化脓性脑膜炎 浙江大学医学院附属儿童医院 张园园

化脓性脑膜炎（ Purulent meningitis ，简称化脑）是小 儿，尤其是婴幼儿期常见的中枢神经系统感染性疾病，系 由各种化脓菌感染所引起的脑膜炎症，部分患者病变累及 脑实质。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增 高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。 2 岁以内发病占 75 ％，高发年龄为 6~12 个月。 概述

0 － 2 个月：肠道革兰阴性杆菌（大肠杆菌、变形杆菌）、 金黄色葡萄球菌 3 月－ 5 岁：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 >5 岁：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 致病菌

脑膜炎双球菌占 14%>5 岁多见 晚冬、早春较多 肺炎双球菌占 18% 婴幼儿多见晚冬、早春较多 流感杆菌占 45% 婴儿多见 秋季、早春较多

肺炎链球菌与流感嗜血杆菌

脑膜炎双球菌

血行感染：最常见。菌血症抵达脑膜微血管。 邻近组织器官感染：婴幼儿中耳炎常诱发化脑，其次 是乳突炎。 与颅腔存在直接通道：严重头部外伤或伴有复合性颅 骨骨折所致的脑脊液鼻漏，脑脊膜膨出破损，椎管畸 形等。 入侵途径

化脑是由体内感染灶（如上呼吸道、皮肤等感染）经菌 血症或败血症侵犯至脑膜。上呼吸道感染是小儿发生化 脑时最常见的前驱感染灶，有些病例局灶感染的症状轻 微甚至缺如。 发病机制

前驱症状：多数起病急，发病前常有上呼吸道感染或 胃肠道感染。 全身感染中毒症状：全身感染或菌血症，可出现发热、 头痛、精神萎靡、皮疹等；小婴儿表现为拒食、嗜睡、 易激惹等。 临床表现

神经系统表现 :  脑膜刺激症：颈项强直、克氏征和布氏征阳性  颅内压增高：头痛、喷射性呕吐、血压增高、心动过缓； 婴儿可出现前囟隆起、头围增大；严重可出现呼吸不规 则、瞳孔不等大等脑疝体征。颅高压久时可有视乳头水 肿。  惊厥：发生率 20-30%  意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷  局灶体征

<3 月婴儿及新生儿化脑的表现： 体温可高可低或不发热，甚至体温不升 颅高压增高可不明显：可能仅有吐奶，尖叫或颅缝开裂 惊厥可不典型：如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局 部或全身性肌阵挛、或各种不显性发作 可出现呼吸暂停、紫绀 脑膜刺激征不明显 临床表现

脑膜炎双球菌性脑膜炎 : 具有流行性，属传染病，多在冬、春季发生，呼吸道飞沫 传播，皮肤多有出血点或淤斑，起病急骤，感染中毒症状 重，常有休克和 DIC 。

临床表现

并发症 硬脑膜下积液（最常见）： 30%~60% ，多发生于 起病 7-10 天后  治疗中体温不退，或退后复升  治疗中症状、体征进行性加重  怀疑：头颅透光检查；必要时 B 超或 CT （硬膜下积液）  确诊标准：前囟穿刺，液体 > 2ml ，蛋白 >0.4g/L

并发症 硬膜下积液发生机制： 化脑时脑血管通透性增加，血浆易于进入硬膜下腔； 硬脑膜及脑组织表层静脉发生炎性血栓，其中穿过硬 膜下腔的桥静脉炎性血栓的影响更大，可引起渗出或 出血，局部渗透性增高，因此水分进入硬膜下腔, 形 成硬膜下积液。

并发症 脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的 G - 杆菌 感染  发热持续不退，频繁惊厥，甚至呼吸衰竭  CT 示脑室扩大  确诊标准：侧脑室穿刺；脑室液培养有细菌生长； 脑室液的白细胞 ≥ 50×10 6 /L ，糖 0.4 g/L 。

脑积水： 概念：循环发生障碍（通路受阻、吸收障碍或分 泌过多）产生颅腔内脑脊液容量的增加，积于脑 室系统或蛛网膜下腔。  头围进行性增大、骨缝分离、前囟扩大而饱满  叩颅呈破壶音  晚期出现落日眼、神经精神症状加重 并发症

抗利尿激素异常分泌综合征 低钠血症和血浆渗透压下降，加重脑水肿和颅内压力， 临床出现低钠惊厥和意识障碍甚至昏迷。 各种神经功能障碍：神经性耳聋， EP ，智力低下、视力 障碍、行为异常

实验室检查 血常规： WBC  ，中性核比例增多；但感染严重或不 规则治疗时 WBC 可 ↓ 。 血培养：要早期，应用抗生素之前采血，常阳性。 CRP:  瘀点瘀斑涂片：阳性率 50% （发现脑膜炎双球菌重要 而简单的方法）。

实验室检查 CSF ：常规及生化：二高（细胞，蛋白），二低（糖，氯 化物），外观混浊，压力增高；培养：细菌阳性； （脑脊液细菌学检查阳性为确诊依据） CT 或 RMI ：疑有并发症；与脑脓肿鉴别诊断

诊 断 病儿有呼吸道感染或其它感染，同时有神经系统的症状 有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头部外伤，同时有神经 系统的症状 警 惕

诊 断 诊断依据：临床症状 + 体征 + 脑脊液检查 注：明显颅高压者，应适当降低颅压后再行腰穿，以防脑疝。

鉴别诊断 病毒性脑膜炎和脑炎：分别累及脑膜和脑实质；大多自限性； 血常规， CRP ， CSF 改变；分离到病毒或特异性抗体。 结核性脑膜炎：亚急性；病史， PPD ，胸片； CSF 改变。 中毒性脑病：原发病史，体征阴性， CSF 基本正常。 隐球菌脑膜炎：进展较慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重， 确诊靠 CSF 墨汁染色找隐球菌。 脑肿瘤：缺乏感染依据，病程长，进行性颅内压增高， CT 或 MRI 诊断。

鉴别诊断 脑膜炎压力外观 潘氏试 验 白细胞数 （ 10 6 /L ） 蛋白 (g/L) 糖 (mmol/L) 氯化物 (mmol/L) 其它 化脓性增高 米汤样 混浊 + ～ +++ 数百～数千， 多核为主 增高或明 显增高 明显降低 多数降 低 涂片、 培养 + 病毒性增高 大多清 亮 - ～ + 正常～数百， 淋巴为主 正常或轻 度增高 正常 病毒分 离或特 异性抗 体 + 结核性增高 微浑， 毛玻璃 样 + ～ +++ 数十～数百， 淋巴为主 增高或明 显增高 明显降低 多数降 低 薄膜涂 片抗酸 染色及 培养 + 隐球菌 性 高或很 高 微浑， 毛玻璃 样 + ～ +++ 数十～数百， 淋巴为主 增高或明 显增高 明显降低 多数降 低 墨汁涂 片 + 中毒性 脑病 增高清 - ～ + 正常 正常或轻 度增高 正常

治疗 抗生素治疗 抗生素使用原则： 对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、足量、足疗程、 联合、静脉途径给药。

治疗 抗生素治疗 病原菌未明时： 可选用对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 脑膜炎双球菌均敏 感的抗生素，目前主张选用渗透血脑屏障好的第三代头孢菌 素。

治疗 抗生素治疗 病原菌明确后：应根据药敏结果选择抗生素 肺炎链球菌：三代头孢，对青霉素敏感者可用青霉素 流感嗜血杆菌：敏感菌株可用氨苄青霉素，耐药者可用三代 头孢 脑膜炎双球菌：青霉素 金黄色葡菌球菌：万古霉素

治疗 抗生素治疗： 青霉素： 20 万 U/kg/ 次 Q8H 氨苄青霉素： mg/kg/d Q8H 头孢曲松： 100mg/kg/d QD 头孢噻肟； 200mg/kg/d Q12H 万古霉素： 40mg/kg/d Q8H

治疗 抗生素疗程： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌用药 天 脑膜炎双球菌：用药 7 天，若有并发症，要适当延长疗程。 金葡菌和 G - 菌用药 21 天以上。 停药原则：体温退后 3--5 天，脑脊液常规恢复正常，培 养阴性，至少 2--3 周， G － 阴性杆菌用药 3 － 4 周。

治疗 糖皮质激素： DXM:0.6mg/kg·d ， 2-3 天 机制：抑制炎症因子产生，降低血管通透性，减轻脑水肿 和颅内压。

治疗 并发症治疗 硬膜下积液 1 ）少量液体无症状－－－不需治疗 2 ）积液有症状－－－－硬脑膜下穿刺 3 ）反复穿刺无效－－－外科引流 硬脑膜下穿刺每侧放液量 <30ml ，每日或隔日一次

并发症治疗 脑室管膜炎 : 侧脑室穿刺；注入抗生素。 脑性低钠血症：限制液体量，适当补盐。 脑积水：正中孔粘连分解，导水管扩张、 CSF 分流术。 治疗

对症治疗： 监测生命体征 降温 控制惊厥发作 降颅高压： 维持水、电解质和酸碱平衡

病例讨论

病史介绍 患者姓名：王 XX 性别：男 年龄： 5 月 体重： 8Kg 主诉：反复发热、呕吐 10 天，抽搐半天

病史介绍 现病史： 10 天前患儿无明显诱因下在家中出现发热，体温最 高 39.5 ℃，热型不规则，伴喷射性呕吐，烦燥，意识模糊， 在当地医院住院治疗，查 “ 血 WBC22×10 9 /L ， N85% ， L12% ； CSF 外观微混，蛋白（ ++ ）， WBC1500×10 6 /L ， N62% ， L38% ，糖 0.9mmol/L” ，予 “ 罗氏芬 ” 抗感染治疗， 7 天前体温恢复正常、呕吐缓解。

病史介绍 续现病史： 但今起（半天前）又出现发热，伴抽搐，表现为四肢 强直性抽动，口吐泡沫，呼之不应，当地止痉处理后即转 来本院。门诊拟 “ 抽搐待查 ” 收治疗入院。

病史介绍 既往史：无殊；否认食物药物过敏史。 个人史： G1P1 足月顺产儿，否认出生窒息史。 预防接种史：卡介苗已接种；其它按卡接种。 家族史：否认家族结核等病史。

体格检查 T39 ℃， P140 次 / 分， R34 次 / 分，神志不清，颈有抵抗， 前囟 2.5X2.5cm ，隆起，气平，双肺呼吸音清，未及明显 干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，肝肋下 2cm ， 克氏征（ + ），布氏征（ + ），巴氏征（ + ）。

辅助检查 血常规： WBC12×10 9 /L ， N80% ， L20% ， Hb112g/L ， Plt120×10 9 /L 。 CSF 复查：外观微混，蛋白（ ++ ）， WBC 152×10 6 /L ， N65% ， L36% ，糖 2.2mmol/L 。

问题 1 ）全面诊断及各自诊断依据 ? 2 ）进一步需完善的检查 ? 3 ）该病例治疗方案？

问题 1 ）全面诊断及各自诊断依据 ?

答案 化脓性脑膜炎合并硬脑膜下积液

问题 2 ）进一步需完善的检查 ?

答案 头颅透光试验 头颅 B 超或 CT 血培养 局部病灶分泌物培养

问题 3 ）该病例治疗方案？

答案 抗生素治疗（ 对病原菌敏感、能通过血脑屏障、早期、 足量、足疗程、联合、静脉途径给药 ）。 罗氏芬（头孢曲松） 100mg/kg/d QD+ 青霉素 20 万 U/kg/ 次 Q8H 肾上腺皮质激素 对症支持治疗（降颅高压、降温、止惊、补液） 硬膜下穿刺放液

思考题 新生儿化脓性脑膜炎的临床表现？ 化脓性脑膜炎常见的并发症？ 化脓性脑膜炎的治疗方案？抗生素使用原 则？