風險評 估 高風險標示 移位與如廁時加強協助 提供衛教單張 提供病患與照護者諮詢 建議正確使用眼鏡、助 聽器、鞋具、輔具 跌倒發生後再評估  以團隊介入方式預防  提供護理師查檢表  跌倒風險評估 : St. Thomas’s risk assessment tool ≧ 2 分 住院前 2 個月內跌倒 混亂或躁動 視力差影響日常生活 經常如廁 巴氏量表移位 + 步行 ≦ 15  RR 0.77(95%CI= )

台大醫院不倒翁運動  識別高危險群病人 : 篩檢、標誌貼紙  提供預防跌倒指導、衛教單張  張貼海報 : 教育民眾與醫護人員  教育宣傳訓練  PDCA 循環 Plan ：計畫 Do ：執行 Check ：查核 Act ：處置

以風險管理模式改善跌倒發生率 1 ( 醫院 2008;41(1):93-102)  風險管理流程 風險評估 收集、歸類風險因子 繪製流程圖 小組討論出失效模式 找出失效原因，找出發 生頻率及嚴重度 辨識最高風險 採取行動 根據指標進行成果評估  署立台中醫院  辨識最高風險 18 項目  病人因素 病人太重移位 移位沒固定輪椅 突然起床未漸進式下床 步伐欠穩 練習復健運動 主要照顧者常離開病室 照顧者未能接受護理指導 藥物副作用造成頭暈 抽血後未進食造成低血糖 缺病識感自行開床欄下床 照顧者忘記拉起床欄

以風險管理模式改善跌倒發生率 2 ( 醫院 2008;41(1):93-102)  人員因素 給藥未告知副作用 工作忙碌未給予衛教 病患拉紅燈未即時協助  硬體因素 浴廁地面潮濕 雨天出入造成地板濕滑  行動策略 落實組織病人安全的風 險管理文化 教育訓練與評核 作業標準化，定期稽核 設計高危險群評估表單 追蹤跌倒事件 : 加強家屬 衛教、拖地後放警示標 識、床欄使用教育 …  跌倒事件 : 每月 5.6->2.4 件

預防跌倒後重傷  治療骨質疏鬆症  加鋪地毯  偵測器  降低床的高度  下床前先請人幫忙  電話或床頭拉鈴  髋關節保護器

髋關節保護器 hip protector

 感謝聆聽  敬請惠賜意見