第八章 创伤急救 武汉大学人民医院急诊外科 李佳

第一节 概述

创伤是一个既古老又年轻的医学课题 公元前3500年，埃及外科医生可行截肢和伤口包扎术 公元前500年，Hippocrates的创伤处理原则 据《三国志》记载，名医华佗已开始使用全身麻醉剂"麻沸散"进行各种外科手术

现代文明的“孪生兄弟”,公认的“发达社会性疾病” 现代战争新式武器,战伤复合伤,火器伤,冲击伤,核武器复合伤 现代文明工业生产机器化,交通工具发展,和平时期创伤的主要原因

几个重要概念 创伤(Trauma) 是指各种物理、化学和生 物等致伤因素作用于机体,造 成组织结构完整性损害或功能 障碍

多发伤（Multiple injuries） 复合伤（Combined injuries） 在同一机械致伤因素作用下机体同时 或相继遭受两个以上解剖部位或器官的较 严重的损伤,至少一处危及生命或并发创伤 性休克 复合伤（Combined injuries） 两种或两种以上因素同时或相继作 用于人体所造成的损伤

多处伤 同一部位或同一脏器的多处损伤 联合伤 指同一致伤因素所引起的 两个相邻部位的连续性损伤

挤压综合症(Crash Syndrome) 挤压伤（Crash Injury） 广义是指机体任何一个部位受到挤压, 使组织结构的连续性受到破坏和功能障 碍.临床上多指机体遭重物挤压而造成 的一种以肌肉伤为主的软组织创伤 挤压综合症(Crash Syndrome) 严重或长期挤压造成的以肌红蛋白尿 和高血钾为特征的急性肾功能衰竭和 休克的病症

创伤急救 创伤急救(Trauma Emergency)是急诊医学的重要组成部分 反映了现代医学进步和经济发展的必然需求,受到社会广泛关注和高度重视 传统模式:伤情评估→初步处理→专科会诊→入院治疗 创伤急救医疗体系

创伤急救医疗体系 院前急救 医院急救 后续专科治疗

一、通讯指挥系统 二、急救网点 三、医院急救 实施统一指挥，互相协调的功能 初级创伤生命支持，转运伤员到相关医院 高级创伤生命支持，及确定性手术治疗

第二节 创伤的院前急救

创伤病人死亡的三个峰值 ◆第一峰值：伤后数秒至数分钟 ——即刻死亡 ● ● ● ● 特重度生命器官伤 占外伤死亡50%

● ● ● ● ◆第二峰值：伤后数分钟至数小时 ——早期死亡 较严重生命器官伤 占总外伤死亡30% 死亡多因抢救不及时所致 ● ● ● ● 较严重生命器官伤 占总外伤死亡30% 死亡多因抢救不及时所致 创伤抢救〝黄金一小时〞 ● ● ● ● ●

◆ 第三峰值：伤后数周内 ———后期死亡 ● ● ● ● 感染毒血症、多器官功能衰竭 占外伤死亡总数20%

创伤院前急救流程 立 即 终 止 损 伤 迅 速 评 估 病 情 判 断 伤 员 危 险 程 度 紧 急 复 苏 生 命 立 即 终 止 损 伤 迅 速 评 估 病 情 判 断 伤 员 危 险 程 度 紧 急 复 苏 生 命 控 制 致 命 并 发 症 处 理 重 要 部 伤 情 较 轻 伤 员 对 症 生 命 稳 定 监 护 送 院

院前评分 创伤指数(trauma index,TI) CRAMS评分 创伤评分(trauma score,TS) 院前分类指数(prehospital index, PHI) 病伤严重指数(illness- injury severity index,IISI)

创伤指数(Trauma Index,TI) 1971 年Krikpatrick应用,后经评定修正(Revised Trauma Index,RTI) 包括受伤部位,损伤类型,循环,呼吸和意识五个方面 每个方面的异常程度分别记1,3,5或6分,然后相加 ≤9为轻中度损伤;10~16为重度; ≥17为极重度(50%的死亡率)

CRAMS记分法(CRAMS score) 1982 年由Gormican 等提出, 包括循环、呼吸、胸腹压痛、运动、语言五个参数 区分轻重伤的准确度很高, 灵敏度为92%, 特异度为98% 1985 年 Clemmer 等对此进行修正准确度更高 总分9~10为轻伤,7~8为重伤,6分以下为极重度伤

创伤评分(Trauma Score,TS) 1981 年由Champion 等提出, 以CGS为基础, 结合心血管和呼吸进行评定的方法 五项积分相加,积分越低,伤情越重 Champion等曾用TS 评分对821 例钝性伤和888 例穿透伤进行了评定, 结果表明把总分≤12 的伤员送至创伤中心或大医院, 其对重伤员评估准确度可达98%

病例分析： 中年男性患者，右上腹部被刀刺伤30分钟入院。查体：P145次/分，BP70/50mmHg，呼吸浅快，R36次/分。嗜睡状态，呼唤能睁眼，能按吩咐动作，语言回答正确（GCS评分14）。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，右上腹部见一宽约3cm入口，深度不详，伤口活动出血。毛细血管充盈时间延长，>2秒。

批量伤员分拣方法 危重伤 重伤 伤员分拣 A B 濒死伤 D 轻伤 C 适用于有生命危险需立即救 治的伤员， 用红色标记 抢救费时而又困 伤情并不立即危及生命，但又必须进行手术的 伤员，可用黄 色标记 抢救费时而又困 难，救治效果 差，生存机会 不大的危重伤 员，用黑色标记 适用于有生命危险需立即救 治的伤员， 用红色标记 所有轻伤， 用绿色标记

分拣速查表( Triage Checklist) 1986 年由Cottington 等制定, 能快速把重伤员分拣出来 包括7 项内容: 收缩压SBP <90 mmHg, 脉搏>120 次/min, 呼吸频率>30 或<12 次/min 头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤 意识丧失或意识水平很低 腕或踝以上部位的创伤性断肢 连枷胸 有2 处或2 处以上的长骨骨折 从15 英尺以上高度坠落

创伤基本生命支持(BTLS) 五大技术 通气 止血 包扎 固定 搬运

现场心肺复苏 对有呼吸困难或呼吸停止的,应紧急开放气道,怀疑有颈椎损伤的采用托颌法 人工通气方法:口对口、球囊面罩、气管插管(以不延误转运为前提) 心脏骤停者行连续心脏按压

开放气道：舌和会厌抬举 压头抬颏、解除阻塞

不仰头托颌法

止 血 1．指压法 5．钳夹止血法 2．加压包扎止血法 4．止血带法 3．填塞止血法

止血带法

止血带法 适应证 部位 腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血 股动脉不能用加压包扎止血时 上臂大出血应扎在上臂上1/3 前臂或手外伤大出血应扎在上臂下1/3 下肢大出血应扎在股骨中下1/3交界处

止血带法 注意事项 扎止血带时间一般<1小时,必须延长时应在1小时左右放松 必须做出显著标志,注明和计算时间 应在肢体上放衬垫,避免勒伤皮肤 压力不可过大,以刚达到远端动脉搏动消失,阻断动脉出血为度

钳夹止血法

包扎 1.包扎的目的 保 护 伤 口 减 少 污 染 固 定 辅 料 协 助 止 血

包扎 2.包扎的材料 绷带 三角巾

包扎 3.包扎的种类 （1）绷带包扎法 （2）三角巾包扎法 （3）便捷材料包扎法

固定术 1 2 固定原则 注意伤员全身情况，对外露的骨折端暂不应送回伤口，对畸形的伤部也不必复位，固定要牢靠，松紧要适度 固定目的 限制受伤部位的活动度，避免再伤，便于转运，减轻在搬运与运送中增加伤者的痛苦

固定术 3.固定材料 夹板 敷料 颈托、颈围 就地取材

固定术 4．固定方法 夹板固定法 1 自体固定法 2 锁骨骨折固定 3 常见的四肢骨折固定 4

搬运 搬运目的 及时、迅速、安全地将伤员搬离事故现 场,避免伤情加重,并迅速送往医院进一步救治 急救人员应考虑的因素 伤者伤势,必须在原地验伤包扎止血及简单固定后再搬运 搬运方法 徒手搬运 器械搬运

搬运 凡怀疑有脊柱、脊髓 损伤,搬运前先固定,搬动时 将伤者身体以长轴方向拖动, 不可侧面横向拖动 注 意 事 项 严密观察伤者生命体征,维持 呼吸通畅,防止窒息,注意保暖

徒手搬运方法 扶行法 1 背负法 2 拖行法 3 轿杠式 4 双人拉车式 5

担架搬运 优点: 方便省力,适合重伤员及长途转运 要点: 平、稳、观察 各部位损伤搬运注意点 颈椎骨折:专人牵引头部,颈托固定 优点: 方便省力,适合重伤员及长途转运 要点: 平、稳、观察 各部位损伤搬运注意点 颈椎骨折:专人牵引头部,颈托固定 胸腰椎骨折:多人水平抬到或翻到担架,俯卧位,胸部抬高 开放性气胸:堵塞伤口,半卧位斜向伤侧 颅脑损伤:保持呼吸道通畅,头部固定 颌面伤:健侧卧或俯卧,保证口腔内分泌物外流

第三节 特殊创伤急救

一、多发伤急救 多发伤的定义 凡遭受两个以上解剖部位的损伤，并符合 下列伤情一条以上者可诊断为多发伤

多发伤 1 2 3 头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颌面部骨折 颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤 胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂

多发伤 4 5 6 腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿 泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂 复杂性骨盆骨折(或伴休克)

多发伤 7 8 9 10 脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折 上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断 下肢长管状骨骨折，下肢离断 四肢广泛皮肤撕脱伤

多发伤的特点 损伤机制复杂 伤情重、变化快 并发症 生理紊乱严重 多发伤 处理顺序与 原则的矛盾 诊断困难， 易漏诊、误诊

多发伤的诊断 诊断原则 抢救生命做为第一目标 以简便的诊断方法,在最短的时间内明确脑胸腹等部位是否存在致命性损伤 具备整体观念 诊断与治疗同时进行

多发伤的诊断 1 2 3 4 简要询问病史,了解伤情 监测生命体征,判断有无致命伤 按照”CRASH PLAN”顺序检查,以免漏诊 Cardiac 心脏 Respiration 呼吸 Abdomen 腹部 Spine 脊柱 Head 头部 Pelvic 骨盆 Limb 四肢 Arteries 动脉 Nerves 神经 4 必要的辅助检查

急救原则 首先进行生命支持 急救与诊断同时进行 以颅脑损伤为主的患者应首先输入甘露醇溶液降低颅压,然后再进行各项检查 以失血为主的患者,应立即快速补液 将各部位创伤视为一个整体,根据伤情需要从整体观点制定抢救措施, 手术顺序及器官功能的监测和支持

手术原则 在充分复苏的前提 下,用最简单的手术方式, 最快的速度修补损伤的 脏器,减轻伤员的负担,降 低手术危险性,挽救伤员 生命.

(Damage Control Operation, DCO) 损伤控制性手术 (Damage Control Operation, DCO) 采用简便可行,有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤,进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的一种外科理念

多发伤手术顺序 严重的颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行 胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术,多数情况下,可先行胸腔闭式引流,再行剖腹探查术 四肢开放性骨折需急诊手术处理,但必须在剖腹剖胸探查术后进行,闭合性骨折待病情稳定后早期进行 同时有开放伤和闭合伤,如未超过8小时,先行闭合伤,再行污染手术

谢谢!