医院信息系统 陈康文 2012-06

参考资料 金新正、陈敏编著《医院信息系统》，科学出版社，2004年1月第一版 卫生部关于印发《医院信息系统基本功能规范》的通知（卫办发［2002］116号 ） 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号） 卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（二○○九年十二月）

本讲的内容 一般情况说明 医院信息系统简介 医院信息系统基本功能规范 电子病历基本规范

（一）一般情况说明 HIS系统选择的困惑 中国医院信息化市场 HIS的发展趋势 信息系统开发的构架 ERP两难 何为ERP?

——HIS系统选择的困惑 国外的软件不适合国情，国内尚没有出色的HIS系统还比较少 希望有一个完整的系统，把医院所有资源整合到一个平台上 目前国内还没有成熟的医院管理信息系统，各个厂家的软件各有所长，但都不能做到全面、完整

——HIS系统选择的困惑 国外的软件不适合国情，国内尚没有出色的HIS系统还比较少 希望有一个完整的系统，把医院所有资源整合到一个平台上 目前国内还没有成熟的医院管理信息系统，各个厂家的软件各有所长，但都不能做到全面、完整

——中国医院信息化市场 国内目前有近400多家公司从事医院信息管理系统业务, 技术相对比较薄弱，产品比较落后 多家的HIS系统虽然曾经卫生部有关部门认证，但这些系统还停留在局部的信息化管理上 还是主要面向财务的软件系统，偏重于局部，没有及时进行“以病人为中心，医护人员为主体”的改造 未来中国医院信息化市场中，90%的份额将由国内IT厂商分得(中国经营报：2003-12-10)

——HIS的发展趋势-ERP/CRM 国外医院迄今也没有统一的HIS，都是各种系统拼凑而成(集成) 在美国医疗信息和管理系统协会(HIMSS)的年度调研报告认为，电子病历（EPR）系统是今后需要重点建设的系统 在医院经营管理过程中，节约成本主要在于如何控制消耗和提高效率，这正是EPR系统的实现目标 在医院中如何改造传统流程，实现供应链管理，还是一个新课题 由ERP→CRM是医院信息系统发展的趋势

——信息系统开发的构架 系统开发 寿命周期 联合应用 软件开发/原型 快速应用 软件开发 目标导向 系统开发

——ERP两难 不上ERP? 等死! 上ERP? 找死!! 就别无选择吗？

——何为ERP? 企业资源规划：Enterprise Resource Planning 将公司的计划、生产、销售和营销整合如一个管理系统的实践 ERP系统是一个先进的信息系统，这个系统允许不同业务功能的无缝连接 它通过通用数据库和共享管理报告工具，帮助管理者管理企业范围内的业务流程

——ERP 组成部分 财务：支持簿记和及时付款的模块。如: 􀂄 总分类帐 􀂄 应收帐户 􀂄 应付帐户 人力资源： 为公司经理和员工处理人力资源相关工作的软件，如： 􀂄 人力资源管理 􀂄 薪资管理 􀂄 自服务管理 制造及物流： 一系列支持生产计划、接受订单、传递给顾客地应用软件。如： 􀂄 生产计划 􀂄 物料管理 􀂄 订单录入和处理 􀂄 仓储管理

（二）医院信息系统——简介 医院信息发展趋势 医院信息建设基本原则 医院信息建设主要任务 信息系统基本功能 信息技术（略） 医院信息系统内容 医院信息系统主要功能 信息分类与结构 信息系统——字典 信息系统——运行环境

——发展趋势 重点有HMIS向CIS HIS向包括医院管理信息系统（HMIS）、临床信息系统（CIS）局域医疗卫生服务（GMIS）方面发展 发展远程医疗 开发完善医疗保险信息系统 统一的接口标准：如HL7（美国卫生信息传输标准）

——主要任务 三级医院：临床信息系统的应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站→数字化示范医院 二级医院：HIS向CIS过度 完善医学科学信息系统：网络化医学文献情报数据库系统，医学数字化图书馆等 区域医药卫生信息化系统：电子政务、医疗保险互通、社区服务、网络转诊、居民健康档案、远程医疗、网络健康教育与咨询，实现预防保健、医疗服务和卫生管理一体化的信息化应用系统

——基本功能 输入功能 存储功能 处理功能 输出功能 控制功能

——基本原则 标准统一 保证安全 依法治业 经济实效 因地制宜

——信息技术（略） 计算机技术：软件、硬件 网络技术：体系结构、通信技术、互联协议、网络软件和硬件 数据库技术：数据仓库、数据挖掘 多媒体技术：影像压缩技术 结构化布线技术：智能布线、综合布线

——内容 门诊管理子系统 住院管理子系统 药品管理子系统 经济管理子系统 物资管理子系统 检验管理子系统 管理子系统病案 医疗卫生统计系统 电子病历 影像系统 远程医疗系统（监护、会诊） 视频电教示教系统 自动化办公系统 财务管理软件 人力资源系统 等等

——主要功能 信息服务功能：辅助决策、统计服务、医疗教学科研服务、医疗费用信息 事务管理功能：门诊管理、住院管理、药品管理、经济管理、其他综合信息管理 系统功能满足用户需要：为医院管理者提供服务；为直接使用者带来便利（医生、护士）；为维护人员提供所需工具

——信息分类与结构 基本信息流向： 病人信息结构： 基础层——病人索引 诊疗层——各种诊疗活动记录 高层：上述产生的医疗信息和管理信息组成 住院病人流动过程 医疗费用信息结构

——字典 项目字典 科室字典 药品字典 疾病字典 医嘱字典 等等…

——运行环境 服务器：硬件 软件：W2000操作系统；Oracle或SQL-Server数据库 客户机 应用软件:门诊系统；住院系统

（三）医院信息系统基本功能规范 概要 目录总则 技术文档 系统的划分 临床诊疗部分 药品管理部分 经济管理部分 综合管理与统计分析部分  目录总则 技术文档 系统的划分 临床诊疗部分 药品管理部分 经济管理部分 综合管理与统计分析部分 外部接口部分

基本功能规范——概要 卫生部关于印发《医院信息系统基本功能规范》的通知（卫办发［2002］116号 ）  医院信息系统已成为现代化医院必不可少的重要基础设施与支撑环境 是一项应用资金较大，开发周期较长的系统工程 建立医院信息系统的过程，应是医院自身规范管理模式和管理流程，提高工作效率，不断完善机制的过程。 建立医院信息系统根据具体情况，做好需求分析，制定出系统建设的总体技术方案，有计划、有步骤、分期分批实施《医院信息系统基本功能规范》 是各级医院进行信息化建设的指导性文件以及用于评估医院信息化建设程度的基本标准

基本功能规范——目录总则 总则和数据、数据库、数据字典标准化 医院信息系统是一个综合性的信息系统，功能涉及到国家有关部委制定的法律、法规。包括医疗、教育、科研、财务、会计、审计、统计、病案、人事、药品、保险、物资、设备…等等。 在系统建设中，必须有相应的组织落实与保证，其中院长重视并亲自领导是系统建设的关键，重视培养自己的技术骨干队伍，调动各级、各类医护人员使用信息的积极性是系统实施的先决条件

基本功能规范——目录总则 医院信息系统运行基本要求： 操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技术支持与技术服务 系统须设置初始化及各级权限管理 系统应根据需要可随时调整设置各种单据、报表等的打印输出格式。 系统须保证“7天24小时”安全运行，并有冗余备份。 系统具有友好的用户界面，必须设置为鼠标或键盘均可单独操作的方式，以便提高操作速度，减少两者互换带来的不便。 要求系统数据处理必须准确无误，否则为不合格产品。

系统开发应——技术文档 1.总体设计报告 2.需求分析说明书 3.概要设计说明书 4.详细设计说明书 5.数据字典 6.数据结构与流程 7.测试报告 8.操作使用说明书 9.系统维护手册

医院信息系统——划分 1.临床诊疗部分 2.药品管理部分 3.经济管理部分 4.综合管理与统计分析部分 5.外部接口部分

基本功能规范——临床诊疗部分 门诊医生工作站分系统功能规范 住院医生工作站分系统功能规范 护士工作站分系统功能规范 临床检验分系统功能规范 输血管理分系统功能规范 医学影像分系统功能规范 手术、麻醉管理系统功能规范

基本功能规范——药品管理部分 药品管理分系统功能规范 主要包括药品的管理与临床使用。在医院中药品从入库到出库直到病人的使用，是一个比较复杂的流程，它贯穿于病人的整个诊疗活动中。这部分主要处理的是与药品有关的所有数据与信息。共分为两部分，一部分是基本部分，包括：药库、药房及发药管理；另一部分是临床部分，包括：合理用药的各种审核及用药咨询与服务

基本功能规范——经济管理部分 门急诊挂号分系统功能规范 门急诊划价收费分系统功能规范 住院病人入、出、转管理分系统功能规范 住院收费分系统功能规范 物资管理分系统功能规范 设备管理分系统功能规范 财务管理分系统与经济核算管理分系统功能规范

基本功能规范—综合管理与统计分析部分 病案管理分系统功能规范 医疗统计分系统功能规范 院长综合查询与分析分系统功能规范 病人咨询服务分系统功能规范

基本功能规范——外部接口部分 医疗保险接口功能规范 社区卫生服务接口功能规范 远程医疗咨询系统接口功能规范

（四）电子病历基本规范 概要 基本要求 基本条件 电子病历的管理

电子病历基本规范 ——概要 二〇一〇年二月二十二日，卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号），共5章36条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式 （使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历 ） 电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全

电子病历——基本要求 录入应当使用中文和医学术语；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录；内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行；使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更 系统应当提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限 操作人员对本人身份标识的使用负责；医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名

电子病历——基本要求 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息 为患者建立个人信息数据库，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

电子病历——基本要求 应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持 包括：医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平

电子病历——基本条件 电子病历系统应当具备以下条件： （一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。 （二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。 （三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等

电子病历——基本条件 电子病历系统运行应当符合以下要求： （一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 （二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。 （三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 （四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求

电子病历的管理 成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。 保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料 诊疗活动的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

电子病历的管理 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

电子病历的管理 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。 建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限；建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。

电子病历的管理 受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构； （四）患者授权委托的保险机构。

电子病历的管理 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

电子病历的管理 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管 附则 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。 本规范自2010年4月1日起施行。