发病机理不十分清楚 – 主要可能是糖尿病状态下神经滋养血管病变继发而来 糖尿病神经病变 发病机理不十分清楚 – 主要可能是糖尿病状态下神经滋养血管病变继发而来

糖尿病神经病变的分类 - 弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变) 治疗相关的神经病变 进行性不可逆性神经损伤 急性可逆性神经病变 - 选择性小神经纤维病变 - 自主神经病变 急性可逆性神经病变 - 股神经病变(糖尿病肌肉萎缩) - 颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经) - 躯体及胸部神经病变 压力性瘫痪 - 正中神经病变(碗管综合征) - 尺神经病变 - 背侧国神经病变(少见) 治疗相关的神经病变 - ‘胰岛素性神经病变’

弥漫性对称性感觉运动神经病变流行病学 糖尿病神经病变的患病率约为20-30%。许多研究还显示，随着糖尿病病程的延长以及血糖控制情况的不良进展，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势。 在糖尿病确诊时，10%的新诊断的2型糖尿病患者已经有糖尿病神经病变；而1-2%的新诊断1型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变。

糖尿病弥散性对称性感觉运动神经病变的病理改变 轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。 外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘。 神经再生，形成一连串小的轴突。

糖尿病神经病变所引起的结构、代谢及功能异常，以及神经血液供应的改变   结构改变 代谢及化学改变 功能异常 神经 末梢轴突消失 局灶性脱髓鞘 再生 轴突神经胶质染色体脱离  山梨醇增加 肌醇减少 Na+ - K+ - ATP酶活性降低 蛋白糖化产物增加 (AGE) -亚麻脂酸减少 蛋白质合成缺陷 传导速率下降 感觉阈值升高 轴突转运下降 自发疼痛、烦躁、 异常性疼痛 血液供应 神经内膜毛细血管阻塞 ·  基底膜增厚 ·  内皮细胞肿胀 ·  血小板及红细胞聚集，引起血管腔阻塞 降低血管扩张能力 ·    一氧化氮合成减少 ·   一氧化氮降解增加恍恍忽忽 ·  具有促进血管扩张作用的前列腺素合成减少 血管收缩能力升高 ·     内皮素合成增加 血流降低 在运动期间，不能使血流增加 神经内膜氧张力下降

糖尿病弥散性多神经病变的致病机理 糖尿病 结构损伤 – 不可逆性神经病变 神经传导速率 自由基 基底膜增厚 内皮细胞肿胀 神经缺氧 神经纤维中葡萄糖水平 糖化终产物 形成 多元醇途径活性 自由基 一氧化氮灭活 一氧化氮合成 血管收缩 -亚麻脂酸 内皮素 血液凝固性 血小板活性 红细胞变硬 神经内膜毛细血管阻塞 基底膜增厚 内皮细胞肿胀 神经缺氧 结构损伤 – 不可逆性神经病变 神经传导速率

糖尿病神经病变的病因(1) 生化异常对糖尿病病变的影响 高血糖：高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展，强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓 多元醇途径 非酶性糖化 自由基及氧化应激 其它生化异常：在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成下降。神经细胞中γ-亚麻脂酸(GLA) 水平同样也有所下降导致前列环素合成减少，使得神经血流降低。

糖尿病神经病变的病因(2) 神经滋养血管异常： 血管内皮细胞增生、肿胀 降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚 纤维蛋白或血小板聚集，引起毛细血管管腔阻塞 神经细胞中NADPH 水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少，并且一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力下降 在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低。

糖尿病神经病变的病因(3) 血液流变学异常： 循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降) 血小板活性升高、聚集性升高 红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化并且趋于易发生聚集

糖尿病神经病变的病因(4) 神经再生能力的下降：患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行

糖尿病神经病变的病因(5) 其它引起糖尿病神经病变的因素 某些遗传因素 吸烟 酗酒

多元醇途径与神经损伤 高血糖 肌醇 神经Na+ - 神经中葡萄糖 神经肌醇 蛋白激酶C 山梨醇 血管舒张 传导速率 神经血流 NADP L-精氨酸 一氧化氮合成酶 一氧化氮产生 终末糖化终产物 一氧化氮灭活 血管舒张 神经血流 醛糖还原酶 瓜胺酸 NADPH NADP 肌醇 神经肌醇 蛋白激酶C 传导速率 Na+ -K+ATP酶 神经Na+ -

糖尿病神经病变的分型 末梢对称性多神经病变 单神经病变 正中神经 进行性神经病变 可逆性神经病变 压力性瘫痪 感觉神经病变为主 自主神经受累(大多无症状) 在临床上，运动神经受累情况较少见   单神经病变 股神经受累(肌肉萎缩) 颅神经瘫痪(第III 及VI对颅神经) 躯体神经根病变 正中神经 ·   腕管综合症 尺神经 小神经纤维’神经病变 自主神经受累，较常见，并且通常伴随有症状 逐渐发病 不会恢复 随着糖尿病病程延长而出现此神经病变 伴随其它糖尿病慢性并发症 急性弥漫性痛性神经病变 袜套样分布 ·    急性发病 ·    可自愈 ·    与糖尿病病程无关 不伴随其它糖尿病慢性并发症的发生 川 背侧国神经(少见) 较非糖尿病人群更常见 与糖尿病病程无关

末梢对称性神经病变的临床特点(1) 症状 指征 并发症 麻木，疼痛缺失 感觉改变 · 感觉异常 · 异位疼痛(触觉过敏) 疼痛   无症状 麻木，疼痛缺失 感觉改变 · 感觉异常 · 异位疼痛(触觉过敏) 疼痛 有可能没有异常指征 感觉缺失 ·开始时疼痛感及冷热感缺失 ·  临床表现不显著 虚弱及肌肉萎缩 神经病变性溃疡 Charcot 关节病变 神经病变水肿 通常存在有自主神经病变，但是通常无症状

末梢对称性神经病变的临床特点(2) 0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检查(包括自主神经功能检查)中发现有两个以下异常 1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个或以上神经功能检查异常 2期：症状性神经病变。临床症状较轻， 两个或以上神经功能检查异常 3期：致伤残性神经病变，临床症状严重， 两个或以上神经功能检查异常

弥散性小神经纤维神经病变临床特点 选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失。大部分患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。此病可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot 关节病变、足部溃疡。

自主神经病变(1) 循环系统的改变 体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。 出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。

自主神经病变(2) 糖尿病神经性腹泻 糖尿病胃轻瘫 神经膀胱 勃起功能异常(阳痿) 呼吸暂停

末梢对称性神经病变的临床特点(3) 鉴别诊断 进行性末梢神经病变性肌萎缩(Charcot-Marie-Tooth) 麻风病 神经淀粉样变性病变 酗酒引起的神经病变 动脉炎及结缔组织病变，严重的周围血管病变 恶性疾病、肾功能衰竭、其它自身免疫性疾病、药物不良反应引起的神经病变 脊髓损伤

糖尿病单神经病变 单一的神经或者其神经根受累，病变起病较急,但是，大多数病例可自愈。此类神经病变有： 近侧运动神经元神经病变(股神经病变，肌肉萎缩)。老年发病，大腿持续疼痛。可持续3-12个月。 躯体神经根病变。受累躯体区域疼痛，与神经根分布区域一致 颅神经瘫痪。糖尿病患者第III及VI对颅神经较易受累，导致眼肌瘫痪。

糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高 压力性瘫痪 糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高

症状为神经性疼痛，表现为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。 痛性神经病变综合症 症状为神经性疼痛，表现为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。

引起患者感觉疼痛的因素 生理性疼痛感觉 对疼痛的心理反应 患者感觉疼痛 糖尿病病程 长短期血糖控制质量 糖尿病 遗传易感性 营养状态 酗酒、尿毒症 其它因素 神经损伤 易受损神经纤维活动增加 生理性疼痛感觉 对疼痛的心理反应 患者感觉疼痛 行为、恐惧、经验 焦虑 抑郁 内疚、气愤 睡眠障碍 社交问题 心理因素

神经功能的检查- 感觉功能检查 振动感阈值(VPT) 测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。 轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及Aβ神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。

神经功能的检查 – 心血管自主神经功能检查 正常 异常 深呼吸后心率变化 · 最大-最小(次/分钟) 站立后心率增加   正常 异常 深呼吸后心率变化 ·    最大-最小(次/分钟) 站立后心率增加 ·    站立后15秒(次/分钟) ·    站立后30秒与15秒的比值 在Valsalva 实验时心率改变 ·    最大与最小心率比值 收缩压的体位性下降 ·    站立后2分钟(mmHg) > 15 > 1.04 > 1.21 < 10 < 12 < 1.00 < 1.20 > 30

糖尿病神经病变的治疗 已确定的治疗 血糖控制 临床研究中发现有用的治疗 醛糖还原酶抑制剂 基础脂肪酸 血管扩张药物 研究开发中的药物 糖化抑制剂 促进神经修复药物，如胰岛素样 生长因子(IGF) ,神经生长因子(NGF)

神经病变疼痛的药物治疗 总的治疗方法 根据患者最明显的症状，选择治疗用药 三环类药物 丙咪嗪 阿米替林  氟奋乃静 辣椒素 烧灼样疼痛 改善血糖控制 除外或者治疗其它影响因素 饮酒过度 维生素B12 缺乏 尿毒症 给患者足够的解释、重视，使患者安心 总的治疗方法 根据患者最明显的症状，选择治疗用药 三环类药物 丙咪嗪 阿米替林  氟奋乃静 辣椒素 烧灼样疼痛 抗惊厥药物 卡马西平 苯妥英 或者 丙戊酸 刀割样疼痛 感觉过敏(异位疼痛) 腿上贴塑料薄片 下肢无力 氯硝安定 痛性痉挛 硫酸奎宁 其它症状

糖尿病自主神经病变的对症处理(1) 胃轻瘫 总的治疗方法：改善血糖控制 胃肠道动力药 静脉或胃肠外给药 通过消化道造瘘术，实施空肠喂饲

糖尿病自主神经病变的对症处理(2) 异常出汗：目前没有有效方法，(讨论) 糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，协助排空膀胱。也可使用胆碱酯酶抑制剂。 体位性低血压：睡眠时，抬高头部。药物可使用氟氢可的松及а肾上腺素受体阻滞剂。