肝病防治 佛教大林慈濟醫院 肝膽腸胃科主任 周安良醫師

國父像藏玄機 ?

肝病是台灣的國病 !! 陳明文

國內十大死因 - 因肝臟疾病之死亡人數 人數 資料來源 : 衛生署, 2002

肝病的種類 病毒性肝炎 --- A B C D E 型肝炎病毒 酒精性肝病 代謝性肝病 --- 脂肪肝 藥物性肝病 自體免疫性肝病

病毒性肝炎的比較 肝炎種類傳染途徑感染型態肝硬化疫苗 A 型肝炎經腸道急性肝炎不會有 B 型肝炎血液、體液急性及慢 性肝炎 會有 C 型肝炎血液、體液急性及慢 性肝炎 會沒有 D 型肝炎血液、體液急性及慢 性肝炎 會沒有 E 型肝炎經腸道急性肝炎不會

健康的肝 慢性肝炎 肝硬化肝癌 肝病的三部曲

故事一 廖先生，今年四十歲，是臺大醫院內科部主治 醫師，研究傑出，工作繁忙。 學生時代就知道是 B 型肝炎帶原者，偶有抽血 檢查， GOT 、 GPT 正常，但沒有定期作腹部 超音波檢查。 三年前，突然右上腹部疼痛，作腹部超音波檢 查，發現有肝腫瘤約 7 公分。 經手術切除後，約一年後發現又有新的肝腫瘤， 於是二度手術切除。 目前仍在臺大醫院服務。 --- 出自 “ 良醫抗病全紀錄 ” 一書

故事一的啟示 一、 B 型肝炎帶原者，屬肝癌的高危險群。 二、肝功能正常，不代表肝臟正常。 三、肝癌早期是沒有症狀。 四、慢性肝炎患者，必須定期追蹤檢查， 可以早期發現肝癌。 五、肝癌早期治療，效果很好。

B 型肝炎在台灣 台灣地區六個成人中有一人是 B 型肝炎帶原者。 台灣地區有三百萬人是 B 型肝炎帶原者。 台灣每年有 7000 人死於肝癌，並有約 5000 人 死於慢性肝炎及肝硬化。其中約 80% 由慢性 B 型肝炎引起。 B 型肝炎大多是垂直感染，在幼兒時期抵抗力 低時感染，易成 B 型肝炎帶原者。 少數成年後，經血液或體液而水平感染。 自從民國 74 年起，台灣地區已全面施行 B 型肝 炎疫苗施打，帶原比例降至約 1% 。

World prevalence of HBV carriers HBs Ag carriers prevalence 10% poorly documented Annual incidence of primary HCC Cases/100,000 population poorly documented B 型肝炎帶原及肝癌 世界 分布圖

B 型肝炎的自然史 肝功能指數 GPT e 抗原 年齡 免疫耐受期病毒清除期 母子感染慢性肝炎肝硬化肝癌病程 不活動期 e 抗原陽性 轉換期 e 抗原陰性

名詞解釋 肝功能指數 (GOT/GPT) B 型肝炎核心抗體 (Anti-HBc) B 型肝炎表面抗原 (HBs antigen) B 型肝炎表面抗體 (anti-HBs) B 型肝炎 e 抗原 (e antigen) B 型肝炎 e 抗體 (anti-e) B 型肝炎病毒 (HBV DNA) 甲型胎兒蛋白 (AFP) C 型肝炎抗體 (anti-HCV)

B 型肝炎疫苗在台灣 台灣自民國７３年開 始施打 B 型肝炎疫苗 六歲幼兒的Ｂ型肝炎 帶原率由原來的 10.5% 降低至 1.7% 明顯降低小孩肝癌發 生率。 三十年後，肝硬化及 肝癌患者將會顯著減 少。

B 型肝炎 什麼是健康帶原者 ? 正確名稱 : 不活動性 B 型肝炎帶原者 肝功能 (GOT/GPT) 正常 e 抗原陰性或 B 型肝炎病毒量很低 超音波檢查肝臟正常 將來演變成肝硬化及肝癌的危險性較低

慢性 B 型肝炎的治療

策略 健康者 感染 HBV 患者 慢性 B 型肝炎患者 肝癌 肝硬化 死亡 HBV 藥物及其他治療 症狀緩解 及肝癌篩檢 症狀緩解 治療 B 肝的策略 急性 感染 痊癒 疾病分期 未感染者接種疫苗

目前全球醫界已肯定之 治療慢性 B 型肝炎藥物  干擾素 (interferon)  干安能 (Lamivudine)  Adefovir

干安能 口服抗 B 型肝炎病毒藥物 一天一次 肝功能指數正常化 提昇 e 抗原 (HBeAg) 轉陰 肝組織改善 安全性及耐受性良好 肝功能指數上升 5 倍以上效果較好 長時間使用容易產生抗藥性病毒 停藥後仍有約 30-50% 復發

干擾素 協助人體的免疫系統對抗病毒 以皮下或肌肉注射方式給藥，每週注射 3 次， 持續注射 4 到 6 個月 約三分之一的病人有效 ; 女性患者的療效 男性較佳 費用貴，皮下注射副作用大

健保新增治療慢性 B 型肝炎條文 -92 年 10 月 1 日開始實施 - 慢性 B 型肝炎 : –HBsAg(+) >6m 且 HBeAg(+) >3m – 干安能 : 12~18 months (100mg/day) ALT level >5X ULN 或發生肝功能代償不全 : 黃疸且 PT 延長超過 3 秒 – 干擾素 : 4~6 months (4.5~6 MIU) ALT level >5X ULN, 且無肝功能代償不全 ALT level >2X ULN, <5XULN, 肝切片 HBcAg(++) 無 D 型或 C 型肝炎合併感染 器官移植 – 器官移植後復發 B 型肝炎 – 預防肝臟移植後 B 型肝炎復發

故事二 陳先生五十二歲，去年某天早上感到噁心想 吐，不久吐出一大臉盆鮮血。 家人送至醫院，經輸血急救，並作胃鏡檢查， 發現有食道靜脈瘤，醫師作了食道靜脈瘤結 紮術後，情況改善。 超音波檢查發現有肝硬化，抽血才知有慢性 C 型肝炎。 原來陳先生二十年前，曾因胃潰瘍出血開刀 及輸血，而感染了 C 型肝炎。

故事二的啟示 一、 C 型肝炎經輸血或打針傳染。 二、感染 C 型肝炎，甚至初期的肝硬 化，也是沒有症狀。 三、由 C 型肝炎演變至肝硬化，約二、三十 年的時間。 四、肝硬化會有各種併發症，如食道靜脈 瘤出血、黃疸、腹水、肝昏迷等。

C 型肝炎在台灣 台灣人口中約 1-2% 有 C 型 肝炎 在西南沿海地區，有些鄉 鎮 C 型肝炎比例達 30-50% 。 傳染途徑，以水平感染為 主， 由輸血或打針傳染。 自民國 81 年進行捐血者 C 肝抗體篩檢後，輸血後 C 型肝炎的發生率已大幅降 低 。

C 型肝炎的傳染途徑

C 型肝炎的自然史 正常的肝慢性肝炎肝硬化 肝癌 女性、肝功能正常患者 約 30 年 肝功能高 酗酒患者 < 20 年

慢性 C 型肝炎的治療

故事三 縣長陳明文過去有 C 型肝炎， 並沒有明顯症狀，偶感覺疲倦。 在台大接受干擾素合併 Ribavirin 治療半年 副作用像感冒，精神不振，後 併發憂鬱症 治療後發現已無 C 型肝炎病毒 目前在拼觀光 拼縣政

干擾素及 Ribavirin 合併療法為主 目標 – 清除Ｃ型肝炎病毒  根治 C 型肝炎 – 使肝功能指數正常 – 減緩病患發展至肝硬化及產生肝癌 – 延長存活率 C 型肝炎治療

干擾素的副作用 短期 – 類似感冒症狀 – 肌肉酸痛 – 頭痛 – 噁心 中長期 – 疲勞，體重減輕 – 焦慮或憂鬱 – 自體免疫疾病 – 掉髮 – 骨髓抑制

用藥選擇 干擾素 – 短效 ( 一星期三次， 至少 6 個月 ) – 長效 ( 一星期一次， 至少 6 個月 ） Ribavirin – 每天 4-5 顆 – 溶血性貧血

C 型肝炎的治療 --- 十年來的進展 % Sustained vriologic response PEG-Intron + Rebetol >10.6 mg/kg 61% PEG-Intron + Rebetol 52% Intron A + Rebetol 41% PEG-Intron 25% Intron A 24 weeks Intron A 48 weeks 6% 16%

健保新增治療慢性 C 型肝炎條文 -92 年 10 月 1 日開始實施 - 適應症 : ALT level >2X ULN, 半年有二次以上, 間隔 3 個 月 且肝切片 : 中等纖維化 (>F2) 及肝炎變化 且無肝功能代償不全現象 –Ribavirin: 6 months (800~1200 mg/day) – 干擾素 : IFN or pegylated IFN, 6 months

慢性肝炎的追蹤 每半年至門診追蹤檢查 檢查項目包括 : – 肝功能指數 (GOT/GPT) – 甲型胎兒蛋白 (AFP) – 腹部超音波檢查 – 全血液檢查 – 紅血球、白血球、血小板 – 血液蛋白質 - 白蛋白、球蛋白 – 黃疸指數 – 膽紅素 慢性肝炎患者若肝功能正常，可以不用 藥物治療。

慢性肝炎的保養 不喝酒、不抽煙 不熬夜 定期追蹤檢查 均衡的飲食 避免發霉的食物 勿盡信偏方、草藥 避免共用針頭、牙刷、刮鬍刀

肝硬化 肝臟發炎，肝細胞壞死， 產生結疤組織 結疤組織慢慢累積起來， 稱肝臟纖維化 進一步形成廣泛的結疤 組織及再生性的結節， 肝臟表面變的凹凸不平， 越來越硬 肝硬化形成屬不可逆反 應

健康的肝 慢性肝炎 肝硬化肝癌 肝病的三部曲

肝硬化的原因 病毒性肝硬化 : B,C,D 型肝炎 酒精性肝硬化 膽管性肝硬化 : 原發性或續發性膽管性肝硬化 自體免疫肝硬化 新陳代謝異常 : 威爾森氏症 心因性肝硬化 藥物引起之肝硬化 不明原因之肝硬化

肝硬化的臨床表現 初期大多沒有症狀 倦怠感、疲勞感、食慾不振、噁心或是 嘔吐等症狀 腹水、下肢浮腫 黃疸或茶色小便 肝性腦病變 解黑便或吐血等消化道出血現象

肝硬化的併發症

肝硬化的臨床表現

肝硬化的診斷 腹部超音波檢查 – 最簡單準確的方法, 但只有 80-90% 準確度 – 纖維化與早期的肝硬化 – 脂肪肝與酗酒引起的肝硬化 胃鏡檢查：食道或胃有靜脈曲張 腹腔鏡檢查 (laparoscopic exam) ：直接觀察 肝臟表面有無凹凸不平 肝穿刺 (liver biopsy) ：取肝組織做病理切片 檢查, 是最直接而正確的診斷方法 ; 缺點是 屬侵襲性檢查。

食道及胃靜脈曲張 / 瘤

肝硬化的保養與治療 肝硬化形成屬不可逆反應 早期肝硬化可正常作息，並定期追蹤 藥物可以減緩肝硬化的惡化，無法恢復正 常 藥物主要在於治療及預防併發症 保養之道 – 正常作息，避免熬夜 – 禁酒戒煙，天天便便 – 營養均衡，不亂吃藥 – 定期檢查，正規治療

肝癌 高危險群 : – 慢性肝炎 – 酒精性肝病 – 肝硬化 – 肝癌家族史 鑑別診斷 – 血管瘤 – 肝臟水泡 – 肝臟腺瘤

肝癌

脂肪肝 過多的脂肪積在肝臟細胞 常見於喝酒、肥胖、糖尿病、高血 脂、藥物、缺乏運動等 有時會造成肝功能異常 少數會演變為肝臟纖維化、甚至肝 硬化 治療 : 少喝酒、多運動、限制熱量、 控制糖尿病及高血脂肪

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