临床思维 涂明利

概念 意识：人大脑对客观实在的反映 记忆能力 学习能力 思维能力（归纳、分析、判断、推理）

临床思维 临床思维是指临床大夫由医学生成长为一个合格 医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者 情况进行正确决策的能力。 临床思维过程是临床大夫对患者所患疾病乃至患 者及家属等客观现象和本质的把握过程。 临床思维不是先天就有的，而是在临床实践中通 过不断积累得来的。

思维方式 发散性 --- 放射思维能力 --- 大脑基本运作方式 联想性 --- 创造思维能力 --- 据主题快速联想 条理性 --- 归纳思维能力 --- 抓重点 整体性 --- 分析思维能力 --- 把握全局

顺向思维 逆向思维 ---- 补充 ---- 解决问题（司马光砸缸） 打破常规 敢于怀疑 换位思考 勇于创新

病案分析 男性， 45 岁，农民。 病史： 因劳累后咳嗽伴呼吸困难 3 年，发热 7 天，突发昏迷 2 小时急诊入院。 3 年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症 状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。 7 天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更 明显，并出现下肢浮肿。 2 小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上 下肢活动受限。 因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。 父母体健，家族中无类似病史。

体格检查： T:39.5  C ， P:88 次 / 分， R:32 次 / 分， Bp:180/120mmHg 发育正常, 体胖，急性病容，神志不清，被动 体位，刺激右侧肢体无反应。 颜面潮红，左下睑结膜有两个直径约为 1.0mm 的出血点。 颈静脉充盈明显。

心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径 5cm ，在第 5 肋间左锁骨中线外 2cm 处最明显，剑突下也可见 搏动。心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左 侧扩大。听诊示心率 138 次 / 分，律不齐，心音强 弱不等， P 2 亢进并分裂，吸气时更明显， P2>A2 。 心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心 包摩擦音。

两肺底闻及湿罗音。 腹软，肝肋下 4cm ，质软，缘钝，有压痛，肝颈 静脉回流征阳性。脾肋下 2cm ，有明显压痛。 右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤的 Osler 小结。 脉搏节律不齐，可触及交替脉，脉搏短绌。 下肢有压陷性水肿。 请提出病变的部位、可能的诊断，以及 您是如何思考的？

Outline 临床诊断 1. 临床诊断过程和临床思维 2. 注意事项 临床治疗 1. 临床治疗方案选择的思维过程 2. 常用治疗方法及其评价 循证医学与批判性思维

一、临床诊断 （一）临床诊断过程和临床思维 1 ．问诊（采集病史、社会、家庭、心理因 素） — 体格检查 — 有选择的器械检查和实验室 检查

2 ．初步诊断 — 修正诊断 — 出院诊断（相对性） （漏诊、误诊） 3 ．诊 — 断 — 验证（诊断性治疗、疗效观察、手术、 病理） 临床思维过程贯穿在诊断全过程 综合分析：去伪存真、由表及里、由此及彼，分 散、零乱 — 整理加工，形成假说，不断反思 丰富的医学知识，熟练的临床技能，正确的思维 方法 逻辑思维（逻辑联系，判断推理）和非逻辑思维 临床实践和经验积累

（二）注意事项 1 ．器质性还是功能性？ 2 ．病因？ 病理解剖、病理生理诊断（分型、分期） 机能状态 合并症 3 ．除外诊断法（鉴别诊断） “ 一元论 ” 的原则 4 ．用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则 5 ．合理、正确评估，卫生经济学，假阳性假阴性 6 ．应避免资料不完整、观察不细致和主观臆断

二、临床治疗 （一）临床治疗方案选择的思维过程 （ 1 ）以人为本 （ 2 ）最佳证据 治疗作用和副作用，卫生经济学 （ 3 ）个体化原则 （ 4 ）心理治疗 （ 5 ）预防为主：非药物治疗，一级、二级预防

（二）常用治疗方法及其评价 （ 1 ）根据治疗目的：根治性、支持疗法、对症治 疗、姑息疗法、预防性治疗、康复性治疗、诊断 性治疗。 （ 2 ）根据治疗手段：手术、介入、内镜、药物、 非药物、心理、饮食疗法 （ 3 ）治疗效果分析与观察

三、循证医学与批判性思维 批判性思维是有意识地用怀疑甚至否定的态度审视和分析治疗领域中一 切现存的事物和关系，并进而产生新创意的一种心理操作过程。 巴尔扎克： “ 打开一切科学的金钥匙都毫无异议地是问号，我们的大部 分伟大发现都应归功能 ‘ 如何 ’ ，而生活的智慧大概就在于逢事都问个 ‘ 为 什么 ’ 。 ” 这在本质上就是批判性思维。 唯物辨证法最伟大的规律就是否定之否定的规律。肯定与否定的斗争不 断地推动事物螺旋式或波浪式地前进和上升。

物性批判性思维（仪器、设备、药品等） 结构 有无不合理、不紧凑、不简洁？ 功能 有无不实用、不快捷、不多样？ 材料 有无不经济、不耐用、不易得？ 样式 有无不美观、不适宜、不醒目？ 理性批判性思维（学说、理论、假说、结构、 方法等） 原理 有无不科学、不现代、不完善？ 例证 有无不详细、不真实、不丰富？ 方法 有无不易学、不先进、不可靠？ 结论 有无不全面、不准确、不成立？

循证医学 循证医学（ Evidence-Based Medicine ）的新概念 逐渐引入临床医学领域，短短的 20 年中日趋成熟， 在医学哲学和临床实践中发挥日益重要的作用，成 为一种医学临床实践的新模式，也是医学领域关注 的热点和医学教育的新增长点。 因此，循证医学已经成为现代医学教育，包括继续 医学教育的重要内容。

本人经验 CAP 诊断标准的理解和应用 菌阴肺结核的诊断思维 临床诊断困难时如何处理： 如： 78 岁，营养不良， AMI+ 大量胸水 紧急情况的处理： 救命要紧 治疗矛盾的处理： 始动因素、危及生命的因素