1 肾综合征出血热 肾综合征出血热 Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome 北京地坛医院 马秀云

2 概述 肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自 然疫源性疾病 鼠为主要传染源 主要临床特征为发热、出血、肾脏损害 典型病例呈发热期、低血压休克期、少 尿期、多尿期和恢复期五期经过

3 肾综合征出血热概况  HFRS 的流行地区分布于亚洲、欧洲、非洲、  美洲的 32 个国家  我国为重疫区，占全球累积报告病例数的  90% 。除青海、西藏外，其它省市均有病例  报告  北京地区：近年快速增长

4 病原学 属布尼亚病毒科，汉坦病毒属 呈圆形或卵圆形，直径约 120nm ，外有双层膜，基 因为单股负性 RNA ，由大（ L ）、中 (M) 、小 (S) 三 个片段组成 – S 基因编码核蛋白，是主要结构蛋白，感染后抗体出现早， 可用于早期诊断 – M 基因编码膜蛋白，其中含中和抗原和血凝抗原，诱生 保护作用的中和抗体 – L 基因编码 RNA 多聚酶

5 病原学 依据血清学检查，汉坦病毒（ Hantaan virus ） 至少可分为 13 型，公认的有以下 5 型 Ⅰ型汉滩病毒（ Hantaan virus ，野鼠型） Ⅱ型汉城病毒（ Seoul virus ，家鼠型） Ⅲ型普马拿病毒（ Puumala virus ，棕背平型） Ⅳ型希望山病毒（ Prospect hill virus ，田鼠型） Ⅴ型辛诺柏病毒（ sin nombre virus, 鹿鼠型 )

6 病原学 我国流行的主要是 : Ⅰ型汉滩病毒 Ⅱ型汉城病毒 Ⅰ型病毒感染者的病情重于Ⅱ型病毒感染者 HFRSV 对外环境抵抗力不强， 4~20 ℃相对稳定， 不耐热、不耐酸， 56 ℃ 30 分钟和 PH 5·0 以下可灭活， 对紫外线、乙醚、 75% 酒精、 0·5% 碘酊均敏感

7 （一）宿主动物和传染源 世界上有 170 多种动物自然感染汉坦病毒， 我国有 67 种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、 大林鼠、褐家鼠等 其它动物猫、狗、家兔等，感染后可从尿 粪及唾液中排毒，但在流行中的意义，尚 需研究 人不是主要的传染原 流行病学

8 流行病学 （二）传播途径 公认为多途径感染 接触传播 呼吸道传播 垂直传播 其次有报告本病可经消化道传播，寄生 鼠类身上的革螨或恙螨也具有传播作用。

9 流行病学 （三）易感人群 不同性别、年龄、职业人群对本病普遍 易感 疫区人群隐性感染率低，野鼠型 1~4% ， 家鼠型 5~16% 主要为男性轻壮年，占总发病的 2/3 病后能获得持久性免疫

10 流行病学 （四）流行特征 主要分布于亚洲，每十年左右有一个高 峰期 四季均可发病。野鼠型以 11 月至次年 1 月 为高峰，家鼠型流行高峰为 3—~5 月 流行疫区的类型 姬鼠型疫区 家鼠型疫区 混合型疫区

11发病机制 HFRSV 发热 病毒血症 免疫应答 中毒症状 细胞因子释放 小血管损伤 渗出 DIC 多脏器损伤

12 临床表现 潜伏期 4~42 天，一般为 7~14 天，以两周多见 多数起病急骤，无前驱期症状，少数病 人起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道 感染症状

13 临床表现 发热期 发热 为稽留热或不规则热热程 3~7 天，有达 10 天以 上者 胃肠道中毒症状 食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少数有腹泻。 约 50% 有腹痛 全身中毒症状 全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。有头痛、腰 痛者占 80% 以上，眼眶痛者约为半数

14 临床表现 发热期 毛细血管损伤症状：充血、出血和渗出水 肿征 颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红（ 三红） 球结膜、眼睑水肿和面部浮肿 皮肤出血多见腋下和胸背部。眼结膜为片状出 血。 重者可有腔道出血 末梢血白细胞总数偏高，出现异淋 病后 2 ～ 3 天起出现尿蛋白，尿中有管型

15 临床表现 低血压休克期 发生于病程 4 ～ 6 天，持续 1 ～ 3 天 血压下降和脉搏增快 烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常 渗出及组织水肿加重 毒血症加重， “ 三痛 ” 、淤点、淤斑更明显 面色苍白、口唇发绀、皮肤发花 中心静脉压降低

16 临床表现 低血压休克期 少尿或无尿 电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高 血钾等。血二氧化碳结合力降低 少数病人可合并 DIC 、脑水肿、 ARDS 、 急性肾衰

17 临床表现 少尿期： 发生于病程 5~8 天。早在第三病日，迟至第十 病日，持续 2~5 天 少尿或无尿，尿蛋白、细胞及管型增多，尿中 可出现膜状物 氮质血症：头痛、烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。 恶心、呕吐加重，出血点增多，可合并腔道大 出血

18 临床表现 少尿期 出血现象加重 高血容量综合征：脉搏宏大，脉压差增大，心 音亢进，呼吸困难，易出现肺水肿、心力衰竭、 脑水肿等 电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙等 酸中毒：呼吸频率加快或深大呼吸

19 临床表现 多尿期 发生于病程 9~14 天，短者 1 天，长者数月 根据尿量及氮质血症分为三期 移行期：尿量增加到 2000ml ，但 BUN 、 Cr 上升， 症状加重 多尿早期：尿量超过 2000ml ，氮质血症未见改善， 症状仍重 多尿后期：尿量超过 3000ml ，氮质血症逐步改善， 症状好转

20 临床表现 多尿期 可发生脱水、低血钾、低血钠、低血钙等 疲乏无力，表情淡漠，嗜睡、肌张力低下 腹胀、尿潴留，腱反射减弱等 严重低钙时可有小抽搐 继发性休克

21 临床表现 恢复期： 病后 3~4 周开始恢复 尿量逐渐减少趋于正常 各种症状逐渐消失 尿比重及 BuN 等正常 少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损 等

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25 实验室检查 1 血常规 白细胞：总数升高， 15~30×10 9 /L 。可出现异淋， 第 4~6 天达高峰 血红蛋白和红细胞：发热后期和低血压期明显 升高 血小板：病后第 2 天开始减少，休克期与少尿期 达最低值，多尿早期回升

26 实验室检查 2 尿常规 尿蛋白：发热的第 2 ～ 3 天出现 尿沉渣镜检：红、白细胞、上皮细胞和管型， 重症病人尿中有膜状物 血液生化检查 血钠、氯和二氧化碳结合力降低 血钾于发热期及休克期降低，少尿期升高 尿素氮和血清肌酐升高

27 实验室检查 3 实验室检查 3 免疫学检查 抗原检查：早期血清、白细胞可检出病毒抗 原 特异性抗体检测 IgM ： 1 ︰ 20 为阳性，发病第二天即能检出 IgG1 ︰ 40 为阳性，一周后滴度上升 4 倍有诊断价值 免疫功能： CD8 细胞增加， CD4 ／ CD8 倒置； NK 细胞升高

28 实验室检查 4 其它检查 肝功能： ALT 约 50% 升高，个别病人有黄疸。 AST 、 LDH 、 CK 均可升高 心电图：可出现心动过缓、传导阻滞 眼压常增高，脑水肿者常见视神经乳头水肿 B 超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强

29 并发症 腔道大出血 胃肠道大出血多见 继发感染 可发生肺炎、尿路感染及全身感染 急性心力衰竭 多发生于少尿期和低血压休克期 ARDS 患者呼吸急促，紫绀。常见于休克期和少尿期

30 诊断 流行病学史 临床特点：有发热、 “ 三红 ” 、 “ 三痛 ” ，热退全身 症状反而加重和肾损伤严重 特有的五期经过 实验室检查：白细胞增高，异淋出现，血小板 减少，尿蛋白阳性，肾功能异常 特异性 IgM 阳性或 IgG 两次有 4 倍升高，可确诊

31 鉴别诊断 1 ．病毒性上呼吸道感染 2 ．败血症 3 ．急性肾小球肾炎 4 ．急腹症 5 ．病毒性肝炎

32 治疗 治疗以综合疗法为主，早期抗病毒治疗， 中晚期对症治疗 “ 三早一就 ” 仍为本病治疗原则 治疗中关键是防治休克、肾功能衰竭和 出血

33 发现病人后的处理 发现病人后的处理 发现肾综合征出血热病人后，城镇应于 6 小时， 农村应于 12 小时内进行报告，及时填写传染病 疫情报告卡片（网络直报） 尽快转运至传染病医院救治病人 病人的排泄物、分泌物、衣物、餐具、被褥等 可食用含氯、碘、醇类消毒剂消毒处理

34 预防 做好疫情监测（人间疫情、人群免疫状况、动物 疫情等） 防鼠灭鼠 ：应用药物、机械等方法灭鼠 作好食品卫生，防止鼠类排泄物污染食品 疫苗接种：沙鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉滩病毒）和 地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型病毒），有不同程度的交 叉保护 个人防护：在野外或疫区工作减少暴露，皮肤有 破损及时包扎

35 谢谢！